老年病人手术的麻醉培训课件VIP

老年病人手术的麻醉概述医疗水平提高、生活水平提高、人类寿命增长——老年病人的手术增加

WHO：

49—59岁中年60—74岁较老年75—89岁老年》90岁长寿老年

老年人的年龄界限:65岁值得注意的是：实际年龄和生理年龄可能有差异；临床上单用年龄来计算病人是否老年有一定局限性。2老年病人手术的麻醉

一个人随着年龄的增长，机体

也在发生着一系列复杂的病理生理

改变：A

衰老性改变：B

老年人本身容易发生的病理生理改变：C

长期生活过程中所患疾病遗留下来的病理生理改变：3老年病人手术的麻醉老年人生理学特点4老年病人手术的麻醉CNS变化1反应迟钝，痛阈增高，判断力不同程度的障碍；中枢神经系统呈退行性改变(功能低下),脑萎缩,自主神经的兴奋性下降.脑组织慢性供血不足；脑血流量减少约20%.体温调节不灵敏；中枢神经系统功能低下,

基础代谢率低（甲状腺功能减退），

血管对寒冷的收缩反应减弱.5老年病人手术的麻醉CNS影响(1)对麻醉药敏感：

吸入全麻药__MAC随年龄增加而下降。使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷1MAC在年轻人0.84%、而老年人降至0.6%.

静脉全麻药__老年人对静脉麻醉药,苯二氮唑类药的敏感性显著增高，硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量年轻人为2.8mg/kg，而高龄降至1.8mg/kg.在80岁时地西泮的半衰期可延长至90小时之久，较年轻人增加近4倍.所以经验表明老年人使用静脉麻醉药应减量50%。

6老年病人手术的麻醉CNS影响(1)对麻醉药敏感：阿片类药__老年人对阿片类的增效作用更为显著，如吗啡的药效可增加4倍，芬太尼30ug/kg即可使病人意识消失。高龄病人对芬太尼的消除半衰期可延长至15h、所以经验表明老年人使用阿片类药剂量应减少50%为宜.7老年病人手术的麻醉CNS影响(1)对麻醉药敏感：肌松药__决定于药物各自的药代动力学

阿曲库铵:Hoffman消除，很少受增龄的影响。

琥珀胆碱:血浆胆碱酯酶水解，老年人血浆胆碱酯酶的活力明显下降，所需剂量也下降。

泮库溴铵:主要经肾排出，高龄可使清除率降40%,并使作用时间延长65%。

维库溴铵:大部分以原形从胆汁腓出，经肾排出仅为20%，所以高龄很少增加药效，偶尔延长作用时间。

肌松药的拮抗:

拮抗药剂量不宜减少,但一般不用.8老年病人手术的麻醉CNS影响(1)对麻醉药敏感：局部麻醉药__用量宜少

老年人对局部麻醉药的需要量也减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水、局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所致。9老年病人手术的麻醉CNS影响对缺氧耐受力差；脑血流量减少,

脑血管自动调节能力差.术中容易产生高热或体温不升

主要与环境温度有关.10老年病人手术的麻醉循环系统

变化

1心输出量降低:

心肌收缩力减弱，心室顺应性降低。自主神经兴奋性下降，对循环系统的调节减弱。

2常有心率和心律的改变:

冠脉的血流储备减少，心肌缺血缺氧。

3血容量减少：血液粘滞性增加。

4脱水状态:

以细胞内液减少明显.

5末梢血管阻力增加：11老年病人手术的麻醉循环系统

影响

1心脏代偿功能低下：心输出量降低，心率和心律的改变.(表)

2对失水、失血的耐受力差：血容量减少并处于一个脱水状态，加之心脏代偿功能低下，即对失水、失血的耐受性差，

但又难于耐受过量的容量负荷.

输液原则：量出为入

3血压升高：

12老年病人手术的麻醉呼吸系统

变化

呼吸储备功能明显降低，这主要表现在肺容量方面：1、肺活量下降、功能残气量增加

——

吸入气稀释产生老年性“低氧血症”。PaO2每增加10岁下降4mmHg。

2、气道反射和咳嗽反射减弱，约只有年青

人的1/3左右

——

呼吸道清洁作用降低13老年病人手术的麻醉呼吸系统

影响

1麻醉用药应对呼吸影响小.2保持呼吸道畅通，充分给氧.3术前呼吸道抗感染.

