慢性肾脏病演示文稿

慢性肾脏病演示文稿当前1页，总共91页。（优选）慢性肾脏病当前2页，总共91页。慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease)肾损伤的证据≥3个月，伴/不伴肾小球滤过滤（GFR)降低，临床表现为：---肾脏病理学检查异常---肾脏损伤（血或尿成分异常，或影像学检查异常）GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损伤证据当前3页，总共91页。慢性肾脏病（CKD）分期及发生率0.2％0.2％4.3％3％

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

肾小球滤过率ml/min/1.73m22％发生率ESRD当前4页，总共91页。

一.定义Difinition

CKD进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综合征。

慢性肾衰竭当前5页，总共91页。

（一）病因etiology

各种原发和继发肾脏病，遗传性疾病

1.原发性肾小球肾炎（IgA）

2.糖尿病肾病

3.高血压肾病

4.小管间质疾病

5.遗传性疾病二.病因和发病机制

etiologyandpathogeny

当前6页，总共91页。（二）发病机制pathogenyA.CKD进展的共同机制

1.肾小球血流动力学改变

2.蛋白尿加重肾脏损伤作用

3.RAAS作用

4.血压升高

5.脂质代谢紊乱

6.肾小管间质损伤

7.饮食中蛋白质负荷

当前7页，总共91页。1.肾小球血流动力学改变

各种原因-肾单位减少-残存肾单位代偿→单个肾单位SNGFR增高→肾小球高灌注、高滤过、高压-损伤、活化内皮细胞、系膜细胞-产生、释放血管活性介质、细胞因子和生长因子-导致肾硬化；CKD进展的共同机制当前8页，总共91页。CKD进展的共同机制2.蛋白尿加重肾脏损伤作用

蛋白尿：营养物质丢失，还可以引起

1.肾小管上皮细胞溶酶体破裂；

2.肾小管细胞合成和释放上皮源性脂质，引起炎性细胞浸润，释放细胞因子；

3.与远端小管产生的Tamm-Horsfall相互反应阻塞肾小管；

4.尿中补体成分增加，肾小管产氨增多，活化补体；

5.尿中转铁蛋白释放铁离子，产生游离OH；

6.刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，产生致纤维化因子。最后导致小管间质损害及纤维化当前9页，总共91页。CKD进展的共同机制

3.RAAS系统作用

肾脏富含RASAII升高：调节多种细胞、生长因子表达促进氧化应激反应刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放

——促进细胞增殖、细胞外基质聚集和组织纤维化当前10页，总共91页。4.血压增高：高血压增加肾小球内毛细血管压，引起血管病变，肾缺血，肾脏进一步纤维化。5.脂代谢紊乱

⑴脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉积于系膜细胞中，系膜细胞增殖和基质增多，导致肾小球硬化；⑵单核巨噬细胞吞噬脂质，在系膜区成为泡沫细胞，释放一系列细胞因子和炎性介质，导致肾小球硬化；CKD进展的共同机制当前11页，总共91页。CKD进展的共同机制6.肾小管间质损伤

⒜肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，使肾小球逐渐萎缩；⒝血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化；

⒞炎性细胞、肾小管上皮细胞分泌细胞因子、生长因子增加，加重肾小球硬化；⒟肾小管上皮细胞转分化，分泌细胞外基质，加重肾脏纤维化。

(e)肾脏正常渗透梯度丧失，导致肾小管内滤液回吸收功能下降，肾小管内水,钠增加，GFR代偿性降低，肾功能恶化。当前12页，总共91页。CKD进展的共同机制7.饮食中蛋白质负荷

a.加重肾小球高灌注、高滤过，促进小球硬化

b.蛋白尿增多，加重尿蛋白的损伤作用当前13页，总共91页。B.尿毒症症状的发生机制1.尿毒症毒素(uremictoxin)2.营养不良（malnutrition)3.内分泌异常(cryptorrhea)4.矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis）CKD进展的共同机制尿毒症症状的发生机制当前14页，总共91页。

尿素－占全部氮代谢产物８０％，≥５０ｍｍｏｌ／Ｌ（乏蛋白质

力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向）

代谢产物胍类－甲基胍（毒性最强：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和

意识障碍）

酚类

细菌代胺类－精脒、腐胺、精胺尿毒症谢产物

吲哚－羟基吲哚（肾功能进行性恶化）毒素

中分子物质：分子量５００～５０００

a代谢产物积聚；b结构正常、浓度增高的激素；c细胞代谢紊乱

产生的多肽；d细胞或细菌裂解产物。

其他：钒、砷、铝、锌。

尿毒症症状的发生机制1.尿毒症毒素当前15页，总共91页。2.营养不良摄入不足及胃肠不适，致蛋白降解增加而合成减少，营养不良；其与贫血、心血管并发症有关，易并发感染3.内分泌异常内分泌激素分泌异常，导致贫血，肾性骨病，糖耐量减低4.矫枉失衡学说

