脑卒中护理教学查房

脑梗死患者的教学查房6A病房程国杰查房步骤一、病例汇报二、护理查体三、相关学问四、护理诊断一般资料姓名：李秀梅性别：女年龄：71岁主管医生：庄君第一诊断

脑梗死主要诊断脑梗死高血压糖尿病冠心病泌尿系感染焦虑抑郁主要病情住院缘由：左侧肢体无力10余天。目前身体状况：二级护理，意识清晰，瞳孔3：3mm，对光反应灵敏。临床表现：血压高，血糖高。饮食：低盐低脂糖尿病饮食。睡眠：间断入睡。大小便：正常。活动状况：左侧上肢肢体肌力IV级，余测肢体肌力V级。心理状态：焦虑抑郁。治疗稳定血压、血糖活血化瘀治疗抗凝治疗养分神经扩张血管降血脂抗抑郁抗感染降低血糖康复训练主要用药目的丹红注射液40ml1/日活血化瘀灯盏细辛注射液1/日活血化瘀二甲双胍降低血糖阿托伐他汀钙1/日降低血脂阿司匹林+氯比格雷1/日抗血小板凝集协助检查糖化血红蛋白：6.6mmol/L空腹血糖：7.53mmol/L同型半胱氨酸：27.33umol/L(正常：0-15)颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。头颅核磁：右侧放射冠区脑梗死。病情变更

患者于2014年3月24日早晨头晕两次，无视物旋转，

每次持续约10分钟，考虑为后循环缺血。查房步骤一、病例汇报二、护理查体三、相关学问四、护理诊断护理查体意识：清晰，GCS评分：15分体温：38.3°，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：132/78mmHgGCS评分睁眼动作言语反应运动反应自动睁眼4分有定向力5分能按吩咐做肢体活动6分言语呼唤后睁眼反应3分对话混乱4分肢体对疼痛有反应5分痛刺激后睁眼反应2分不适当用语3分肢体有屈曲逃避反应4分疼痛刺激后无睁眼反应1分不能理解语言2分肢体异常屈曲3分无言语反应1分肢体伸直2分肢体无反应1分护理查体患者发育正常，养分良好，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下血肿。头颅大，无畸形及肿块。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未触及包块护理查体颅神经：嗅神经：无明显异样。视神经：双眼视力正常，无幻视现象。动眼、滑车及外展神经：各方向运动无明显受限，无复视现象。三叉神经：面部痛、温、触觉无明显异样。面神经：面纹对称，眼裂等大。听神经：听力检查无明显异样。舌咽、迷走神经：发音正常，饮水无呛咳。咽反射存在。副神经：双侧胸锁乳突肌无明显异样。舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩，无肌纤维震颤。护理查体运动神经：肌力：左侧上肢肢体肌力IV级，余侧肢体肌力V级肌张力：无明显异样共济运动：指鼻、跟膝径试验无明显异样肌力的分级级别评定标准0级完全瘫痪，无肌肉收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面3级肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力4级肢体能抗一般阻力，但较正常为差5级正常肌力护理查体感觉系统：浅感觉：痛温触觉无明显异样深感觉：关节位置、运动觉无明显异样护理查体

浅反射：腹壁反射正常。深反射：肱二头肌、肱三头肌、跟腱反射、膝反射均正常。病理反射：巴氏征、奥本海姆征、戈登征、查多克征均阴性。护理查体脑膜刺激征：颈项强直无反抗，克匿格证阴性，布鲁金斯基征阴性。查房步骤一、病例汇报二、护理查体三、相关学问四、护理诊断教学目标了解脑梗死的概述理解脑梗死的发病机制驾驭脑梗死的临床表现驾驭脑梗死的先兆症状娴熟驾驭脑梗死患者的护理措施相关学问概念：

脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。类型：

脑血栓形成腔隙性脑梗死脑栓塞脑部解剖

脑平均重量约1400g，可分为端脑，间脑，脑干和小脑。中脑，脑桥和延髓合称脑干，延髓向下在枕骨大孔处于脊髓相连。第四脑室位于脑桥，延髓及小脑之间。间脑的腔隙为第三脑室，脑内的腔隙为侧脑室。脑动脉系统---两大系统一、颈内动脉系统大脑前动脉