呼吸道抗感染是最好的排痰方法

充分的排痰是解决缺氧的关键手段

4术前至少禁烟一周.14老年病人手术的麻醉肝肾功能

变化

在全身各脏器中以肝肾老年性萎缩最明显肝脏:

解毒功能降低:

肝血流量减少40~50%，肝细胞数目减少,肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物影响而受损害;可使药物作用增强或持续时间延长。

合成功能降低:

蛋白质合成功能降低－－血浆蛋白降低,血浆胆碱酯酶活性降低.15老年病人手术的麻醉肝肾功能

变化肾脏:

生理功能减弱肾血流量减少，肾小球萎缩,肾单位数目减少.肾小球滤过率和肾浓缩能力降低。这时部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和肌松药，药物的药效增强，作用时间延长。肾浓缩能力降低，保留水的能力下降，容易出现水、电解质失衡。16老年病人手术的麻醉肝肾功能

影响肝脏:

经肝脏代谢的药物,药效增强，作用时间延长。肾脏:

1、老年人维持水、电解质和酸碱平衡功能降低，易发生失代偿.

2、需要肾脏排泄的药物应适当调整并准确掌握用药剂量。

3、避免使用有肾毒性的药物.17老年病人手术的麻醉内分泌系统

变化肾上腺:

肾上腺萎缩,肾上腺皮质功能低下

：

一般只能耐受中等程度的应激反应

。

影响

应激反应的能力下降.18老年病人手术的麻醉其它

变化

脂肪增多,

体内含水量减少(脱水状态),

骨质增生、韧带硬化、椎管变窄。

影响

椎管内麻醉时穿刺困难、插管困难.19老年病人手术的麻醉老年人血浆蛋白与药物的结合率降低,

使药物的非结合分子增加一倍以上，药物的药效增加，作用时间延长。

对老年病人而言，有4种因素降低药物与血浆蛋白的结合:（1）白蛋白浓度降低，影响与麻醉药的结合；（2）血浆蛋白结合药物的效能降低；（3）同时服用多种药物可能影响血浆蛋白与麻醉药的有效结合；（4）伴发某些疾病而改变血浆蛋白的结构使其与药物结合的效能降低。20老年病人手术的麻醉老年人药代动力学的特点(1)

老年人脂溶性药物的分布容积增大，药物的作用时间延长。(2)老年人血浆蛋白浓度降低，使药物的非结合分子增加，药物的药效增加。(3)老年人肝脏的酶水平降低，影响药物的代谢，药物的作用时间延长。(4)老年人肾脏排泄功能降低，药物的作用时间延长。21老年病人手术的麻醉老年人手术麻醉特点22老年病人手术的麻醉麻醉前评估麻醉前访视:

复习病史;常规体检;常规检查;特殊检查;23老年病人手术的麻醉麻醉前评估

麻醉前危险因素的评估:ASA分级：心脏:心功能分级：心脏危险因素评分：高血压危险因素评分：呼吸:呼吸困难程度分级:

呼吸储备功能测定:憋气试验肺活量测定肺功能测定：动脉血气分析:肝肾功能评估:24老年病人手术的麻醉麻醉前评估

老年人生理异常指标ECG:

心肌缺血,梗死,房颤,多源性及频发性室性

早搏,2—3度房室传导阻滞,完全性左束支

传导阻滞,肺性P波,心胸比>0.5。循环:

2—3期高血压，血压>160/100mmHg。肺:

慢支炎及哮喘病史，慢性阻塞性肺病，桶状胸明显。呼吸功能:

憋气试验<30秒，SaO2<90%，中度以上阻塞性或限制性通气障碍，实测肺活量/预测肺活量<85%25老年病人手术的麻醉麻醉前评估

老年人生理异常指标肝脏:

肝功能异常,血浆蛋白<50g/L

白蛋白<29g/L肾脏:

RPF<225ml/minGFR<40ml/min血

肌酐>133umol/L血尿素氮>7.1mmol/L其它:

Hb<9g%血清钾<3.0mmol/L

脑血管意外

糖尿病

26老年病人手术的麻醉麻醉前评估

麻醉前可以不处理的异常,或非绝对禁忌的合并症:1

单纯性高血压不合并有脏器功能障碍.2

单纯心室肥厚不合并有脏器功能障碍.3

一般心律失常或S---T,T波改变.27老年病人手术的麻醉麻醉前评估ECG异常:

窦性心动过缓:

阿托品试验

多源性室早，伴有血液动力学紊乱

的心律失常:

术前均需内科治疗28老年病人手术的麻醉麻醉前评估冠心病人：

70岁以上可超过50%。心肌梗死者围术期的再梗死发生率近年来有所降低，一般，在3个月内5.7%，3~6个月内2~3%。以前，既使是超过6个月围术期再梗死的发生率也>5%。

术中心肌缺血与心率过快，血压波动及冠状动脉痉挛有关。药物治疗主要是用β受体阻滞药，硝酸盐、钙通道阻滞药和GIK等.并给予吸氧，控制心率和血压，纠正心律不齐，保持病人安静等。可防治心肌缺血或冠脉血管痉挛.29老年病人手术的麻醉

麻醉前评估高血压病人：

如非急症手术，高血压病人术前均需内科治疗，使血压控制在接近正常水平.

术前血压控制于145/90mmHg水平即可。至少160/100mmHg以下.

现公认抗高血压治疗应持续到麻醉前，不可突然停用降压药，否则可能导致心肌梗死、心力衰竭和脑血管意外等。麻醉师术前必须了解病人所用抗高血压药物的种类和剂量，因为很多药物与麻醉药有协同或相加的循环抑制作用。同时还应了解电解质是否正常.

术前舒张压>110mmHg:择期手术延期进行.30老年病人手术的麻醉

麻醉前评估糖尿病人:单纯饮食控制的糖尿病人:口服降糖药的糖尿病人:围术期改用胰岛素用胰岛素控制的糖尿病人:术前控制血糖和尿糖空腹血糖：

5.5~8.3mmol/L(100~150mg%)尿糖：定性（-）/（+）/（++）；定量<0.5%/24hr血酮（-），尿酮（-）31老年病人手术的麻醉麻醉前评估帕金森症：

症状严重者可产生限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛。如伴随有植物神经功能障碍可表现为呼吸道分泌增多、体位性低血压等。

常用治疗药物:左旋多巴.

麻醉选择虽无特殊，但麻醉期间血压容易波动，术后容易发生呼吸抑制。

具有多巴胺对抗作用的丁酰苯类药（如氟哌利多）和丙嗪类药宜避免使用。

术前治疗帕金森症的用药在围术期应继续使用，停药后经5~12h即可症状复发或加重。33老年病人手术的麻醉麻醉前准备ECG检查：

40岁以上常规检查。心功能估计：

屏气试验、心功能判断、心脏B超。呼吸功能估计：

即往病史、

呼吸功能测定、

术前呼吸道抗感染、

禁烟一周.

34老年病人手术的麻醉麻醉前准备生化检查：

Hb》10g%总蛋白》6g%血小板》10万/mm3麻醉前用药：

原则——用量宜小、宁少勿多。35老年病人手术的麻醉原则

——

简单有效、

对呼吸循环影响小.

小手术：

局麻、神经阻滞。

腹部/下肢手术：

椎管内麻醉

大手术：

插管全身麻醉

麻醉选择36老年病人手术的麻醉麻醉方法局部浸润麻醉：

范围小、

部位表浅的手术.

注意事项：1

麻醉前用药：

2

手术中：

量、

静、

监。神经阻滞麻醉：

上肢手术/颈部手术

注意事项:同局部浸润麻醉

37老年病人手术的麻醉麻醉方法腰麻：下腹部/下肢手术

特点:

1

起效快；

2

扩散广；

3

时间长；38老年病人手术的麻醉麻醉方法腰麻：

注意事项：

1

严格掌握适应证和禁忌证;2

严格控制麻醉平面;

《T6为好、老年人以==或《T10为最安全

。3

减少腰麻用药量;39老年病人手术的麻醉麻醉方法硬膜外麻醉：腹部/下肢手术

特点:

1

起效时间缩短；

2

阻滞平面增宽；

3

时间延长；40老年病人手术的麻醉硬膜外麻醉：

注意事项：

1、用药量宜小；2、麻醉平面不宜过广;

循环系统的代偿调节能力差,因此老年人硬膜外麻醉的给药方式有别于普通成人.

3、心肺功能明显减退的老年人慎用硬膜外麻醉;4、

慎用强化药物

；41老年病人手术的麻醉强化麻醉定义:

局麻时,复合适当的镇静药,镇痛药或安神药以增强麻醉效果,称强化麻醉。目的:

增加术中的舒适感,或消除某些不适,如:紧张，牵拉疼，恶心，呕吐。条件:

必需在主要麻醉效果好的基础上使用.最佳程度: