滑膜炎病例模板

住院记录之勘阻及广创作姓名：李珊出生地：望都县南关村性别：女性职业：农民年纪：28岁住院日期：2015-06-189：00婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-1814:00民族：汉族病史陈说者：自述主诉：左膝关节痛苦,肿胀，下蹲不适两天。现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损害，左膝部软组织损害。开药后在家疗养，两天后自觉痛苦加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节显然肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并陪伴痛苦，关节四周压痛，浮髌实验阳性。既往史：既往患胃炎三年，否定食品过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。无结核及肝炎患者接触史。个人史家族史：生于户籍地，无长久外处居住史，无疫区居住史，无吸烟史、喝酒史。月经正常，育有一子，否定家族遗传性疾病。体格检查体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，浑身浅表淋凑趣未涉及肿大。头颅无畸形，毛发无零落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无异样分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔畅达，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无沙哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋空隙无增宽，两侧语颤一致，未涉及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平展，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未涉及，无挪动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及两侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾）。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，两侧肱二、三头肌腱反射正常存在，Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。专科检查：可见患者左膝关节肿胀，关节四周压痛显然，浮髌实验阳性初步诊疗：1.左膝关节外伤性滑膜炎2.左膝关节半月板损害3.慢性胃炎手工署名：初次病程记录2015-06-1810:30患者李珊，女，28岁，汉族，已婚，望都县南关村人。主因左膝关节痛苦，活动受限，于2015-06-189:00住院。病历特色：1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节，随即关节肿胀痛苦，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损害，左膝部软组织损害。开药后在家疗养，两天后自觉痛苦加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节显然肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并陪伴痛苦，关节四周压痛，浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自觉病以来，无头痛，无盗汗，无咯血，没心前区痛苦，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不佳

。2、女性

28岁，既往患慢性胃炎三年。否定食品

过敏史，药物过敏史。3、查体：体温：

36.3℃脉搏：

80次/分呼吸：

16次/分血压

122/84mmHg

发育正常，营养中等。口唇无紫绀，咽部充血，两侧扁桃体无肿大，无化脓点。颈软，无抵挡。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律整有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣音正常存在。双巴氏征、克氏征阴性。初步诊疗：1.左膝关节外伤性滑膜炎2.左膝关节半月板损害3.慢性胃炎治疗：1、赐予外科三级护理。卧床歇息，抬高患肢，严禁负重。2、赐予普食。3、赐予抗炎等对症治疗。4、向患者家眷交待病情更改及转归。5、进一步完美住院各项检查。手工署名：2015-06-199:00患者自述左膝关节痛苦，饮食、睡眠欠佳。自觉咳嗽，咳痰等感冒症状。查体：左膝关节轻度肿胀，压痛。嘱患者抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎左膝，并严禁活动。赐予激素、抗生素等对症治疗。赐予胃炎药物对症治疗。留院持续治疗。2015-06-209:30患者自述左膝关节痛苦减少，饮食、睡眠可。持续同前治疗。2015-06-2210:00患者自述左膝关节痛苦显然减少。查体：左膝关节肿胀不显