住院医产后神经损伤Final

产后神经损伤四川大学华西第二医院麻醉科林雪梅流行病学可能和椎管内麻醉有关，也可能是分娩本身造成的大部分由分娩本身造成，发生率0.6-92/10,000，几乎都能在6-8周恢复直接或间接与产科或麻醉相关严重者会危及肢体安全，甚至生命积极处理，避免造成严重后果神经损伤的机制直接对神经组织的损伤：压迫，伸展，切断穿刺针和导管误注射药物和注射高浓度麻醉剂血管的损伤、压迫或失血—神经周围的血流—神经缺血麻醉相关神经损伤严重的医源性并发症罕见，最常见的与硬膜外刺破有关1.直

接

损

伤你心目中的间隙实际的间隙L2-3?

L3-4?1.直

接

损

伤麻醉科医生判断腰椎间隙的能力Anaesthesia,2000,55100拟行脊髓MRI病人

两位麻醉医生坐位侧位麻醉医生判断的准确性？？？实际间隙

麻醉医生的判断T12-L1L1-2L2-3L3-4L4-5L5-S1S1-2T11-12231T12-L11042L1-21163924L2-352645L3-4135L4-5

2L5-S11129%高1(51%)高2（15.5%）高4（0.5%）高3（1%）低1(3%)脊髓圆锥的终止BroadbentCR,etal..Anaesthesia.2000脊髓终止低于

L1

占19%

脊髓终止低于L1占19%腰穿穿刺点的选择不应高于L3!!!

BroadbentCR,etal..Anaesthesia.2000

文章结论

麻醉医生判断的准确率

29%实际间隙68%高于麻醉医师的判断(1-4个间隙)磁共振确定的504例成人脊髓圆锥终止位置变异

M,椎体中1/3水平；L,椎体下1/3水平；L1,T1~L1之间；U,椎体下1/3水平

Spine1998;23:1452-6

产妇定位更加不准确的原因屈曲困难髋部较肩部宽髂嵴连线更向头端(Tuffier’sline)

美国：2/89产科神经损伤病人直接损伤脊髓（

ASAClosedClaimsProjectdatabase1990-2003）DaviesJM,etal.,Anesthesiology2009英国：6人产科腰硬联合后脊髓圆锥损伤ReynoldsF,Anaesthesia2001瑞典：3（1990–1999）MoenV,etal.,Anesthesiology2004所有的病人进针时有痛感直接损伤脊髓的报道导致脊髓损伤的因素刺破硬脊膜时忘记必要的预防措施避免伤及脊髓。腰椎间隙定位极不准确。麻醉医生极少用影像资料来证实，没有机会反馈提高确定椎间隙的技巧脊髓通常终止于L1椎体下或L1-L2间隙，但实际上存在个体差异。如果从L1-L2间隙进针，针尖很容易就触及27%男性和43%女性的脊髓圆锥确定腰椎间隙的标准方法是从双侧髂嵴连线的Tuffier氏法，对孕妇可能不准确。Tuffier氏连线是个易变的体表标志，通常是在L4棘突水平。笔尖式脊麻针必须超出穿刺针开口，尖端可能碰到脊髓水肿时腿部动脉血压增高，对毛细血管有保护作用，使毛细血管内皮细胞肿胀发生减少，可能有利于腿部微循环和局麻药的代谢水肿发生后可稀释局麻药浓度，减弱其毒性，减少神经损伤的发生率腰麻选择在L3~4间隙以下穿刺在穿刺、置管发生异感、疼痛：疼痛消失后再注药疼痛持续存在或给药时疼痛重新出现：退针(管)、重新穿刺、放弃椎管内麻醉建

议2.硬膜刺破后神经损伤颅神经麻痹

表现：头痛前后可能引起外展神经损伤：颅内行走距离最长，支配眼的外直肌，最容易受损，即使硬膜外血补丁治疗也恢复缓慢神经受损时，患眼不能向外转动，出现内斜视原因：CSF丢失导致的神经拉伸及低颅压

