小儿抗生素合理用药培训课件

小儿抗生素合理用药现状介绍1呼吸道感染是最常见的疾病肺炎作为最严重的呼吸道感染仍是目前我国婴幼儿发病与死亡的首位原因呼吸道感染目前仍以经验治疗为主，相关知识的掌握及必要的实验室检查是合理用药的前提1.小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行).20042小儿抗生素合理用药应用误区2过多的预防性应用抗生素联合应用和较多使用昂贵的抗生素经验性用药频繁更换抗生素2.方峰.儿童医院感染现状与抗生素合理应用.中华儿科杂志.2011,49:88-91.3小儿抗生素合理用药合理用药的前提正确诊断（个体化）对药物的认识用药原则的掌握（分级管理）4小儿抗生素合理用药呼吸道感染的全面诊断感染部位的判断感染病原的判断病情严重度的评估高危因素的评估5小儿抗生素合理用药呼吸道感染1上呼吸道感染感冒（鼻咽炎)鼻窦炎扁桃体炎咽炎喉炎下呼吸道感染气管炎支气管炎毛细支气管炎肺炎1.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行).20046小儿抗生素合理用药呼吸道感染的全面诊断感染部位的判断感染病原的判断病情严重度的评估高危因素的评估7小儿抗生素合理用药ARI的常见病原3细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒：RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等非典型菌：支原体、衣原体、军团菌其它：真菌3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45)8小儿抗生素合理用药病原学判断依据（1）

---资料与经验(CAP)3肺炎链球菌是出生20d后各年龄期小儿CAP的首位病原菌流感嗜血杆菌（主要是b型）主要见于3个月～5岁小儿而肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见于6个月以内小婴儿

3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志.2007.459小儿抗生素合理用药病原学判断依据（3）

---临床特点没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染病程越长、年龄越小，细菌感染或混合感染可能性越大2不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45)10小儿抗生素合理用药病原学判断依据（3）

---非特异性实验室检查非特异性诊断指标对判断细菌或病毒或支原体可能有一定的参考价值如血白细胞总数和分类计数、CRP、ESR、血氧饱和度等书上应该有11小儿抗生素合理用药影响CAP病原检测结果的因素3年龄与季节

年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性地域、年代和社会经济研究期间同时存在某种病原的流行20％～60％CAP病例无法作出病原学诊断3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45)12小儿抗生素合理用药病毒病原学：确诊3

标本方法

NPA或痰病毒分离血双份血清抗体测定

(IgG滴度升高4倍以上)NPA:鼻咽吸出物（脱落细胞）3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45)13小儿抗生素合理用药病毒病原学：快速诊断3标本方法NPA或痰病毒抗原检测

(ELISA,DFA)

病毒核酸测定

(PCR,RT-PCR,Geneprobe)血血特异IgM(IgMcapture,IFA)3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45)14小儿抗生素合理用药肺炎支原体：确诊3

标本方法

NPS或痰支原体分离血双份血清抗体测定

(IgG滴度升高4倍以上)NPS:鼻咽分泌物3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45)15小儿抗生素合理用药肺炎支原体：快速诊断3标本方法NPS或痰支原体抗原检测

(ELISA,DFA)

支原体核酸测定

(PCR,Geneprobe)血血特异IgM(IgMcapture,IFA)3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45)16小儿抗生素合理用药细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。咽拭子意义不大；痰取材困难，且易受咽部细菌污染书上应该有17小儿抗生素合理用药呼吸道感染的全面诊断感染部位的判断感染病原的判断病情严重度的评估高危因素的评估18小儿抗生素合理用药不同年龄期小儿CAP病情严重度评估3

年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温＜38.5℃腋温≥38.5℃呼吸增快，但＜70次/minRR≥70次/min（除外发热、哭吵等因素影响）胸壁吸气性凹陷，鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟年长儿正常进食拒食腋温＜38.5℃

腋温≥38.5℃呼吸增快，但＜50次/minRR≥50次/min（除外发热、哭吵等因素影响）鼻扇、紫绀、呼吸呻吟无脱水征象有脱水征象3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45)19小儿抗生素合理用药呼吸道感染的全面诊断感染部位的判断感染病原的判断病情严重度的评估高危因素的评估20小儿抗生素合理用药认识呼吸道感染个体4

--高危因素早产儿和低体重、出生时窒息和羊水吸入；营养不良、佝偻病、贫血；经常感冒或患肺炎；原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遗传代谢病、肿瘤、血液系统疾病、泌尿系统慢性疾病等4.杨力群王明月等.儿童肺炎、重症肺炎及肺炎高危儿的临床分析.华北煤炭医学院学报,2002,5.：561-56121小儿抗生素合理用药认识呼吸道感染个体

--高危因素评估的意义

对有高危因素者，即使来诊时病情不重或未达到重症标准，也应按重症对待：最好收住院选用较广谱抗生素，不要等到病情加重再升级。降阶梯治疗22小儿抗生素合理用药合理用药的前提对RI的正确诊断（个体化）对药物的认识用药原则的掌握（分级管理）23小儿抗生素合理用药常用抗生素青霉素类头孢菌素类大环内酯类化学合成抗菌药物—SMZ-TMP、甲硝唑利福霉素类---利福平、利福霉素等其它：林可霉素和克林霉素、氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素类、四环素类。书上应该有24小儿抗生素合理用药青霉素类