大脑中动脉二、椎基底动脉系统椎动脉

基底动脉

大脑后动脉

小脑上动脉Willis环前交通动脉后交通动脉前循环后循环发病机制在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度上升、血管痉挛等因素，简洁引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞.好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段可选择的治疗血管重建治疗性生活方式变更抗血小板治疗抗凝治疗降压治疗糖尿病治疗降脂治疗GoldsteinLBetal.Stroke.2001;32:280-299.不能变更的危急因素年龄男性种族卒中/冠心病家族史可变更的危急因素吸烟饮食静息生活方式酒精/毒品肥胖脑供血动脉疾病房颤高血压糖尿病血脂异样脑梗死危急因素、干预手段颈内动脉系统（前循环）一过性黑蒙同侧失明对侧中枢性面舌瘫及偏瘫对侧偏身感觉障碍失语椎基底动脉系统（后循环）眩晕平衡失调共济失调吞咽困难构音障碍病侧动眼N麻痹偏盲视力↓对侧偏瘫闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫不能讲话，但因脑干网状结构未受累，患者意识清晰，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。先兆症状多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发觉口眼歪斜半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以上升或偏低）等短暂脑缺血的症状脑梗死的诊断可通过无创的检查如：彩超、TCD，CT、CTA或MRA。但目前DSA仍旧是诊断颈动脉狭窄的金标准。防治脑卒中刻不待时Timeisbrain脑梗死的治疗方法脑梗死

颈内动脉系统—前循环小脑梗死脑卒中的共同特点一、危急因素；二、起病急,进展快;三、致残率高:吞咽困难---鼻饲行动困难---护理、肢体功能康复尿便障碍---尿管四、并发症多：急性期：感染：消化道溃疡压疮复原期：下肢静脉血栓肺栓塞卧床反复感染

三分医疗七分护理

重中之重脑卒中护理重点一、一般状况：生命体征、血糖二、呼吸道的护理三、管道的护理：胃管、尿管四、出入量的监测五、肢体功能的康复六、并发症的防治一般状况的监控一、呼吸：节律、频率、血氧饱和度二、体温：中枢性高热、感染性高热三、心率、节律：心律失常四、血压：个体化、平稳五、血糖：宁高勿低脑卒中急性期降压治疗的原则①除非血压急骤上升、对症处理无效，一般应在1周后才加用降压药物；②降压应缓慢进行，24小时血压下降应＜25%;③降压应平稳,避开血压波动；④降压应个体化，留意基础血压、其他危急因素及合并症；⑤留意爱护靶器官；⑥溶栓治疗前后，若血压＞180/105mmHg应刚好降压；⑦合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰竭时，应马上降压；查房步骤一、病例汇报二、护理查体三、相关学问四、护理诊断护理诊断有再次脑梗的危急与患者血压、血脂、血糖限制不稳有关视察患者的意识瞳孔和肌力、肌张力。嘱患者做好二级预防视察患者有无饮水呛咳视察患者有无言语不利及肢体运动障碍加重。视察患者有无颅压增高的表现出现异样刚好通知医生。护理诊断潜在的并发症：低血糖与患者血糖限制不稳有关嘱患者口袋里准备糖块，如有发生低血糖症状时马上口服嘱患者发生出冷汗，头晕等低血糖症状时马上拨打呼叫器遵医嘱监测血糖4/日按时巡察病房护理诊断潜在的并发症：酮症酸中毒与患者血糖限制不稳有关

亲密视察患者病情变更，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变更，尿液有无烂苹果气味。亲密视察患者呼吸频率，深度。三多一少症状是否加重，留意患者出入量变更状况。护理诊断潜在的并发症：酮症酸中毒与患者血糖限制不稳有关

亲密视察患者病情变更，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变更，尿液有无烂苹果气味。亲密视察患者呼吸频率，深度。三多一少症状是否加重，留意患者出入量变更状况。护理诊断有跌倒的危急与患者左侧肢体无力有关床尾悬挂警示标识保持地面干燥、环境整齐、清除障碍物及危急物品。告知患者穿防滑鞋。指导患者床头及厕所呼叫器的运用方法，可随时寻求护士的帮助。向患者讲解行走时如有头晕、乏力等不适时，牢靠墙站立或就近坐下或