CKD体内代谢失衡，机体为适应和矫正体内发生的变化，导致新的不平衡产生并造成损害当前16页，总共91页。慢性肾脏病的病理结局肾小球硬化肾小管的萎缩、毁损间质纤维化血管硬化当前17页，总共91页。IgA肾病，硬化型（MASSON，X200）当前18页，总共91页。各种原因的肾病全身高血压功能性肾单位减少肾切除老年出生时体重低慢性肾血管扩张（入球小动脉）糖尿病高蛋白饮食肾小球内高压内皮细胞损伤释放血管活性物质、生长因子和细胞因子活化凝血和血小板诱生因子PDF系膜细胞损伤↑大分子物质堆积释放生长因子清除缺陷收缩缺陷上皮细胞损伤通透选择性降低蛋白尿小管细胞蛋白堆积小管间质炎症反应肾小球肾炎微血栓GBM增厚系膜细胞增殖系膜扩张系膜溶解小管间质纤维化肾小球硬化慢性肾小球硬化的各种途径及其作用机制SeminNephrol2004,24:141当前19页，总共91页。四.临床表现1.消化系统食欲减退，恶心，呕吐，口腔尿臭味，黏膜溃疡，消化道出血；2.呼吸系统

肺充血、水肿致尿毒症肺（胸片肺门两侧对称性蝴蝶状阴影）；胸膜炎；肺转移性钙化3.神经、肌肉

中枢和周围神经病变：脑病、下肢异常感；4.皮肤表现

瘙痒，皮肤色素沉着，尿素霜，转移性钙化。当前20页，总共91页。5.心血管系动脉粥样硬化atheroscleorsis

高血压hypertension

①钠、水潴留，容量依赖性；②肾素-血管紧张素，肾素依赖性心力衰竭heartfailure

心包炎pericarditis6.骨骼系统（肾性骨病）

skeletonsystem

高转化性骨病（high-boneturnoverdisease)，也称甲旁亢骨病，表现纤维性骨炎，也可伴骨质疏松和骨硬化。低转化性骨病（low-boneturnoverdisease)，骨软化和骨质减少。混合性骨病当前21页，总共91页。7.血液系统bloodsystem

贫血anemia

出血倾向hemorrhagictendency

白细胞异常8.代谢系统metabolicsystem

蛋白质脂肪糖当前22页，总共91页。9.内分泌

endocrinesystem

1,25(OH)2D3缺乏;EPO;

甲状腺功能减退;

下丘脑-垂体对甲状腺、肾上腺、生长激素和性腺功能调节紊乱;10.感染infection

CRF主要死亡原因之一当前23页，总共91页。11.water、electriolyteandacid-baseimbalance当前24页，总共91页。代谢性酸中毒代谢产物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸）潴留，血阴离子间隙增加，血浆碳酸氢盐下降；肾小管分泌氢离子的功能受损，氢、钠离子交换功能不全，碳酸氢钠重吸收减少；肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成铵减少，尿液酸化障碍。当前25页，总共91页。五.实验室检查laboratoryexamination1血常规bloodroutineHbRBCWBCPlt2尿液检查uronoscopy

1.尿渗透压2.尿量

3.24h尿蛋白量4.尿沉渣3肾功能检查renalfunctionexamBUNScrCcr、GFR分期4血生化检查bloodbiochemistryexamAlbCaPKNaCl当前26页，总共91页。Cockcroft-Gault方程Nephron1976;16:31-41简化MDRD方程

GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203女=男×0.742当前27页，总共91页。我国和K/DOQI的分期比较我国对慢性肾功能不全的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90正常50-80代偿期60-89肾功能轻度下降25-50失代偿期30-59肾功能中度下降10-25肾衰竭期15-29肾功能重度下降<10尿毒症期<15（或透析）肾衰竭当前28页，总共91页。六.诊断和鉴别诊断（一）基础疾病诊断diagnosisofbasaldisease

慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病小管间质疾病遗传性疾病当前29页，总共91页。（二）恶化因素worsenfactor1.原发病未控制，

