医疗质量管理与管理工具43002

百色市人民医院质控科余贤恩医疗质量管理与管理工具医疗质量管理与管理工具43002

内容1、4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.22、质量概念3、医疗质量概念医疗质量目标4、医疗质量管理：制度流程能力意愿5、质量管理基本要求：确立质量方针、制定质量目标、建立教育体系、建立考核体系、建立质控队伍、建立质控信息6、医疗质量管理工具：ISO，TQM，精细化，临床路径（CP），PDCA（4.2.6.1）医疗质量管理与管理工具43002三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。医疗质量管理与管理工具43002三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。【院部（科教科）】2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【院部（科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【院部（各职能科室）】【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。【院部（科教科）】医疗质量管理与管理工具43002三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。【院部（科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。【院部（各科室）】【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。【院部（各科室）】医疗质量管理与管理工具43002

质量概念质量=医疗和服务的优劣程度

符合性质量（合格的产品质量）

适用性质量（适合患者需要）质量的递进层次满意性质量（以患者为关注焦点）

卓越性质量（超越患者的期望）医疗质量管理与管理工具43002

医院质量概念医院质量医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满意特异性医学服务-------诊断、治疗、护理、康复、保健、预防……

非特异性医学服务-------营养卫生、心里、生活服务……医疗质量管理与管理工具43002

医疗质量概念医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果（投入/产出比）、医疗连续性、系统性……医疗质量管理与管理工具43002

医院（疗）质量管理概念医院（疗）质量管理：为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。医疗质量管理与管理工具43002

医院（疗）质量管理概念广义的医院质量管理概念：包括基础质量、环节质量和终末质量，涉及的范围包括医疗技术质量、医疗服务质量和管理质量的全方位、系统化的质量管理。医疗质量管理与管理工具43002

医院（疗）质量管理概念广义医院（疗）质量管理的保障措施：1、医院（疗）质量管理是医院管理的最重要内容。2、院长是医院（疗）质量管理的第一责任人。3、建立质量管理体系。4、转变质量管理的意识和观念。5、注重员工质量教育。6、建立数据化的信息平台。医疗质量管理与管理工具43002

医院（疗）质量管理理念制度：决定质量发展方向流程：决定质量发展效率能力：决定从量变到质变意愿：决定质量能否发展医疗质量管理与管理工具43002

医院（疗）质量管理理念医院（疗）质量管理效率：执行力能力意愿流程制度执行力医疗质量管理与管理工具43002

医院（疗）质量管理基础确立质量方针制定质量目标建立教育体系建立考核体系建立质控队伍建立信息平台医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

ISO9001质量管理体系ISO：internationalorganizationstandardization（ISO，国际标准化组织）ISO9001：是国际标准化组织专门为包括医院在内的十二种服务行业建立质量管理体系的国际标准，为医疗质量管理提供了可借签的标准化指导方法和实践经验，有利于质量控制的标准化和规范化。医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

ISO9001质量管理体系ISO9001质量管理体系：案例医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

ISO9001质量管理体系ISO9001的八大管理原则1、以患者为关注焦点2、领导作用3、全员参与4、过程方法5、管理的系统方法6、持续改进7、基于事实的决策方法8、互利的供方关系医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

ISO9001质量管理体系案例分析：医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

全面质量管理（TQM）全面质量管理（TotalQualityManagement，TQM）全面质量管理(TQM)：

TQM的创始人美国的菲根堡姆（A.V.Feignbaum）：“为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把企业的内部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成为一体的一种有效的体系。”医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

全面质量管理（TQM）案例医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

全面质量管理（TQM）建立全面质量管理（TQM）体系的6个步骤：1、分析质量环2、研究具体的组织结构3、形成文件体系4、全员培训5、质量体系审核6、质量体系复审医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

全面质量管理（TQM）全面质量管理（TQM）中的三全含义三全全体员工全范围全过程医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

