口腔颌面部感染 颌骨骨髓炎诊疗

放射性颌骨坏死（骨髓炎）

感染手术物理损伤：放射线放射性骨髓炎放射性骨坏死放射线血管内皮细胞坏死，内膜肿胀，血管栓塞骨细胞损伤再生能力↓血供减少营养障碍无菌性坏死放射性颌骨骨髓炎颌骨平均耐受剂量：6500cGy放射性颌骨坏死（骨髓炎）放射性颌骨坏死（骨髓炎）

在头颈部恶性肿瘤给予50GY以上根治性照射时，可发生无菌性坏死。牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导致继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。放疗史：大剂量根治性照射后数月～10余年慢性消耗病容，有消瘦和贫血局部针刺样剧痛粘膜皮肤色素沉着、变薄，破溃骨面暴露，黑褐色；瘘道有脓液分泌；口腔卫生状况差肌肉萎缩、纤维化，牙关紧闭死骨分离缓慢，与正常骨界限不清可见病理性骨折。，典型病例下颌骨放射性骨坏死张口受限及颊部皮肤瘘管形成典型病例上颌骨放射性骨坏死上颌骨洞穿性缺损皮肤瘘管形成典型病例双侧下颌骨放射性骨坏死下颌骨曲面断层扫描片典型病例左侧上下颌骨放射性骨坏死咬合关系紊乱、病理性骨折及颊部瘘管形成典型病例左侧上下颌骨放射性骨坏死下颌骨病理性骨折（下颌骨曲面断层扫描片）典型病例左侧上下颌骨放射性骨坏死典型病例右侧上颌骨放射性骨坏死典型病例右侧上颌骨放射性骨坏死不应贸然过早手术全身治疗：抗感染、支持、对症，保持瘘道引流通畅。

局部治疗：死骨切除术（死骨块形成，行正常范围的死骨切除术，而死骨刮除术，不但不能清除死骨，反而有扩大骨坏死的可能，故不宜采用）。死骨完全分离前——冲洗、摘除暴露死骨死骨完全分离后——彻底清除病灶，不宜保守治疗预防为主：放疗前充分准备：洁牙、处理患牙、去除义齿合理计划放疗，根据个体情况制定放疗剂量是主要因素（60~80Gy/6~8W）。放疗中加强保护，减少手术损伤。术前术后应用抗菌素放疗后谨慎手术：放疗后3~5年不拔牙预防例题放射性颌骨骨髓炎临床特征性表现是A．病程进展缓慢，有时数月到十余年才出现症状B．发病初期呈持续性针刺样剧痛C．继发感染后骨面暴露并长期溢脓，经久不愈D．死骨与正常骨分界不清，口腔颌面部软组织可形成洞穿性缺损畸形E．以上描述均正确下列哪项不是放射性颌骨骨髓炎的临床特点A．病程发展缓慢，可在放疗后十余年才出现症状B．发病初期剧痛C．死骨分离速度缓慢，但死骨与正常骨界线清楚D．骨面暴露部位长期溢脓，久治难愈E．可形成口腔和面颊部洞穿缺损化学性骨坏死：砷化物、磷酸盐等牙髓失活剂：三氧化二砷以碘置换，切除死骨无菌坏死性颌骨骨髓炎无菌坏死性颌骨骨髓炎化学性骨坏死：黄磷、膦酸盐等双膦酸盐类药物（抗骨质吸收）：肿瘤骨转移、骨髓瘤、（尤其是含氮类药物）Paget病、骨质疏松等疾病的治疗黄磷（P4）：职业暴露口腔颌面部感染

颌骨骨髓炎张艳丽学习目标概念、病因和分类临床表现诊断治疗原则及预防颌骨骨髓炎概念：由细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变并不单纯限于骨髓腔内的炎症，而系指包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程。颌骨骨髓炎各种致病因子（细菌、物理、化学）侵入颌骨炎性病变颌骨骨髓炎。化脓性颌骨骨髓炎最多见，90%以上。特异性颌骨骨髓炎--梅毒结核.放射性骨坏死

