室性心律失常指南解读培训课件

室性心律失常指南解读2室性心律失常指南解读起草本指南的目的将既往发布的指南整合为一个由美国和欧

洲的主要心脏病学组织审批通过的文件。3室性心律失常指南解读ACC/AHA/ESC2006GuidelinesForManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathJACCVol.48,No.5,September5,2006:e247–e3464室性心律失常指南解读TABLEOFCONTENTS1.Introduction2.Epidemiology3.Mechanismsandsubstrates4.Clinicalpresentations5.Generalevaluation6.TherapiesforVE7.Acutemanagementofspecificarrhythmias8.VAandSCDrelatedtospecificpathology9.VAassociatedwithcardiomyopathies10.Heartfailure11.Geneticarrhythmias12.Arrhythmiasinstructurallynormalhearts13.VAandSCDrelatedtospecificpopulations14.Conclusions5室性心律失常指南解读Considerationofrecommendationswithrespecttotherapy

1.提供的治疗方案(ICD、抗心律失常药物、手术、和其他疗法)2.开始治疗时疾病发展的阶段(一级预防、或二级预防)3.治疗的目的(挽救生命、和减轻症状/改善生活质量)4.心律失常基质的病因(CHD、心肌病、或其他情况)5.病人的功能状态(NYHA心功能分级)6.左室功能状态(LVEF)7.特定心律失常的特殊性（即，持续单形性VT、多形性VT、和室颤）6室性心律失常指南解读室性心律失常的分类

－－根据临床情况7室性心律失常指南解读室性心律失常的分类

－－根据心电图8室性心律失常指南解读室性心律失常的分类

－－根据病因9室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS应根据下述情况选择合适的室性心律失常的治疗方案：心律失常的病因和机制了解与心律失常的发生、和/或可使心律失常恶化的伴随情况心律失常的危险程度所选择治疗方案的风险/受益10室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy.BetaBlockersB阻滞剂可有效抑制室性早搏和快速性室性心律失常，并且可以减低有、或无心衰的心脏病患者SCD的发生率。B阻滞剂是安全有效的抗心律失常药物，可作为抗心律失常药物治疗的基础用药。11室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy.AmiodaroneandSotalol对胺碘酮总的长期生存率的益处尚有争议大多数研究显示与安慰剂相比，胺碘酮并无明确的益处。少数研究和一项几个较大研究的荟萃分析结果提示胺碘酮可降低心梗后和非缺血性心肌病伴左室功能不全患者的SCD。但SCD-HeFT试验显示与安慰剂相比，胺碘酮并无生存率益处。长期服用胺碘酮可有复杂的药物相互作用，并可有累及肺、肝、甲状腺、皮肤的严重副作用。.12室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy.AmiodaroneandSotalol索他洛尔与胺碘酮一样可有效抑制室性心律失常。但它有较大的致心律失常作用。并且一直未能证实其有明确的提高生存率的作用。使室性心律失常恶化的发生率为2%～4%。13室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy.EfficacyofAntiarrhythmicDrugs总之，现有的抗心律失常药物（B阻滞剂除外）不能作为处理室性心律失常和预防SCD的基础(primary)治疗。非B阻滞剂抗心律失常药物的效能最多也只是不确切的，且每个药物都有明显的潜在的副作用，包括致心律失常作用。14室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy6.3.2.SpecialConsiderationsWhereAntiarrhythmicDrugsMayBeIndicated.PatientsWithVTWhoDoNotMeetCriteriaforanICDB阻滞剂为一线治疗，但如果全量B阻滞剂治疗仍无效，则应在严密监测副作用下，给予胺碘酮或索他洛尔。15室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy6.3.2.SpecialConsiderationsWhereAntiarrhythmicDrugsMayBeIndicated.PatientsWithICDWhoHaveRecurrentVT/VFWithFrequentAppropriateICDFiring需另给抗心律失常药物和/和导管消融以控制VT复发和ICD放电。索他洛尔可有效抑制房性和室性心律失常，但应避免用于有严重左室功能不全和明显心衰的病人。B阻滞剂联用胺碘酮可作为替代方案。B阻滞剂联用胺碘酮可作为除颤器风暴的一线治疗方案，因为这类病人大多都有EF降低和肾功能不全。已证明静脉注射胺碘酮有效。16室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy6.3.2.SpecialConsiderationsWhereAntiarrhythmicDrugsMayBeIndicated.PatientsWithICDWhoHaveParoxysmalorChronicAFWithRapidRatesandInappropriateICDFiring需要控制房性快速性心律失常的快速心室反应。B阻滞剂和/或钙拮抗剂有效。当其他药物有禁忌、不能耐受、或无效时，可用胺碘酮控制心室率(off-label)。当药物治疗无效时，可考虑消融房室结。17室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.5.1.ImplantableCardioverter-Defibrillator18室性心律失常指南解读19室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.6.AblationRecommendationsClassI1.SCD低危、有持续单形性VT、药物治疗无效或不能耐受、或不愿意长期药物治疗的患者，是消融的适应证。

