2022人工气道吸痰指南(第一部分)

2022人工气道吸痰指南(第一部分)引言气道分泌物管理是生命攸关的急救技术，特别是在人工气道患者。重症治疗团队有责任确保人工气道患者安全有效地清除分泌物。人工气道吸痰是一种常用技术，全世界护理人员每天都在连续进行着。吸痰过程包括患者准备、通过插入吸痰管进行吸痰以及吸痰后护理［1］。虽然通常被认为是安全的，旦通过气管内插管(ETT)或气管造口插管应用人工气道吸痰并非没有潜在的并发症。短暂的不良事件，如血氧饱和度下降、出血、血流动力学改变和心率改变已有报道［2-4］。不良的气道吸痰可能导致长期的伤害后果，如损害气道黏膜［5］和医院获得性感染［3］。美国呼吸护理协会(AARC)在2010年发布的临床实践指南(CPG)就重点关注了这一过程［1］。2010年AARC临床实践指南为机械通气和人工气道患者的安全气管内吸痰提出了10项建议，并进行了详细的文献综述。人工气道的吸痰方法随着时间的推移而变化，驱动当前临床实践的科学证据已经发展。因此，我们对这些文献进行了系统的回顾，以在适当的时候更新有效清除人工气道分泌物的建议。本综述提出的CPG关注以下与新生儿、儿童和成人患者人工气道吸痰相关的问题：1、在新生儿、儿童和成人人群中，人工气道吸痰的适应症和并发症是什么？2、人工气道吸痰是按计划进行，还是只根据需要进行？3、人工气道吸痰是采用开放式吸痰还是封闭式吸痰？4、患者是否应该在吸痰前进行预给氧和/或高给氧治疗？5、人工气道吸痰时是否应使用生理盐水灌洗？6、人工气道切开吸痰时采用清洁操作还是无菌操作？7、临床医生应该使用什么大小型号的吸痰管和什么压力来进行人工气道吸痰？8、对吸痰持续时间有什么限制？9、浅吸痰技术比深吸痰技术更可取吗？10、什么时候应该使用支气管镜检查来代替开放或封闭的吸痰技术？11、除使用吸痰管外，何时还应使用气管导管刮管装置？委员会组成AARC根据专家与该主题相关的已知经验、专家对参与该项目的兴趣以及专家对过程细节的承诺组成委员会。委员会第一次面对面地会面，专家们听取CPG汇报。委员会推出一名主席，并撰写了PICO（患者、干预、比较、结果）问题的初稿。后续的会议将根据需要召开电话会议。委员会成员和AARC工作人员之间经常进行电子邮件通信。委员会成员参与这一过程并没有获得任何报酬，尽管他们参加面对面会议的费用由AARC支付。索策略利用PubMed、CINAHL、EBSCOhost和S数据库对新生儿、儿童和成人患者人工气道吸痰的研究进行了文献检索。搜索策略结合使用了受控词汇表（即医学主题标题和CINAHL标题）和与人工气道吸痰适应症、并发症、技术和结果相关的关键字变化。这些搜索仅限于对人类人口的英语语言研究。这些搜索还被设计用来过滤掉作为评论、社论、采访、新闻或评论的索引的引用内容。对搜索没有应用任何日期限制。在每个数据库中执行的完整的搜索策略可以在在线补充中获得，通过使用EndNoteX7引文管理软件（克拉维特分析公司，费城，宾夕法尼亚州）来识别和删除重复的引文。研究选择至少有两名审稿人（TCB、JBS、SLS）在Covvindens系统评审软件（墨尔本，澳大利亚）中独立评估了研究资格。用于评估合格性的纳入标准如下：（1）人工气道（包括喉切除术和气管T管）；（2）管刮除装置；（3）新生儿、儿童和成人人群；以及（4）英语语言。采用的排除标准如下：（1）自然气道吸痰；（2）案例研究；（3）非实证研究（如理论或观点文章）；（4）非英语研究和（5）动物研究。