2.血容量不足，

3.感染，

4.肾毒性药物，

5.尿路梗阻，

6.心衰，

7.应激状态，

8.血压波动，

9.其它当前30页，总共91页。鉴别诊断Acuterenalfailure:

病史（Caseofhistory）临床表现（clinicalmanifestation）实验室检查（laboratoryexamination）指甲肌酐9.8g/100gN

肾穿刺（renal

biopsy）

当前31页，总共91页。七.慢性肾衰竭临床治疗策略

当前32页，总共91页。慢性肾衰竭的治疗策略

早期多采用综合性药物治疗；晚期多采用净化、移植治疗。

当前33页，总共91页。慢性肾衰竭的临床治疗策略1.积极治疗基础疾病2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素3.营养疗法4.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒5.吸附剂的应用

6.肠道清除治疗当前34页，总共91页。慢性肾衰竭的临床治疗策略

7.慢性贫血的治疗

8.控制高血压9.控制感染10.肾性骨病治疗11.脂质代谢紊乱的治疗12.减少蛋白尿13.其它：戒烟等14.中西医结合治疗当前35页，总共91页。慢性肾衰竭的临床治疗策略

15.血液净化bloodpurification

血液透析HD

腹膜透析PD

连续动静脉血滤CRRT16.肾脏移植renaltransplantation当前36页，总共91页。积极治疗基础疾病慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾损害小管间质疾病多囊肾当前37页，总共91页。祛除使肾功能加重的可逆因素

使肾功能加重的可逆因素纠正可逆因素措施当前38页，总共91页。纠正促使肾功能加重的可逆因素

1.控制感染：呼吸系、泌尿系、皮肤、消化系统等2.纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭3.解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等4.避免肾损伤药物：抗生素（氨基甙类抗生素、四环素、磺胺药、磺胺增效剂等）、非甾体类抗炎药、利尿剂、甲基多巴、环孢素-A、ACEI、中草药等当前39页，总共91页。纠正促使肾功能加重的可逆因素

5.纠正水、电解质和酸碱平衡失调6.控制高血压7.补足体液量：呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量。8.避免应用造影剂：降低肾灌注，损伤小管上皮细胞。9.纠正代谢紊乱：高尿酸血症。10.避免妊娠当前40页，总共91页。营养治疗1.充足热量：脂肪和碳水化合物为主总热量：

30~35Kcal/Kg.d

碳水化合物40%

脂肪20~40%当前41页，总共91页。2.蛋白质摄入：GFR<60ml/minLPD+必需氨基酸（EAA）

0.12~0.2g/kg.d

静脉

LPD+α酮酸（开同）

0.12~0.2g/kg.d

3.维生素、微量元素：叶酸、维生素C、维生素B6

1.25（OH）2D3

铁剂。营养治疗当前42页，总共91页。K/DOQI蛋白（g/kg.d）能量（kcal/kg.d）未透析的CKD0.6－0.835（60岁以下）30－35（60岁或以上）血液透析1.2同上腹膜透析1.2－1.3同上饮食中的蛋白质至少有50％应是高生物价蛋白。当前43页，总共91页。类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降

GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN显性蛋白尿0.8/30-35

(2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3慢性肾脏病营养治疗方案《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》*在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白当前44页，总共91页。维持水、电解质平衡，纠正酸中毒

1.水摄入：高血压、水肿、心脏情况、少尿情况。2.钠摄入：高血压、水肿、心脏情况、少尿情况。

当前45页，总共91页。3.钾摄入：高钾血症（1）10%葡萄糖酸钙10~30mlivqd

（2）25%~50%葡萄糖150~200ml+胰岛素（3~4：1）（3）5%NaHCO3100~200mlivdripqd

（4）透析当前46页，总共91页。4.钙、磷摄入低钙血症（1）10%葡萄糖酸钙（2）碳酸钙（3）1.25（OH）2D3

高磷血症低蛋白饮食去磷疗法磷结合剂［Al（OH）3、CaCO3］当前47页，总共91页。吸附剂的应用

1.包醛氧化淀粉：肠道氨、氮可通过覆醛处理层与氧化淀粉中的醛基结合成席夫碱络合物。2.爱西特（尿酸，肌酐吸附剂）：高分子材料经1100度无氧高温碳化，经活化而成，具有发达的孔隙结构，每克吸附剂有1000~1400平方米的比表面积，有高度的吸附力。当前48页，总共91页。