化脓性颌骨骨髓炎

年龄16~30性别男：女=2：1位置90%下颌骨特点：感染来源牙源性：最为多见，根尖炎、下颌智齿冠周炎。损伤性血行性：多见于儿童,多发生在上颌骨。临床特点急性期与慢性期中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎感染来源化脓性根尖周炎及根尖脓肿口腔软硬组织损伤血源性感染从骨髓腔内向外扩散，可累及骨密质及骨膜；成人多发生在下颌骨按临床发展过程分为：急性期和慢性期中央性颌骨骨髓炎急性期牙疼痛剧烈，受累区牙松动、有伸长感、叩痛。牙龈充血，有脓液从龈袋流出；可有下唇麻木；病变可激惹升颌肌群出现张口受限；全身中毒症状；病程2周后，X线片可见病变区骨质疏松或不规则的虫蚀样破坏。故x线检查多在2周以后进行。慢性期急性期治疗不佳，2周后转为慢性。口腔内及皮肤形成瘘管，排脓，有时排出死骨片。可发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形。X线片显示骨质破坏，可见死骨形成。全身情况较差，有贫血和消瘦胃肠道症状表现。典型病例左侧下颌骨中央性骨髓炎典型病例左侧下颌骨中央性骨髓炎边缘性骨髓炎多继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变牙源性，下颌智齿冠周炎最多下颌骨多发，下颌支或下颌角咬肌或翼颌间隙急性期临床表现与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿胀、充血、压痛，侵犯咀嚼肌群可发生张口受限冠周盲袋可有溢脓，但深部脓肿形成后不易触及波动感，须靠穿刺确诊，骨面有粗糙感全身症状较重，如寒战、高热等慢性期临床表现腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感病程延续较长，或缓解后反复发作，多有不同程度的张口受限，进食困难，全身症状一般不严重根据骨质损害的病理特点，可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型分型骨质增生型溶解破坏型骨质增生型年青人多见。全身症状不明显。局部腮腺咬肌区肿胀、变硬。张口轻度受限。X线可见下颌骨外侧骨皮质有明显的骨密质增生，呈致密影像。溶解破坏型病程长，皮肤遗留瘘孔，反复溢脓。咬肌区变硬，伴轻度张口受限。X线可见病变区骨密质破坏，形成骨粗糙面，骨质软化，小块薄片死骨，很少破坏松质骨。(1)感染来源以龋病、牙周膜炎、根尖感染为主(1)感染来源以下颌智齿冠周炎为主(2)感染途径是先破坏骨髓，后骨皮质；形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。骨髓质与骨皮质多同时受累(2)感染途径是先形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。主要破坏骨皮质，很少破坏骨髓质(3)临床表现弥散型较多，可以是局限型(3)临床表现多系局限型，弥散型较少(4)病灶区周围牙松动，牙周有明显的炎症(4)病灶区周围牙及牙周组织无明显的炎症(5)病变多在颌骨体，也可下颌升支(5)病变在下颌角及下颌升支(6)慢性期X线所见病变明显。可以有大块死骨块，与周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折(6)慢性期X线所见病变多系骨质疏松、脱钙或骨质增生，或有小块死骨，与周围骨质无明显分界中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎治疗急性期大剂量有效抗生素及支持疗法尽早拔除病灶牙，必要时凿开骨皮质—引流。慢性期病灶清除术－－死骨分离后，施行死骨摘除术（3~4周）。死骨摘除指征药物或拔牙切开引流治疗后，瘘管不愈。活动死骨长期流脓或炎症反复发作者。X-线示有颌骨骨质破坏者。能耐受手术。手术方式中央型颌骨骨髓炎：摘除死骨边缘性颌骨骨髓炎：刮除死骨手术时间一般在死骨分离后（3~4W）。病变广泛者则在5~6W或更长。术前准备配合抗感染治疗；骨缺损的修复；预防窒息；备血注意事项就近、美观；充分暴露；彻底清理；切除瘘管；保护重要结构；安置引流。死骨摘除及病灶切除术新生儿颌骨骨髓炎

颌骨骨髓炎张艳丽新生儿颌骨骨髓炎

出生后3个