人们认识到，有必要将现有的证据与委员会成员的集体经验结合起来。为了实现这一点，我们使用了对RAND/UCLA适宜性方法的修改［6］。根据PICO问题，将文献分解为证据表，个别小组成员的任务是对该主题进行系统的审查，起草一项或多项建议，并提出支持该建议的证据水平如下：基于足够严格的随机对照试验的令人信服的科学证据。基于较低证据水平的较弱的科学证据，如队列硏究、回顾性硏究、病例对照研究和横断面研究。根据委员会的集体经验。委员会成员审查了证据表的初稿、系统的审查、建议和证据水平。每个委员会成员通过使用Likert量表1到9对每个建议进行评分，1表示预期危害大，大于预期收益，9表示预期收益大，大于预期危害。这些评级又交还给了委员会主席。第一次评分是在委员会成员之间没有互动的。召开了一次电话会议，期间讨论了个别委员会的评级。特别注意任何异常值分数和理由。根据委员会成员的意见，修订了建议和证据水平。在讨论了每个PICO问题后，委员会成员再次对每个建议进行了评级。报告了委员会成员分数的最终中值和范围。强烈建议要求所有委员会成员对建议排名为A7,弱建议意味着一个或多个委员会成员对建议排名为＜7，但投票中位数至少为7。对于一致性较弱的建议，在每个弱建议后，计算并报告评分为A7的委员会成员的百分比。面板用来评价通过搜索过程选择的文献的适当性和质量的工艺流程见图1，该报告的草稿已多次在委员会成员中分发。当所有委员会成员都满意后，该文件就被提交发表。该报告在最终发表前已经经过了同行的审查。该搜索策略共检索到了1,667篇文章，删除重复的文章后，仍有1134篇文章进行筛选，其中831篇在标题和摘要级别被排除。在剩下的303篇文章中，有219篇在根据纳入和排除标准进行全文审查后被排除（图2）。除非另有说明，否则建议适用于新生儿、儿科和成人患者群体。一、人工气道吸痰适应症及并发症气管-支气管分泌物增多在使用人工气道的患者中很常见。重要的是，护理人员要认识到何时吸痰是恰当的，以及吸痰潜在的并发症和危险。一篇文献综述有27项相关研究［2,4,7-31］。（一）适应症五项研究［7-11］重点研究了ETT吸痰的适应症。一项针对新生儿人群的硏究发现，气道阻力（Raw）增加有统计学意义（P<0.01），因此，建议监测Raw，以确定是否需要吸痰［7］。一项针对儿童患者的硏究表明，与未接受吸痰的受试者相比，在手术室和麻醉后重症病房出现呼吸机流量波形改变的受试者的ETT吸痰SpO2可得到改善，但气道压力、呼末二氧化碳和血压没有变化［8］。在成年人群中Quglielminotti等人［9］发现在呼吸机流量波形上呈锯齿状波动、在ETT中可见的分泌物、以及在气管上听诊时听到的湿性啰音等，都是需要吸痰的良好指标（P<0.001）。来自Sole等人［10］的硏究结果证实了这些指标，余了可见的分泌物（P二0.5）。吸痰过程中提取的分泌量。0.5mL）与之前列出的几个指标相关，但无统计学意义（P二0.17），尽管吸痰后所有指标均有改善(P<0.001)。Lucchini等人［11］发现，与以往的硏究指标相比，使用声分泌物检测器可以更好地指示气道分泌物和需要人工气道吸痰，并显著减少吸痰不良事件(P<0.001)。(二)并发症22项硏究［2,4,12-31］重点硏究了人工气道吸痰的相关并发症。在成人患者群体中，Beuret等人［12］硏究结果表明，吸痰对ETT气道功能没有明显影响(P二0.06)。在新生儿受试者中.Durand等人［13］结果显示，ETT内吸痰显著影响患者心率、平均动脉压、颅内压(ICP)和脑灌注压(P<0.05)。