爱西特有微孔（20A）、中孔（20~500）、大孔（500A）。有毒素的液体物质，在孔的内部扩散，由大孔到小孔，由微孔吸附。爱西特主要在肠道内对蛋白质代谢产物及尿酸进行吸附，使之加速排出体外。当前49页，总共91页。3.AST-120：

直径0.2~0.4mm多孔碳离子，不溶于水，不为消化酶、细菌分解破坏，对肠内中、小分子物质有高吸附力。4.其他：氧化纤维素氧化聚糖含钴的活性碳当前50页，总共91页。肠道清除治疗

1.甘露醇盐水制剂：（甘露醇180mmolNa60mmolK4mmolCl46mmol

碳酸氢盐20mmol水1000ml）2.聚二乙醇3.中药灌肠：大黄牡蛎公英(地丁)等当前51页，总共91页。贫血的治疗贫血的病理生理为正常红细胞正常色素型贫血CCr<60ml/min时，无论何种肾脏疾病均发生贫血当前52页，总共91页。

评价肾性贫血的开始时机及治疗目标值K/DOQIEBPG开始时机GFR<60ml/min/1.73m2所有CKD贫血患者成年女性Hb<11.5g/dl青春期和停经前妇女：Hb<11g/dl停经后妇女：Hb<12g/dl成年男性Hb<13.5g/dl年龄>70岁男性Hb<12.0g/dl目标值Hb11~12g/dl（3个月）CKD患者Hb>11g/dl(4个月内）根据性别、年龄、活动度和共发病，考虑个体化血透病人，Hb>14g不可取当前53页，总共91页。

EPO的应用rHuEPO的分类：（1）α-结构：利血宝、佳林豪、益比奥、宁红欣、依普定等（2）β-结构：生血素rHuEPO的适应症：

(1).肾性贫血

(2).肿瘤化疗

(3).早产儿(4).MDS、再障

(5).感染、爱滋病(6).手术间期

(7).免疫疾病引起的贫血

当前54页，总共91页。

EPO的治疗方案

治疗期：

HD

100~150IU/Kg.W，2~3次/周

PD100~150IU/Kg.W，2~3次/周非透析50~150IU/Kg.W，2~3次/周维持期：治疗剂量1/2~1/3

分两次/周当前55页，总共91页。EPO的副作用副作用：

(1).上感样症状(2).过敏反应

(3).高血压(4).癫痫发作

(5).血栓形成(6).肝功能障碍

(7).消化道症状当前56页，总共91页。慢性肾衰竭贫血时铁的代谢在转铁蛋白饱和度（TSAT）大于20%,血清铁蛋白（SF）大于100ng/dl时仍可以有功能性缺铁用铁剂的目的不是使TSAT、SF达到一定水平，而是改善红细胞的生成当HCT小于33%,Hb小于11g/dl;或EPO用量超过预计量时,应给予额外的铁剂补充,使TSAT不大于50%,SF不大于800ng/dl当前57页，总共91页。口服铁剂的种类与应用各种口服铁剂的元素铁含量剂量元素铁葡萄糖酸亚铁325mg35mg硫酸亚铁325mg65mg富马酸亚铁325mg108mg多聚糖-铁复和物150mg（力菲能，红源达）当前58页，总共91页。静脉铁剂的预计补充量正常体内铁储备800-1200mg使HCT由25%提高到35%前3个月需补充的铁为1000mg400mg为补充丢失的铁,600mg为提供生成红细胞所需要的铁达到目标值之后,每3个月需要增加400-500mg当前59页，总共91页。静脉铁剂的种类与应用右旋糖酐铁（INFeD，DexFerrum）蔗糖铁（Ferrlecit)葡萄糖醛酸铁（Venofer）当前60页，总共91页。静脉铁剂的种类与应用右旋糖酐铁（INFeD，DexFerrum）推荐剂量为每次100mg，稀释于100ml的等渗盐水中30分钟以上静脉滴注首次用药前做静脉试验：25mg+生理盐水100ml静滴也可以500-1000mg稀释于250ml的等渗盐水中1小时以上静脉点滴当前61页，总共91页。降压治疗降压治疗的保护作用降低心、脑血管病的发病率和死亡率。减少蛋白尿，延缓肾衰竭进展。当前62页，总共91页。降压治疗的靶目标MDRDS的研究建议：蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)

>1g/天125/75<920.25~1g/天130/80<98当前63页，总共91页。改善生活方式：

1.超重者减轻体重

2.适度的体育锻炼

3.戒烟，减少饮酒量

4.限制食盐摄入（<6g/d)5.保证饮食中钾、钙、镁的摄入

6.减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入

降压的一般治疗当前64页，总共91页。降压的药物治疗

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)

