肺栓塞危险分层及处理策略

关于肺栓塞危险分层及处理策略第1页，共43页，2023年，2月20日，星期五肺栓塞相关名词肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。第2页，共43页，2023年，2月20日，星期五肺栓塞相关名词深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致。第3页，共43页，2023年，2月20日，星期五肺栓塞临床分型大（块）面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非（块）大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次（块）大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第4页，共43页，2023年，2月20日，星期五危险分层意义肺栓塞临床谱较广，其表现取决于肺栓塞的面积、发展速度、原心肺功能状态、肺血管内皮细胞及神经体液反应等。轻者2－3肺段可无任何症状，重者15－16肺段可发生休克或猝死。病情的轻重决定患者的预后和治疗策略的选择。第5页，共43页，2023年，2月20日，星期五肺血管阻力肺动脉高压

右心室后负荷右心室扩张右心室收缩功能不全右室壁张力心室间隔左移左心室顺应性左心室前负荷右心室缺血每搏量冠状血流心排血量低血压/低灌注

肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学第6页，共43页，2023年，2月20日，星期五危险分层方法血流动力学分层右心功能不全分层生物标记物分层解剖学分层第7页，共43页，2023年，2月20日，星期五血流动力学分层血流动力学不稳定：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。。血流动力学稳定：体动脉压力无明显变化。第8页，共43页，2023年，2月20日，星期五右心功能不全分层右心功能不全评估指标右心室扩张右心室/左心室舒张内径比率>0.6右心室游离壁运动机能减弱右心功能下降伴右心室后负荷增加心室间隔左移左心室舒张期充盈障碍（A/E>1)第9页，共43页，2023年，2月20日，星期五生物标记物形成右心压力升高，室壁张力升高，挤压右冠状动脉，使心内膜下灌注减少，心肌供氧下降，引发心肌缺血及右心室微梗死。血清心肌酶和肌钙蛋白水平升高。右心室负荷增加可使B－型利钠肽（BNP）增加。第10页，共43页，2023年，2月20日，星期五生物标记物分层对肺栓塞并发血流动力学异常患者无意义对血流动力学稳定患者根据生物标记物进行分层有临床价值。肌钙蛋白和B－型利钠肽（BNP)正常者多无右心功能不全。肌钙蛋白和BNP升高者右心功能可以正常，也可以不正常。第11页，共43页，2023年，2月20日，星期五解剖学分层CT检查发现呈“马鞍状”或近端大块肺栓塞。肺栓塞2个肺叶或7－8肺段以上。第12页，共43页，2023年，2月20日，星期五肺栓塞危险分层策略低危肺栓塞组：血流动力学稳定且无右心功能不全，住院病死率<4%。次大块肺栓塞组：血流动力学稳定伴右心功能不全，住院病死率为5％－10％。大块肺栓塞组：血流动力学异常伴右心功能不全，住院病死率近30％。第13页，共43页，2023年，2月20日，星期五危险分层与治疗（1）大块肺栓塞组：如无溶栓禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施外科血栓摘除术。目前我国推荐的溶栓治疗方案：尿激酶20000IU/kg持续静脉滴注2小时。rt-PA50-100mg持续静脉滴注2小时。第14页，共43页，2023年，2月20日，星期五危险分层与治疗（1）溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周以内，溶栓治疗开始越早，疗效越好，每延迟1天疗效下降0.8％。溶栓后常规继以肝素或低分子量肝素治疗，同时加用口服抗凝剂（华法林），待INR达到目标值（2－3）后停用肝素。第15页，共43页，2023年，2月20日，星期五危险分层与治疗（2）低危肺栓塞组：如无抗凝禁忌证，均应给予抗凝治疗，首先应用普通肝素或低分子量肝素。常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，负荷量为2000～3000U/h，继之700～1000U/h维持。用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（aPTT）至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。通常肝素应用5～7天。第16页，共43页，2023年，2月20日，星期五危险分层与治疗（3）次大块肺栓塞组：溶栓？抗凝？意见不一致。本院经验：支持溶栓治疗，并认真权衡溶栓风险和获益。第17页，共43页，2023年，2月20日，星期五抗凝治疗时间肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素、临时制动、创伤和手术，疗程可能为6个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需要至少6个月的抗凝；第18页，共43页，2023年，2月20日，星期五抗凝治疗时间对复发性VTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。第19页，共43页，2023年，2月20日，星期五危险分层与治疗策略图肺栓塞血流动力学异常 血流动力学正常 TnTBNP升高 TnTBNP阴性右心功能不全 右心功能正常溶栓治疗单纯抗凝治疗华法林抗凝6个月（INR2.0－3.0）外科或创伤所致PE复发或特发PE者停用抗凝长期抗凝第20页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施－－溶栓前准备高度怀疑PE即可开始低分子量肝素抗凝治疗。溶栓前一定要确诊PE，除非情况紧急而无条件确诊，但又高度怀疑，为挽救生命并征得家属同意后可谨慎溶栓。外周静脉溶栓和肺动脉内溶栓效果相似。确诊PE利用增强CT和/或肺灌注检查。既要避免漏诊PE，又要避免过度诊断。加强鉴别诊断第21页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施－－溶栓前准备进行常规化验：心肌酶、TnT、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（APTT）、动脉血气。备血家属谈话观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等溶栓前18导联心电图仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等溶栓药物选择溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺第22页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施－绝对禁忌证近期活动性胃肠道大出血两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）第23页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施－相对禁忌证未控制的高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩近期大小创伤感染性心内膜炎、妊娠出血性视网膜病、心包炎动脉瘤、左房血栓、咯血潜在的出血性疾病。第24页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施－并发症溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%～7%，致死性出血约为1%。溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。第25页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施－溶栓过程中着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。每30分钟做一份心电图，直至溶栓结束。此后5天每天一份心电图。溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。第26页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施－溶栓后仍然注意出血情况。溶栓结束后4－6小时测定APTT，如APTT在基础值1.5－2倍以内，即给予低分子量肝素。判断溶栓即刻和远期效果。第27页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施－溶栓后判断溶栓即刻和远期效果。判断溶栓即刻效果：患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。心电图右室负荷减轻，S1变浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。动脉血氧分压改善。远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。第28页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施－溶栓后急性肺栓塞患者要求绝对卧床2周左右，直到INR达到目标值后才可逐步活动。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是DVT患肢。第29页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施

