胰腺癌患者术后胰腺外分泌功能不全

关于胰腺癌患者术后胰腺外分泌功能不全第1页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺癌的诊治现状

胰腺癌是主要癌症中具有最高死亡率之一的疾病:仅6%存活超过五年；75%的患者在明确诊断后的一年内死亡。胰腺癌生存率在近40年来并无明显的改善，1975年来，胰腺癌5年生存率仅从3%提高至6%。

胰腺癌新增例数与胰腺癌死亡例数几乎一致，并且日渐增多（美国预计2010年至2030年中将增长55%）。第2页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺癌诊治的实践表明手术治疗是胰腺癌治愈的唯一机会。根治性手术是胰腺癌患者获得延长生命的第一步。

根治性切除是胰腺癌患者预后中最重要的单一因素。

Wagnar.Traverso根治性切除:怎样做达到根治?手术对预后的影响?第3页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺恶性肿瘤手术治疗的策略标准胰十二指肠切除术扩大的胰十二指肠切除术

(a)全胰切除

(b)扩大的淋巴结清扫

(c)门静脉/肠系膜静脉切除(d)肝动脉、腹腔干、肠系膜上动脉切除

标准/扩大的胰尾切除术局部手术?Glanemann

M.etal.Surgicalstrategiesfortreatmentofmalignantpancreatictumors.WorldJournalofSurgicalOncology2008,6:123-132第4页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术标准的胰十二指肠切除术胰头切除，部分胃切除，十二指肠和部分空肠切除，胆囊、胆总管切除，胰空肠吻合，胆管空肠吻合以及胃空肠吻合Pedrazzolietal.DigSurg1999;16:337–345第5页，共49页，2023年，2月20日，星期五全胰切除术全部胰腺切除，部分胃切除，十二指肠切除，胆囊切除，脾切除，胆管空肠吻合，胃空肠吻合Pedrazzolietal.DigSurg1999;16:337–345第6页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰体尾切除术于门静脉/肠系膜上静脉的右侧横断切除胰腺+脾切除Pedrazzolietal.DigSurg1999;16:337–345第7页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺外分泌功能不全胰腺外分泌功能不全：存在消化不良和营养吸收不良--是胰腺外分泌功能受损的结果胰腺消化酶活性不足包括酶的产量不足

酶的活化不足

酶的失活紊乱第8页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺外分泌功能不全的临床表现上腹部不适肠胃胀气腹泻，脂肪泻体重减轻维生素缺乏症(维生素A,D,E,K)糖尿病第9页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺外分泌功能不全的发生机理功能性胰腺实质的缺失

慢性胰腺炎

囊性纤维病

胰腺肿瘤

胰腺切除

糖尿病?胰酶分泌减少（胰腺实质完整）

胰管梗阻(壶腹部乳头肿瘤)

内源性刺激下降(腹腔疾病，克隆恩病，

糖尿病)

肠腔内失活(卓艾综合症,服用奥利司他--赛尼可)进食后肠道运动功能协调障碍

胃切除术

短肠综合症

克隆恩病?糖尿病?JuttaKeller,etal.

BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology,2009;23:425–439第10页，共49页，2023年，2月20日，星期五内容要点胰腺癌患者的胰腺外分泌功能状态影响胰腺癌患者胰腺外分泌功能不全的因素胰腺切除对胰腺肿瘤患者外分泌功能的影响胰腺癌患者外分泌功能不全的治疗第11页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺癌患者的胰腺外分泌功能状态第12页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺癌患者外分泌功能不全的发生率有关胰腺癌患者胰腺外分泌功能不全发生率研究报道不多。有限的研究表明：不可切除胰腺癌患者和接受胰腺癌切除术患者术前及术后的外分泌功能不全发生率均很高。

65%将出现某些程度的脂肪吸收障碍，50%将会有某些程度的蛋白质吸收障碍胰腺癌患者胰腺外分泌功能不全的发生率87%--分泌试验；68%--粪弹性蛋白酶-1；

术前92%，术后80%--13C-标记呼气测试

L.Watson.ExocrineInsufficiencyandPERTinPancreaticCancer.

ClinicalOncology，2010；22（5）：390-392BrunoMJ,etal.Gut1998;42:92-96.第13页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺癌患者胰腺外分泌功能的临床检测对象：3组-对照组(8例),慢性胰腺炎(12例)以及胰腺癌(24例)。