全面质量管理（TQM）案例分析医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

精细化管理“精细化管理”案例医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

精细化管理精细化管理精心是态度，精细是过程，精品是成绩!精细化是一种意识、一种观念、一种态度、一种精益求精的文化！质量文化医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

精细化管理精细化管理的内涵：精、准、细、严医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

精细化管理案例分析医疗质量管理与管理工具43002

医院（疗）质量管理工具----

临床路径（ClinicalPathway，CP）临床路径（ClinicalPathway，CP）临床路径（CP）：是在定额预付制度下，规范单一病种医疗过程，使其标准化，减少因医务人员不同导致的个体差异，有利于过程标准化，充分利用卫生资源，使患者获得最佳的医疗护理服务。医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

临床路径（ClinicalPathway，CP）单病种质量管理：对患者病情进行更科学地评估，采取更有针对性的措施，有利于科学、合理地评价医疗质量。可用于比较不同医疗单位的工作质量和效益。医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

临床路径（ClinicalPathway，CP）4．4．1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

临床路径（ClinicalPathway，CP）4．4．1．1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【Ｃ】1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（医务科、护理部、各临床科室）

2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。（医务科、护理部、各临床科室）

3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。（医务科、护理部、各临床科室）4．有指定的部门负责上述工作。【院部（医务科、护理部、）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。（医务科、护理部、各临床医技科室）【Ａ】符合“Ｂ”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。【院部（医务科、护理部、）】医疗质量管理与管理工具43002三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）4．2．6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。医疗质量管理与管理工具43002

三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。【Ｃ】1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。（医务科）

2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【院部（医务科、科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。（医务科、科教科）【Ａ】符合“Ｂ”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。【院部（科教科、各科室）】

医疗质量管理与管理工具43002

质量的形成质量冰山现象与三层次结构质量形成---深在水下质量表现---冰山之顶水面冰山医疗质量管理与管理工具43002医院（疗）质量管理工具----

PDCA循环PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环P——Plan计划，确定方针和目标，活动计划.D——Do执行，实地去做，实现计划内容.C——Check检查，总结执行结果，注重效果，找出问题.A——Action行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环.医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始医疗质量管理与管理工具43002

PDCA：简表

程序项目：XXX

资料P

计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】

D

培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……C

检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录A

总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见

持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环的步骤PDCA循环的4个阶段可分为8个步骤：第一阶段：计划（P）。P即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检查评价计划的工作过程。有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工作等。任何计划都要考虑5W1H。医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环的步骤根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面，可以将计划分为长期计划(超过5年)、中期计划（2-4年）、短期计划（1年内）；战略性计划和战术性计划；指令性计划和指导性计划；整体计划和局部计划等。计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法等医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环的步骤计划（P）阶段又可以具体分为4个步骤（列问题、找原因、定目标、定方案）1）分析形势（问题、原因）：分析形势时要考虑社会需要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。可以进行SWOT分析：S（strength）：组织内部的优势；W（weakness）：组织内部的劣势；O（opportunities）：来源于组织外部可能存在的机遇；T（threats）：来源于组织外部可能的威胁或不利影响。医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环的步骤2）设定目标：目标的表达应该是“时间+要求+指标”。设立目标是应满足的条件，可以用SMART黄金原则体现。S(specific)-------明确性：具体标准，不能含糊和笼统。M(measurable)-----衡量性，可度量。A（acceptable）---可接受性：目标是要能够被执行人所接受。R（realistic）----实际性：指在现实条件下是否可行、可操作。T（timed）--------时限性：完成目标的时间限制。医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环的步骤3）评估资源。4）拟定被选方案，比较方案，选定计划方案，制定辅助计划。编制预算，用预算的方式使计划数字化。