特殊情况溶栓治疗妊娠合并肺栓塞妊娠是急性肺栓塞溶栓治疗的相对禁忌证，但当发生危及生命的大块肺栓塞时，仍应考虑溶栓治疗，溶栓成功不仅能挽救患者生命而且能提高生存质量。国外已报道过妊娠合并急性肺栓塞溶栓治疗成功并能继续妊娠的病例。

分娩时不主张溶栓，除非患者频临死亡。第30页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施

特殊情况溶栓治疗妊娠合并肺栓塞合并肺栓塞的孕妇能否继续妊娠应根据以下几方面因素综合评估：1.溶栓治疗的效果

2.肺动脉压力高低3.患者的心功能状态4.能否耐受抗凝治疗对于经溶栓和抗凝治疗后肺动脉压力仍明显升高、心功能较差和不能耐受长期抗凝治疗的孕妇应终止妊娠。第31页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施

特殊情况溶栓治疗肺栓塞与心肺复苏术心肺复苏是溶栓相对禁忌证。心肺复苏过程中溶栓治疗可提高心肺复苏成功率。肺栓塞危及生命时，在征得患者家属同意后谨慎进行溶栓治疗。第32页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施

特殊情况溶栓治疗肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓适应证尚不清楚病情重、发病时间短、溶栓效果不满意（溶栓次日经增强CT或肺灌注证实）、首次溶栓无明显并发症、无介入治疗条件者。可考虑更换溶栓药物。二次溶栓可减量。第33页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施

特殊情况溶栓治疗肺栓塞合并咯血或尿潜血阳性仔细权衡获益与风险既往无出血性疾病家属谈话慎重溶栓溶栓时密切观察出血情况第34页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施－出血并发症处理危及生命部位的出血－－颅内出血（患者头痛）停止溶栓及抗凝治疗立即行CT检查请神经内、外科会诊如排除颅内出血，可继续溶栓及抗凝治疗。第35页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施－出血并发症处理大出血：指大量咯血（1次咯血量>100ml或24小时累计>400ml)、消化道大出血、腹膜后出血、引起低血压状态、需要输血者。停用溶栓及抗凝治疗输新鲜干冻血浆给予6－氨基乙酸输血小板或红细胞请相关科室会诊第36页，共43页，2023年，2月20日，星期五溶栓方案实施－出血并发症处理小（轻度）出血：指皮肤、粘膜、肉眼及镜下血尿、血痰、或小量咯血、呕血等。体表局部出血，实施局部压迫。牙龈、鼻腔出血可用纱布填塞，必要时请专科会诊。第37页，共43页，2023年，2月20日，星期五