2.硬膜刺破后神经损伤颅神经麻痹表现：听神经损伤（听力降低），立即行硬膜外血补丁治疗，否则可能遗留永久性耳鸣；复视，可能变成永久性的原因：CSF丢失导致的神经拉伸及低颅压2.硬膜刺破后神经损伤颅脑硬膜下血肿：CSF漏导致脑脊液压力下降、脑组织松弛，引起脑桥静脉破裂脑静脉血栓形成：孕妇高凝状态表现：头痛、颅内压增加、感觉运动缺失、癫痫或昏迷诊断困难，鉴别很重要，如果血补丁后仍然持续头痛，尽早影像学检查3.错误的地方，注射错误的药物硬膜下注射杜冷丁造成了永久性神经损害椎管内注射含防腐剂的药物，高浓度局麻药硬膜外腔VS蛛网膜下腔对药物毒性的耐受性更大4.蛛网膜下腔、硬膜外腔血肿早期诊断很重要穿刺过程中出现血性穿刺液不增加血肿的危险使用抗凝剂的病人：遵照指南单次腰麻VS连续硬膜外阻滞血肿少产科病人鼻衄、牙龈出血常见，瘀斑可作为较好的判断指标C.A.Wong,BestPractice&ResearchClinicalObstetricsandGynaecology2010对于高危病人：穿刺前和拔硬膜外导管前均应检查凝血功能，50%的血肿发生在拔管时1-2h检查一次表现：背部、腿部放射痛，下肢麻木、无力，尿道、肛肠功能减退紧急影像检查的指征：严重背痛、恢复明显延迟、下肢或膀胱功能一定程度恢复后恶化疑似：MRI、CT>8h减压：与永久性损害相关4.蛛网膜下腔、硬膜外腔血肿5.感

染C.A.Wong,BestPractice&ResearchClinicalObstetricsandGynaecology2010脓肿，较少发生，1/302757，灾难性的病原菌:金色葡萄球菌最多硬膜外>腰麻，与留管时间有关硬膜外置管后4-10天，严重背痛、发热、白细胞及血沉升高、颈部僵硬、头痛；置管处发炎，流液随后：放射痛、节段性痛、下肢骶部感觉缺失、反射消失，膀胱功能减退早诊断影响预后，钆增强MRI是金标准处治：引流，抗菌素5.感

染脑膜炎：腰麻多见，草绿色链球菌，致命性的，硬膜穿破后及顺产较多传染源自病人或麻醉医生分娩12h或几天后发生表现：发热、白细胞及血沉升高、颈部僵硬、头痛、畏光、呕吐诊断:诊断性腰穿处理：抗菌素及早上（不等培养结果）C.A.Wong,BestPractice&ResearchClinicalObstetricsandGynaecology2010腰穿注意事项分娩期间生殖道有感染症状正确戴口罩，对不同患者穿刺应更换新口罩用含酒精类洗手液洗手在英国，硬膜外穿刺置管时要穿无菌衣确保患者背部正确铺巾操作过程中避免污染任何物品6.短暂神经综合征危险因素：腰麻用利多卡因多发(最高可达40%)，截石位，门诊病人。病因学不清楚孕妇发生较普通人群少表现：腰麻后12h出现下背部、臀部或下肢短暂疼痛，痒、压迫感，夜间加重。非甾体抗炎药能缓解，持续几天Chang,L.Y.etal.,SeminNeurol20117.血管因素15%的人髂内动脉分枝供应脊髓圆锥,胎头压迫、器械助产对髂血管压迫可能引起脊髓圆锥功能障碍血管扩张、低血压可能降低脊髓血供产科相关神经损伤产科分娩相关因素初产，第二产程延长头盆不称，巨大儿困难器械助产，中位产钳长时间截石位概况24%，与运动功能障碍有关几乎所有病人都康复，中位数：6.5W-2M常见：股外侧皮神经炎、股神经麻痹其他：腓总神经、坐骨神经、闭孔神经、腰骶丛病变、腰部反射痛产钳术

根据放置产钳时胎头在盆腔内位置高低分为①低位产钳，指胎头骨质部分已达骨盆底，矢状缝在骨盆出口前后径上②中位产钳，指胎头双顶径已过骨盆入口，但未达到骨盆底③高位产钳，指胎头尚未衔接，即双顶径未过骨盆入口目前低位产钳较常用最常见，30%，从离横突至少几厘米的L2-3神经根发出的，感觉神经表现：蚁走感、烧灼感、麻木感，刺痛，没有肌无力或反射改变危险因素：压迫、肥胖、紧身衣、切口过宽、切口过度牵拉，分娩时的体位自限性，暂时性疼痛可局部浸润麻醉缓解Chang,L.Y.etal.,SeminNeurol2011腹股沟韧带压迫神经股外侧皮神经影响区域股外侧皮神经炎（感觉异常性股痛）腹股沟韧带横突与麻醉无关发生率第二，未真正进入盆腔，与胎儿压迫相关性小，股神经和股外侧皮神经从腹股沟韧带下经过，与截石位有关。神经神经根感觉缺失运动缺失股神经L2-4后支大腿前部小腿中部脚臀部弯曲膝部伸展不能爬楼梯，可以走平路膝反射股神经L4L2股神经腹股沟韧带股外侧皮神经前支粗大，为混合性。胸神经前支保持原有的节段性走行和分布，其余各脊神经前支分别交织成丛后支为混合性，较细，又都分成肌支及皮支闭孔神经通过骨盆边缘，容易受到压迫，尤其是头盆不称时主述髋关节内收和内旋无力神经神经根感觉缺失运动缺失闭孔神经L2-4前支大腿中部膝大腿内收腰骶干闭孔神经L2L4腰骶干受压迫是产后足下垂的主要原因，头盆不称，常见于产程延长和困难阴式分娩神经神经根感觉缺失运动缺失腰骶丛L1-S4小腿侧面足背(L5)脚屈曲外翻（足下垂）腰骶干闭孔神经L2L4闭孔神经神经神经根感觉缺失运动缺失坐骨神经L4-S4臀部大腿后部小腿及脚膝盖屈曲坐骨神经受压于楔形髋垫，椎管内麻醉后及时更换体位，易被误认为是腰骶干损伤神经神经根感觉缺失运动缺失腓总神经