医疗质量管理与管理工具43002

第二阶段：实施（D）5）实施（D阶段）：按照制定的计划措施认真执行。PDCA循环的步骤医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环的步骤第三阶段：检查（C）。6）检查效果（C阶段）：根据计划的要求，检查实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环的步骤第四阶段：处理（A)。7）制定巩固措施及总结和下一步打算（A阶段）：根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。8）总结和下一步打算（A阶段）：（介于两循环之间）：提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的工作。医疗质量管理与管理工具43002医疗质量管理方法：PDCA

PDCA循环八个步骤检查实施计划对策

巩固成果处理遗留问题找问题找原因确定目标PDCA医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACD医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD医疗质量管理与管理工具43002原有水平改进

新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD医疗质量管理与管理工具43002PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源8个步骤DO5.实施行动计划CHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环

PDCA小结医疗质量管理与管理工具43002

PDCA与质量持续改进（CQI）质量持续改进（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项。利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新。医疗质量管理与管理工具43002F-发现问题

O-成立改进小组

C-明确现行流程和规范

U-出现问题的根本原因分析

S-选择可改进的流程

P计划D实施C检查A处理医疗质量管理与管理工具43002“F”阶段发现问题

Findaprocesstoimprove

选择有待改进的问题高风险、高频率、易出问题确定CQI是解决该问题的最佳途径定义问题的范畴医疗质量管理与管理工具43002“F”阶段发现问题

Findaprocesstoimprove

领导层指定的重要领域

XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用内/外部顾客的抱怨

“CT预约排队时间太长了！”不良事件或近似错误

严重不良事件医疗质量管理与管理工具43002“F”阶段发现问题

Findaprocesstoimprove

监控指标的不良趋势

某病区某年满意度调查的趋势图

医疗质量管理与管理工具43002“O”阶段成立CQI小组

Organizeateamthatknowstheprocess确定CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标

6~10人医疗质量管理与管理工具43002“O”阶段成立CQI小组

OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小组是临时性组织医疗质量管理与管理工具43002“C”阶段

明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess

画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息找出关键质量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程监控指标并收集数据医疗质量管理与管理工具43002“U”阶段问题的根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation

使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距医疗质量管理与管理工具43002Analyze环境事项设备人员患者安全规定药材业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量

危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房

病床相关药物鱼骨图安全教育

操作常规

规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人

身份

沟通

手卫生管理人员医疗质量管理与管理工具43002“S”阶段选择流程改进的方案

Selecttheprocessimprovement运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行医疗质量管理与管理工具43002方案1方案2方案3方案4关键问题医疗质量管理与管理工具43002“P”阶段计划阶段

Plantheimprovementand

continueddatacollection制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集医疗质量管理与管理工具43002“D”阶段实施阶段

Dotheimprovement,data

collection,andanalysis实施改进措施收集数据医疗质量管理与管理工具43002“C”阶段检查阶段

Checkandstudytheresults检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别得出结论保持对流程的改变放弃改变进一步研究后定论医疗质量管理与管理工具43002“A”阶段处理阶段

Acttoholdthegainandtocontinue

toimproveprocess医疗质量管理与管理工具43002总结计划（P）是写你要做的执行（D）是做你所写的检查（C）是看你所做的处理（A）是指导你下一步该怎么做使用PDCA循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。医疗质量管理与管理工具43002

质量管理的常用方法与具体工具医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环的运用实例PDCA循环的运用实例医疗质量管理与管理工具43002PDCA举例1:危机值管理的PDCA持续改进医疗质量管理与管理工具430023.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。医疗质量管理与管理工具43002PDCA举例1:危机值管理的PDCA持

续改进

检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。

医疗质量管理与管理工具43002PDCA举例1:危机值管理的PDCA持

续改进临床科室危急值管理制度如下：

临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。医疗质量管理与管理工具43002某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)PDCA举例1:危机值管理的PDCA持续改进医疗质量管理与管理工具43002医疗质量管理与管理工具43002

P-plan分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?

召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)。医疗质量管理与管理工具43002

P-plan：分析危机值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)医疗质量管理与管理工具43002P-plan：因果图医疗质量管理与管理工具43002P-plan：柏拉图医疗质量管理与管理工具43002P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标:

制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。医疗质量管理与管理工具43002P-plan:计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)2、……医疗质量管理与管理工具43002P-plan:计划

临床医师未引起足够的重视医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）医疗质量管理与管理工具43002P-plan:计划流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。医疗质量管理与管理工具43002P-plan:计划书时间2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-Do医护培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check

设计表单，进行危机值检查，督促工作A-Action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决医疗质量管理与管理工具43002

D-do：执行按计划书执行。医疗质量管理与管理工具43002C-check检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。医疗质量管理与管理工具43002C-check：医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况危机值流程的知晓程度（10分）危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2．查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。

效果评估科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。医疗质量管理与管理工具43002A-action（总结、固定、改进）总结经验：比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：医疗质量管理与管理工具43002医疗质量管理与管理工具43002

PDCA循环遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。医疗质量管理与管理工具43002

PDCA举例2：降低褥疮发病率某医院加强护理质量管理

降低褥疮发病率

(PDCA循环）

医疗质量管理与管理工具43002

PDCA举例2：降低褥疮发病率P：分析操作存在的问题

1、皮肤受压时间过久，大于2h。

2、患者被褥潮湿、有渣屑，小便后未及时更换。医疗质量管理与管理工具43002P：分析操作存在的问题

3、护理操作方法粗暴，操作过程有推、拉、拖等动作，轻重不一；按摩时未紧贴皮肤，压力轻重不一，未做到环形按摩。

4、年老体弱，久病卧床，高度水肿，恶病质等患者局部皮肤营养障碍。PDCA举例2：降低褥疮发病率医疗质量管理与管理工具43002P：分析操作存在的问题5、石膏、夹板使用长短不当，经磨擦致局部皮肤损伤。6、其他：气圈、气垫应用方法不当，如：充气不均，表面粗糙，放置错位。PDCA举例2：降低褥疮发病率医疗质量管理与管理工具43002

P：原因分析

1、护士：（1）责任心差，怕脏、怕累，交接班不清，工作不主动。医疗质量管理与管理工具43002（2）未定时翻身，患者局部受压时间过久，延长翻身时间。（3）素质较差，态度差，不耐心解释病情，个别护士技术水平差，理论知识欠缺。P：原因分析医疗质量管理与管理工具430022、患者：营养障碍，消瘦，恶病质，年老体弱，长期高热，水肿。3、管理：制度不严，人员配备不及时，管理松懈。P:原因分析医疗质量管理与管理工具43002P:制定褥疮护理计划

制定褥疮护理计划。医疗质量管理与管理工具43002

按褥疮护理计划，建立翻身记录卡，每周有病房护士长组织护理人员学习道德思想、业务理论知识。

D:执行管理计划、措施医疗质量管理与管理工具43002D:执行管理计划、措施

病房护士长每日参加护理床头交接班，了解掌握皮肤护理制度实施了效果，并及时反馈信息。定期进行业务技术训练和理论考核（每月1次），稳步提高业务技术水平。医疗质量管理与管理工具43002D:执行管理计划、措施加强医德医风建设，提高整体服务素质。

严格经济考核管理制度，工效挂钩，奖罚分明。医疗质量管理与管理工具43002C:检查、评估按规定对执行计划的情况、效果进行检查和评估。医疗质量管理与管理工具43002Action：

1、褥疮发生率降低情况

2、肯定有效方面

3、去除无效方面

4、改进不足方面

A：总结、固定、改进医疗质量管理与管理工具43002PDCA举例3

“确立查对制度，识别患者身份”

程序项目：确立查对制度，识别患者身份

资料P

计划与标准就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用“腕带”等标识患者身份，严格执行“查对制度”、“转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。

D

培训实施科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录C

检查医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）科室：自查记录A

总结医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见

改进医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）医疗质量管理与管理