试验方法：尿中对氨基苯甲酸（PABA）的排泄率；通过ERCP测量胰管直径，以及CT和超声内镜测量肿瘤大小。结果：胰头癌患者胰腺外分泌功能明显减低，PABA排泄率为(48.83±15.63)%，明显低于对照组(78.88±15.88)%，而重度胰腺炎患者胰腺外分泌功能(48.5±11.39)%也明显低于对照组。胰腺外分泌不全与胰管直径及肿瘤大小密切相关。结论：胰腺癌患者胰腺外分泌功能明显减低。Zhu

xi-ping,LiuPing.ChinaJournalofModernMedicine,2006;16(18):2822-2825第14页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺癌患者胰腺外分泌功能不全发生的影响因素第15页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰头肿瘤导致胰管梗阻肿瘤生长导致对胰腺的持续伤害慢性胰腺炎糖尿病术前影响胰腺外分泌功能的因素第16页，共49页，2023年，2月20日，星期五术后影响胰腺外分泌功能的因素手术均造成功能性胰腺组织丧失—残存胰腺的体积肿瘤引起的阻塞性胰腺炎胰肠吻合口狭窄术后营养不良胃部分切除导致胃泌素、胰多肽及胆囊收缩素释放受损，更进一步导致进食后肠道运动协调障碍胰腺功能受损程度与胰腺实质切除范围及残留胰腺功能状态密切相关第17页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺手术对胰腺生理功能可能产生的影响S.Kahl,P.Malfertheiner.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology,2004;18(5):947–955第18页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺外分泌功能受损在20名接受胰十二指肠切除术患者中，术前及术后弹性蛋白酶-1浓度下降,p=0.02.胰腺癌术后严重的功能不全28/32患者（88%）

T.C.K.

Tran,etal.DigSurg,2008;25:311–318第19页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰十二指肠切除术围手术期影响外分泌功能的因素HiroyukiNakamura,etal.JGastrointestSurg,2009;13:1321–132713CO2累积量百分比在7h时<5%被认为诊断胰腺外分泌功能不全第20页，共49页，2023年，2月20日，星期五术前胰腺纤维化与胰腺外分泌功能不全密切相关胰腺纤维化和粪弹性蛋白酶-1的水平低于100μg/G（P<0.0001）之间呈强烈的负相关胰腺外分泌功能不全的程度与术前胰腺纤维化呈明显关联

T.C.K.Tran,etal.DigSurg,2008;25:311–318第21页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺切除术后影响脂肪酶活性的因素GhanehPANDNeoptolemosJP.ExocrinePancreaticFunctionfollowingPancreatectomy.AnnNewYorkAcademyofSciences;1999:310-318餐后刺激胰腺分泌的减少，继发导致神经反射紊乱以及胆囊收缩素释放的减少；胰腺切除主要导致胰酶分泌减少；由于幽门切除，难以消化的大的食物颗粒直接到达空肠；

进食后胃排空及胰腺分泌不同步。第22页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺切除对胰腺癌患者外分泌功能的影响—诊断和治疗第23页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺功能直接和间接测试的方法CCK,胆囊收缩素;EPI,胰腺外分泌功能不全;MRI,磁共振成像FriessHandMichalskiCW.HPB2009;11(Suppl.3),7–10Yamaguchietal,DigDisSci2001

--VandeKamertest第24页，共49页，2023年，2月20日，星期五混合甘油三酯13C(13C-MTG)呼气试验13C-MTG呼气试验作为脂肪消化不良诊断的灵敏度高于90%。JEDomínguez-Muñoz.JournalofGastroenterologyandHepatology2011;26(Suppl.2);12–16250毫克的13C-MTG被混合在一顿含有16克脂肪的固体试验餐内。摄入食物前呼气样本被收集在10毫升试管内（基础样本），之后的六小时内间隔每30分钟收集一管。

呼气样本中13CO2的总量采用质谱分析。

6～7小时内13CO2回收总量作为试验结果。13CO2回收总量<5%,认为PEI存在第25页，共49页，2023年，2月20日，星期五超声内镜间接法预测胰腺外分泌功能不全J.EnriqueDominguez-Munoz,etal.Pancreas;2012单因素分析PEI发生的可能性与超声内镜诊断标准的相关性第26页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺外分泌功能不全的比例与符合超声内镜诊断标准的数目成线性增长37.5%慢性胰腺炎患者存在PEI.(48/128)胰腺导管内钙化、组织内高回声病灶和主胰管扩张(82.8%)与PEI密切相关，可能是PEI诊断独立的相关因素.J.EnriqueDominguez-Munoz,etal.Pancreas;2012第27页，共49页，2023年，2月20日，星期五CT扫描对残余胰腺功能形态评估A-手术前B-手术后HiroyukiNakamura,etal.JournalofSurgicalResearch,1–6(2010)7h时13CO2占累积量中小于5%时，认为胰腺外分泌功能不全诊断成立第28页，共49页，2023年，2月20日，星期五围手术期临床症状及胰腺实质厚度与PEI正常组术后胰腺实质厚度要大于胰腺外分泌功能不全（EPI）组(P<0.001)EPI组中，胰腺实质厚度在术后缩小(P<0.001)。正常组中，胰腺实质厚度在术前及术后无显著性差异。HiroyukiNakamura,etal.JournalofSurgicalResearch,2010:1–6第29页，共49页，2023年，2月20日，星期五7小时13CO2累积量与术后胰腺实质厚度的相关性PD术后胰腺实质厚度减小是胰腺外分泌功能不全一项可靠的预测因子HiroyukiNakamura,etal.JournalofSurgicalResearch,2010:1–6第30页，共49页，2023年，2月20日，星期五PABA回收率对胰腺大部分切除后PEI的评估YAGI,M.,etal.Pancreaticexocrineinsufficiencyafterpancreaticsurgerydetectedbytubelesstesting.J.Clin.Biochem.Nutr.1994;16:205–209.第31页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰十二指肠切除术后胰腺功能改变

(回顾性研究)Sato

Norihiro,etal.