小腿前外侧足背脚屈曲外翻（足下垂）体位：膝部外侧受压，注意及时变换体位腓总神经

IntrinsicObstetricPalsies神经神经根感觉缺失运动缺失股外侧皮神经L2-3大腿前外侧None股神经L2-4后支大腿前部小腿中部脚臀部弯曲膝部伸展膝反射闭孔神经L2-4前支大腿中部膝大腿内收腰骶丛L1-S4小腿侧面足背脚屈曲外翻（足下垂）坐骨神经L4-S4臀部大腿后部小腿及脚膝盖屈曲腓总神经

小腿前外侧足背脚屈曲外翻（足下垂）胫后神经

足底脚跖侧屈曲和倒置产科病人神经损伤神经损伤表现原因1、腰骶干损伤垂足1、胎儿头部压迫2、巨大胎儿3、产程过长4、扁平骨盆2、腓总神经损伤足背区感觉减弱截石位腓骨头压迫3、异常股神经痛大腿前侧上方感觉减弱截石位膝关节过度屈曲，压迫股皮神经4、股神经麻痹股四头肌无力，踝部细长型感觉减弱骨盆内胎头或手术牵拉股神经5、闭孔神经麻痹大腿内上部感觉减弱，内收旋转无力闭孔神经受压评估与处理下肢麻木、无力、疼痛－－尽快排除产科固有原因－－－不痛麻醉相关神经损伤－－－痛双侧的病变不一定是中枢性的单一神经损伤:产科因素;神经根损伤:椎管内阻滞。中枢VS外周中枢脊髓至神经根双侧神经分布皮区多条神经损伤多痛外周神经根至神经末梢单侧多个神经分布皮区单一神经多不痛产科相关神经损伤完全与麻醉医生无关？第二产程延长感觉减退后不能识别症状、及时改变体位体位的改变比未镇痛者少间接与麻醉相关的因素只要注意预防，就可以把不利因素降到最低外周神经受压最小化的措施注意可能导致患者神经受压的体位，特别是椎管内麻醉后避免长时间使用截石位，常规减少髋关节屈曲和外展避免可能导致长时间压迫坐骨神经和腓总神经的体位楔形髋垫应放于骨性骨盆下，而非臀部应用低浓度局麻药/阿片类分娩镇痛，使麻木感最小，运动能力最大化鼓励孕妇经常变换体位确保孕妇知道麻木或活动减弱可能是神经受压的征兆，应立即变换体位耻骨联合分离产前中后都可能出现表现：耻骨联合上疼痛，大腿、小腿及背部放射痛，不能站立，不能下床，腿无力病史发生的时间产科情况：分娩方式、是否使用产钳、孕妇体位体格检查脊髓圆锥损害：烧灼痛、咬痛、感觉迟钝、麻木无力、无皮肤分布、括约肌功能下降感染：发热，WBC升高产科因素：感觉运动障碍，不伴疼痛单凭感觉的测定难以确定，运动功能的判断更有参考价值中枢损伤VS外周神经根损伤由神经后支支配，N根的损害会导致前后支损伤，下背部的皮肤、棘突旁肌肉感觉正常提示远端损伤中枢病变多伴背痛下背部、棘突旁肌肉检查下背部的皮肤、棘突旁肌肉辅助检查肌电图Electromyography(EMG)可判断损害的部位、程度及康复的进展，反映粗大神经的改变，损伤后3周才表现，产后1周就表现提示是