(LoE:C)2.束支折返性VT是消融的适应证。

(LoE:C)3.植入ICD的病人，因持续性VT遭受多次电击、经再程控或改变药物治疗无效、或不愿意长期药物治疗，消融是ICD辅助治疗的适应证。

(LoE:C)4.WPW综合征因房颤经旁路快速传导导致室颤的幸存者，是消融的适应证。

(LoE:B)20室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.6.AblationRecommendationsClassIIa1.SCD低危病人，有症状性非持续性VT，药物治疗无效或不能耐受、或不愿意长期药物治疗，消融是有效的治疗方法。

(LoE:C)2.对于SCD低危、有明显的由单形性室性早搏引起的症状的病人，如果药物治疗无效或不能耐受、或患者不愿意长期药物治疗，消融可能是有用的治疗。

(LoE:C)3.WPW综合征有症状的病人，旁路不应期<240ms，消融是有用的治疗。

(LoE:B)21室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.6.AblationRecommendationsClassIIb1.对于由相同室性早搏触发的室性心律失常风暴的病人，可考虑行浦氏纤维电位消融。

(LoE:C)2.对无症状的室性早搏，如室性早搏非常频繁，为避免或治疗心动过速介导的心肌病，可考虑行消融治疗。

(LoE:C)22室性心律失常指南解读6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.6.AblationRecommendationsClassIII无症状的相对频发的室性早搏，不是消融的适应证。(LoE:C)23室性心律失常指南解读7.ACUTEMANAGEMENTOFSPECIFICARRHYTHMIAS7.1.ManagementofCardiacArrest7.2.SustainedMonomorphicVentricularTachycardia7.3.RepetitiveMonomorphicVentricularTachycardia7.4.PolymorphicVT7.5.TorsadesdePointes7.6.IncessantVentricularTachycardia24室性心律失常指南解读7.2.SustainedMonomorphicVTClassI1.宽QRS心动过速如诊断不明，应假定为室性心动过速。(LoE:C)2.对于伴有血流动力学障碍持续单形性室速，建议在适当镇静状态下行直流电复律。

(LoE:C)25室性心律失常指南解读7.2.SustainedMonomorphicVTClassIIa1.对稳定的持续单形性室速，首选静脉注射普鲁卡因酰胺（或在某些欧洲国家首选阿吗林）是合理的。

(LoE:B)2.对于持续单形性室速血流动力学不稳定、电复律无效、或尽管已用了普鲁卡因酰胺或其他药物仍有复发的病人，静脉注射胺碘酮是合理的。

(LoE:C)3.经静脉导管起搏终止室速可用于治疗复律无效，或给予抗心律失常药物或仍频繁复发的持续单形性室速。(LoE:C)26室性心律失常指南解读7.2.SustainedMonomorphicVTClassIIb对于稳定的持续单形性室速特别是伴有急性心肌缺血或梗死的病人，首选静脉注射利多卡因可能是合理的。(LoE:C)ClassIII钙通道阻滞剂如维拉帕米和硫氮唑酮，不能用于原因未明的宽QRS心动过速，特别不能用于有心肌功能不全的病人。(LoE:C)27室性心律失常指南解读7.3.RepetitiveMonomorphicVT反复性单形性室速的心电图特征为在窦性心律的基础上出现频发的室性早搏和突发的非持续性室速。虽然这种心律失常在多数时间都可见到，但典型的表现是在静息时发生并可自行终止。一般见于特发性室速，最常见于右室流出道室速。28室性心律失常指南解读7.3.RepetitiveMonomorphicVTClassIIa静脉注射胺碘酮、B阻滞剂、和普鲁卡因酰胺（或索他洛尔，或阿吗林）对治疗伴有冠心病的RMVT和特发性室速可能有效。(LoE:C)29室性心律失常指南解读7.4.PolymorphicVTClassI1.多形性VT伴有血流动力学障碍，建议立即行直流电复律。

(LoE:B)2.静脉注射B阻滞剂对多形性VT反复发作的病人有效，特别对疑有或不能排除缺血者。

(LoE:B)30室性心律失常指南解读7.4.PolymorphicVTClassI3.在无先天性或获得性LOTS有关的复极异常的情况下，静脉注射负荷量胺碘酮对反复发作的多形性室速有效。

(LoE:C)4.当心肌缺血不能除外是，应该考虑对多形性室速患者行冠脉造影，酌情行血管重建术。

(LeoE:C)31室性心律失常指南解读7.4.PolymorphicVTClassIIb静脉注射利多卡因治疗多形性室速可能有效，特别对伴有急性心肌梗死或缺血的病人。(LoE:C)32室性心律失常指南解读7.5.TorsadesdePointesClassI1.建议停用任何“罪犯”药物，并电介质异常。

(LoE:A)2.对于由于心脏阻滞和症状性心动过缓所致扭转室速的病人，建议行临时和永久起搏。

(LoE:A)33室性心律失常指南解读7.5.TorsadesdePointesClassIIa1.对长QT综合征伴扭转室速的病人，静脉给予硫酸镁是合理的。镁剂对QT间期正常的病人疗效欠佳。(LoE:B)2.对长间期依赖性扭转室速复发的病人，行临时和永久起搏是合理的。

(LoE:B)34室性心律失常指南解读7.5.TorsadesdePointesClassIIb1.对扭转室速的病人，可考虑将血钾提高到4.5～5mmol/L。(LoEe:B)2.对长QT综合征并扭转室速的病人，可考虑静脉注射利多卡因或口服慢心律。(LoE:C)36室性心律失常指南解读7.6.IncessantVTClassI对急性心肌缺血所致的复发性或无休止性室速的病人，建议行血管重建术并给予B阻滞剂，继之静脉给予抗心律失常药物，如普鲁卡因酰胺或胺碘酮。(LoE:C)37室性心律失常指南解读7.6.IncessantVTClassIIa处理频繁复发或无休止性室速，静脉注射胺碘酮或普鲁卡因酰胺，继之行室速的消融可能是有效的治疗。(LoE:B)38室性心律失常指南解读7.6.IncessantVTClassIIb1.对室速风暴的病人，单独或联用胺碘酮和B阻滞剂可能是合理的。(LoE:C)2.对频繁复发和无休止性室速的病人，可考虑行超速起搏和全身麻醉。(LoE:C)3.对某些频繁复发和无休止性室速的病人，可考虑行Spinalcordmodulation.(LoE:C)39室性心律失常指南解读8.VAANDSCDRELATEDTOSPECIFICPATHOLOGY8.1.LeftVentricularDysfunctionDuetoPriorMyocardialInfarction8.2.ValvularHeartDisease8.3.CongenitalHeartDisease8.4.MetabolicandInflammatoryConditions8.5.PericardialDiseases8.6.PulmonaryArterialHypertension8.7.TransientArrhythmiasofReversibleCause40室性心律失常指南解读8.1.LVDysfunctionDueto

PriorMyocardialInfarctionICD应用1.、估计患者在良好功能状态下生存期>1年。2、已接受理想的长期药物治疗。3、评价LVEF和NYHA心功能分级4、冠脉血管重建术5、一级或二级预防SVD，一级预防强调心梗>40天。41室性心律失常指南解读8.1.LVDysfunctionDueto

PriorMyocardialInfarctionICD应用建议VF存活患者，不能行冠脉血管重建术、有明显左室功能障碍。（Ⅰ类建议、LOEA)有左室功能障碍及有血流动力学不稳定的VT。（Ⅰ类建议、LOEA)LVEF≤30%～40%、NYHA心功能II或III级。（Ⅰ类建议、LOEA)LVEF≤30%～35%、NYHA心功能I级。（Ⅱa类建议、LOEB)复发性VT、心室功能正常或接近正常。（Ⅱa类建议、LOEB)42室性心律失常指南解读8.1.LVDysfunctionDueto

PriorMyocardialInfarctionICD的辅助治疗方法(Ⅱa类建议、LOEC)导管消融手术病灶切除药物，如胺碘酮或索他洛尔43室性心律失常指南解读8.1.LVDysfunctionDueto

PriorMyocardialInfarctionClassIIa（抗心律失常药物）2.对心梗后左室功能不全伴室速相关症状，且对B阻滞剂无反应的病人，胺碘酮联用B阻滞剂可能为有效的治疗方案。

(LoE:B)3.对于心梗后左室功能不全、且对B阻滞剂无反应的病人，为缓解室速所致的症状给予索他洛尔是合理的治疗方案。

(LoE:C)44室性心律失常指南解读8.1.LVDysfunctionDueto

PriorMyocardialInfarctionCl