AmJSurg.1998;176:59–61第32页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰十二指肠切除术前、术后短期和

长期胰腺功能的改变外科医生应当注重壶腹部癌患者的胰腺外分泌功能，以及良性疾病患者胰十二指肠切除术后短期内葡萄糖代谢。

Sato

Norihiro,etal.

AmJSurg.1998;176:59–61第33页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰十二指肠切除术后残胰的功能改变ItoK,etal.JHepatobiliaryPancreatSurg;2005第34页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺恶性肿瘤切除术与持续性PEI和生活质量下降相关

（一项前瞻性研究

）研究的独特之处在于它通过大便脂肪含量测定评估胰腺外分泌的主要功能

Christopher

M.

Halloran,etal.Pancreatology,2011;11:535–54540例胰腺肿瘤切除的患者最终的手术方式及组织学诊断第35页，共49页，2023年，2月20日，星期五研究方法通过脂肪吸收系数(CFA)、临床症状、生活质量(QoL)以及粪弹性蛋白酶-1的精确测量，评估胰腺外分泌功能不全（PEI）的程度在术后6周、3月、6月和12月分别收集3天的粪便、欧洲癌症治疗研究组织QLQ-C30问卷及患者日记研究的主要终点是通过CFA诊断PEI<93%；次要终点是通过粪弹性蛋白酶-1<200μg/g,体重指数(BMI),症状和生活质量来诊断PEI.

Christopher

M.

Halloran,etal.Pancreatology,2011;11:535–545第36页，共49页，2023年，2月20日，星期五研究结果67%的患者在术后6周CFA<93%，12月时为55%。而回顾性采用FE-1诊断显示有77例占83%的患者患有PEI。

PEI在胰腺癌术后普遍发生并持续出现，可以没有显著临床症状

Christopher

M.

Halloran,etal.Pancreatology,2011;11:535–545第37页，共49页，2023年，2月20日，星期五研究结果在术后6个月(p=0.0212)和12个月(p<0.0001)时，生活质量主要通过身体状况、社会功能和食欲判断。体重指数和症状有时并未受PEI影响，提示有较差生活质量的亚临床表现(值得注意的失眠SL,p=0.0012)。胰腺术后应该考虑给予PERT。

Christopher

M.

Halloran,etal.Pancreatology,2011;11:535–545SL=insomnia第38页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺良性肿瘤不同手术后胰腺功能的改变接受手术治疗胰腺良性肿瘤患者的临床及病理特点M.Falconi,etal.BritishJournalofSurgery2008;95:85–91第39页，共49页，2023年，2月20日，星期五135例良性肿瘤手术后外/内分泌不足的发生率M.Falconi,etal.BritishJournalofSurgery2008;95:85–91不同胰腺切除方式对长期胰腺功能不全发生的危险度亦不相同第40页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰十二指肠切除术和胰体尾切除术术后发生内外分泌均不足的可能性要高于不典型切除术Kaplan–Meier分析良性肿瘤行PD、AR或LP术后发生PEI危险度，P=0.015(PDvsAR)Cox比例风险模型评估发生为外分泌和内分泌功能不全的主要危险因素是PD和LP第41页，共49页，2023年，2月20日，星期五不同胰腺实质保留切除术后发生内/外分泌不全和肿瘤复发的相关性保留胰腺实质的切除术对于胰腺良性或恶性程度低的肿瘤是安全及有效的治疗方式保留胰腺的功能，没有增加肿瘤复发的机率。StefanoCrippa,etal.JHepatobiliaryPancreatSci,2010;17:782–787第42页，共49页，2023年，2月20日，星期五胰腺癌患者外分泌功能不全的治疗第43页，共49页，2023年，2月20日，星期五实施胰腺切除手术时的应注意尽可能保留功能性胰腺实质的切除术：胰腺中段切除（MP）及保留中段的胰腺切除（MPP）--具有良好的长期功能保留及肿瘤根治的疗效。慎选全胰切除(TP):平衡与患者寿命、肿瘤复发风险以及患者管理外/内分泌胰腺功能不全的能力（IPMN和家族性胰腺癌）。全胰/部分切除术后患者持续有不同程度的脂肪泻，导致葡萄糖吸收障碍，并可使糖尿病管理复杂化。DavidG.Heidt,etal.JGastrointestSurg,200