青霉素G苯氧青霉素（青霉素V）新型耐酶青霉素（青P12）新型广谱青霉素，包括氨基青霉素类（氨苄青霉素、羟氨苄青霉素）和抗假单胞菌青霉素（羧苄青霉素、替卡西林、哌啦西林、阿洛西林、美洛西林等）25小儿抗生素合理用药头孢菌素类第一代头孢霉素（头孢唑啉、头孢拉定等）第二代（头孢呋辛、头孢克罗等）第三代（头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢三嗪等）第四代(头孢匹罗、头孢吡肟）26小儿抗生素合理用药各代头孢菌素的抗菌谱比较

抗Gram(+)菌抗Gram(-)菌一代++++二代++++三代++++四代++++++27小儿抗生素合理用药β-内酰胺酶抑制剂

氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

+舒巴坦+棒酸+棒酸+舒巴坦+他唑巴坦肠杆菌++++++-++++++++-+++绿脓沙雷--++-++++++++-+++不动杆菌++--++-肠球菌++++++-+++嗜麦芽窄--+++--

食单胞菌中枢感染+---+28小儿抗生素合理用药大环内酯类红霉素罗红霉素阿奇霉素克拉霉素29小儿抗生素合理用药氨基糖苷类抗生素耳毒性问题/肾毒性问题指征不宜作为轻中度感染和门诊一线用药6岁以下禁用，6岁以上慎用应作血浓度监测，听力监测疗程≯2周30小儿抗生素合理用药氟喹诺酮类抗菌药对负重关节、长骨软骨发育有不良影响，可能产生破坏作用指征儿科慎用，尤生长发育期儿童，呼吸道感染时不予推荐仅用于对本药敏感的细菌感染而又无其它药物可替代者剂量10~20mg/kg·d，疗程≯2周31小儿抗生素合理用药合理用药的前提对RI的正确诊断（个体化）对药物的认识用药原则的掌握（分级管理）32小儿抗生素合理用药抗生素合理使用内涵指征明确合理选择剂量用法正确联合使用指征明确疗程恰当合理换药33小儿抗生素合理用药指征明确6

（非手术感染的预防用药）指尚未感染的非手术患者（如免疫功能低下、婴幼儿、营养不量等）预防使用抗菌药物

在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防

6.抗菌药物临床应用指导原则.200435小儿抗生素合理用药指征明确6

（非手术感染的预防用药）昏迷中性粒细胞减少细胞免疫功能低下，抗体生成障碍上呼吸道感染菌尿症肠源性感染细菌性心内膜炎真菌感染风湿热复发流行性脑脊髓膜炎结核病百日咳卡氏肺孢子虫感染重症肝炎A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染甲亢危象新生儿感染的预防皮肤感染6.抗菌药物临床应用指导原则.200436小儿抗生素合理用药指征明确

预防用药指征：上呼吸道感染--病毒感染疑有继发细菌感染者；年龄<3岁或>60岁；周围血象WBC>10×109/L，N>80%昏迷—体温>38度；周围血象WBC>12×109/L，N>80%；呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）；多器官功能衰竭；糖尿病酮症酸中毒；心肺复苏后。37小儿抗生素合理用药合理使用内涵2—正确选择

机体年龄、免疫力、严重度、高危因素、肝肾功能

抗菌药物

细菌

抗菌谱、毒性分级管理致病菌、耐药38小儿抗生素合理用药正确选择

（病原清除治疗）5肺炎链球菌（青霉素敏感株，MIC≤0.06μg/ml）

青霉素G、头孢菌素(头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松)；口服头孢(头孢泊肟酯、头孢丙烯、头孢地尼或头孢呋辛酯)；阿莫西林

肺炎链球菌（青霉素耐药株，MIC≥2μg/ml）

头孢噻肟或头孢曲松5.汪复.张婴元.实用抗感染治疗学.北京.人民卫生出版社.2004.51939小儿抗生素合理用药正确选择5

（经验治疗）细菌性支气管炎（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体）---琥乙红霉素，阿莫西林，头孢拉定、SMZco，阿莫西林+克拉维酸，氨苄西林+舒巴坦，头孢克罗院内感染（革兰阴性杆菌、金葡菌、真菌）---青霉素，氨苄西林，哌拉西林，大环内酯+第一、二代头孢菌素、第三代头孢菌素、头孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉烯类(去甲)万古霉素、大扶康

5.汪复.张婴元.实用抗感染治疗学.北京.人民卫生出版社.2004.51840小儿抗生素合理用药合理使用内涵3--剂量和用法6

用药途径口服—肌注—静注剂量适当，注意个体差异性（年龄）与肝肾功能每日用药次数和间隔时间6.抗菌药物临床应用指导原则.200441小儿抗生素合理用药合理使用内涵6

—联合用药的指征病原不明的严重感染单一药物不能有效控制的混合感染、严重感染、耐药菌感染、尤其是院内感染6.抗菌药物临床应用指导原则.200442小儿抗生素合理用药联合用药指征3、6对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一种抗菌药物。对医院感染、耐药菌感染或严重感染、难治性感染、结核病可以联合