在Fanconi等人［14］的一项硏究中，在吸痰前给予神经肌肉阻滞剂时，ICP显著降低(P<0.001)，所有其他生理反应没有显著影响。Simbruner等［15］报道在吸痰期间经皮血氧饱和度和心率显著降低，平均动脉压显著升高(P<0.05)，但在吸痰后1、2和5min没有升高。Kaiser等人［16］记录了吸痰后脑血流速度的长期增加，这可能值得关注，因为该参数与极低出生体重新生儿的脑损伤有关。Tingay等人［17］硏究发现，在接受高频振荡通气的新生儿中，人工气道吸痰与肺容积显著减少相关(P<0.001)。然而，他们确实注意到，肺容积在60秒内恢复到接近基线水平(P>0.05)［17］。在儿童人群中，Morrow等人［18］发现人工气道吸痰后肺顺应性、呼气潮气量、呼吸频率、分钟通气的变化与人工气道吸痰前有显著差异(P<0.05)。Scobie等［19］硏究发现，与在每次人工气道吸痰使用新的吸痰管相比，重复使用吸痰管24小时并不影响肺炎的发生率(P>0.05)。Boothroyd等人［20］研究发现，与标准做法相比，使用分级吸力吸痰管和控制吸痰压力可显著降低右上叶塌陷的发生率(P<0.05)。Fisher等人［21］发现脑损伤儿童颅内压升高是由于人工气道吸痰对气管刺激，而不是由于吸痰前脱离呼吸机时的呼吸暂停而动脉血二氧化碳升高所致(P<0.05)。在成年人群中，Jongerden等人［22］发现在使用开放和封闭吸痰技术后，心率和平均动脉压显著增加(P<0.05)，但在人工气道吸痰后血氧饱和度没有增加。Maggiore等［2］硏究发现，在实施临床指南后，人工气道吸痰导致的不良事件显著减少(P<0.05)，但在ICU住院时间(LOS)和呼吸机天数方面没有差异。三项硏究显示，人工气道吸痰后的颅内压、脑灌注压和平均动脉压与基线有显著差异(P<0.05)［23-25］。Clark等［26］发现混合静脉血样本的氧饱和度在100%预氧合的人工气道吸痰后1和2min的中心静脉混合静脉血氧饱和度显著降低(P<0.001)，但在3min内恢复到基线值。Bourgault等人［27］硏究发现，当100%氧预充氧至少1min时，采用开放和封闭技术的人工气道吸痰并不影响心率变化和收缩压。Jongerden等人［28］进行的一项硏究结果表明，人工气道吸痰导致Raw(P<0.01)和内源呼气末正压(P<0.05)显著升高。VandeLeur等人［29］的硏究发现使用生理盐水灌洗时人工气道吸痰可显著增加氧饱和度(P=.001)、心律失常(P二0.002)、收缩压(P二0.003)、呼吸道分泌物血液(P二0.001)和受试者对吸痰事件的回忆(P二0.001)。在另一项硏究中，VandeLeur等人［30］发现这些同样的不良反应，排除受试者回忆，但与微创人工气道吸痰技术相比，在插管时间、死亡率、ICULOS或感染方面无显著差异(P>0.05)。Maggioer等［4］报道ETT内吸痰后分钟通气量、平均动脉压、心率和快速浅呼吸指数显著升高［P<0.05），恢复时间范围为1〜7min。Bourgault等［31］发现给予100%氧预给氧，ETT吸痰后有以下变化：SVO2和SaO2显著降低（P<0.05），耗氧量显著增加（P<0.05），但心输出量无显著差异（P>0.05）。基于可用的证据，在成人和儿童人群（证据水平B,所有委员会成员认为适当性得分8），呼吸的声音、人工气道可见的