钙离子拮抗剂（CCB)

利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）

-受体阻滞剂

-受体阻滞剂其它当前65页，总共91页。降低血压和蛋白尿ACEI或ARB降低身体及小球高压减少肾小球的肥大增生降低小球对蛋白的通透性细胞外基质积聚下降减轻炎症细胞的反应纤维细胞的活性当前66页，总共91页。注意事项使用ACEI时的SCr<265umol/L(3mg/dl):首选双通道排泄药物SCr>265265umol/L(3mg/dl)：ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高血钾服ACEI期间应监测SCr及血钾变化，用药前两个月，宜每1－2周检测一次孕妇、双侧肾动脉狭窄及脱水患者禁用ACEI与NSAIDs合用时，可影响ACEI的降压疗效，并致SCr异常升高.当前67页，总共91页。

控制感染

泌尿系、呼吸系、皮肤感染。选择敏感、肾毒性小的抗菌素。当前68页，总共91页。钙、磷异常和继发性甲旁亢的治疗当前69页，总共91页。肾功能减退排泄↓活性维生素D↓含钙磷结合剂血磷↑血钙↓活性维生素DPTH↑甲状旁腺增生血钙↑钙×磷↑（+）（+）（–）（–）当前70页，总共91页。钙、磷代谢紊乱的处理

所有GFR＜60ml/min/1.73m2

的CKD病人应定期检测血清钙、磷和iPTH3、4期CKD病人血磷水平，血钙应维持在8.4-9.5mg/dl,iPTH35-110pg/ml5期CKD病人血磷应维持在，血钙应维持在8.4-10.2mg/dl,iPTH150-300mg/ml当前71页，总共91页。钙、磷代谢紊乱的处理

纠正总血清钙＞10.2mg/dl的病人治疗调整如下：改用不含钙的磷结合剂钙三醇停用或减量，直至血清钙恢复正常上述措施不凑效者可采用低钙透析液（1.25mmol/L）3-4周当前72页，总共91页。钙、磷代谢紊乱的处理降磷措施：

1.限磷：低磷饮食（800-1000mg/日）

2.磷结合剂：含钙的磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙。含钙的磷结合剂的元素钙总剂量不超过1500mg/d，摄入总元素钙不超过2000mg/d

不含钙结合剂：碳酸镧、Renagel。含铝结合剂:3-4周

3.充分透析：当前73页，总共91页。钙、磷代谢紊乱的处理活性维生素D治疗小剂量持续疗法:0.25ugqd轻度继发性甲旁亢或中重度继发性甲旁亢维持治疗大剂量间歇疗法：中重度继发性甲旁亢治疗

iPTH300-500pg/ml,1-2ug，2次/周；

500-1000pg/ml,2-4ug，2次/周；

>1000pg/ml,4-6ug，2次/周。治疗过程中应定期观察血钙、磷和iPTH水平当前74页，总共91页。

脂质代谢紊乱的治疗当前75页，总共91页。

CKD成年患者脂质代谢紊乱的治疗脂质代谢紊乱目标初始治疗联用治疗备选治疗TG≥500mg/dlTG<500mg/dlTLCTLC+贝特类或烟酸贝特类或烟酸LDL100-129mg/dlLDL<100mg/dlTLCTLC+低剂量他汀类胆酸螯合剂或烟酸LDL≥130mg/dlLDL<100mg/dlTLC+低剂量他汀类TLC＋最大剂量他汀类胆酸螯合剂或烟酸TG≥200mg/dl和非HDL≥130mg/dl非HDL<130mg/dlTLC+低剂量他汀类TLC＋最大剂量他汀类贝特类或烟酸TLC：治疗性生活方式改变当前76页，总共91页。

CKD成年患者的治疗性生活方式改变（TLC）

饮食调整（咨询对CKD有经验的营养师）强调减少饱和脂肪酸摄入：

多聚不饱和脂肪酸：达总热量的10％单体不饱和脂肪酸：达总热量的20％总脂肪：达总热量的25－35％胆固醇：小于200mg/d

碳水化合物：达总热量的50－60％当前77页，总共91页。强调减轻脂质代谢紊乱的因素：

纤维：20－30g/d，强调每天5－10g黏性纤维（可溶性纤维）考虑每天2g植物固醇积极控制血糖

强调摄入达到维持标准NHANES体重的总热量

使摄入的总热量与需求相匹配体重指数25－28kg/m2

腰围：男性<40英寸（102cm），女性<3