口腔外科疾病患者护理 口腔局部麻醉护理

主讲人:XXX口腔局部麻醉护理口腔颌面外科学是研究人体口腔器官、颌面骨、颞颌关节、唾液腺、面颈淋巴、神经常见疾病的临床诊治的学科。口腔颌面外科学临床上是以外科手术为主，诊治口腔颌面部肿瘤、损伤、畸形、急性感染等疾病及口腔急危重难症。口腔颌面外科学的学科内容包括：口腔颌面外科麻醉和镇痛、拔牙及牙槽外科、创伤修复外科、颅颌面正颌外科、头颈肿瘤外科、唇腭裂整形外科、颞颌关节外科，等。口腔颌面外科学工作涉及口腔医学和临床医学中的众多学科知识，是口腔医学最顶层最复杂的学科分支。口腔颌面外科学牙医恐惧症，dentalanxiety，表现为患者在治疗前、治疗期间的紧张、焦虑、恐惧等，临床表现为心跳加快、血压异常、出汗、肌肉紧张、面色苍白甚至晕厥。口腔科治疗时可产生的影响心率及脉搏加快，血压增高。应激性激素的分泌增加。肌肉紧张及血流量增加，耗氧量增加。瞳孔扩大及大脑耗氧量增加。有心脑血管系统疾病的患者如果再加以疼痛的刺激就可以引起心、脑血管意外等严重的并发症。因此，医生在治疗时应注意采取麻醉措施，以减少病人的应激反应。无痛治疗观念在口腔医学领域中被广泛认知，局部麻醉技术就成了每一个口腔医师必须掌握的一项基本技术。麻醉后患者仍神志清醒麻醉区域除痛觉消失外，触压觉、温度觉等依然存在麻醉作用经过一定时限后可完全恢复麻醉由术者独立操作一般不需要特殊设备和麻醉师参与患者无需特别护理，安全性相对较大一、局部麻醉的特点局部麻醉(localanesthesia)是用局麻药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区域疼痛消失的方法。口腔局部麻醉的适应症不适用于大、中型手术和深部手术局部有炎症和肿瘤的部位不能配合的儿童、精神残障等特殊需求患者适用于一般的口腔颌面外科门诊手术牙髓病的治疗固定义齿修复的牙体预备酰胺类利多卡因(lidocaine)布比卡因(bupivacaine)阿替卡因(articaine)甲哌卡因(carbocaine)二、常用局醉药①麻醉效果确切、起效快、维持时间满足临床需要。②毒性低、副作用少、不成瘾、对神经和周围组织无损害，麻醉完全可逆。③理化性质稳定、易灭菌和存储。④对各种神经（感觉神经、运动神经、交感神经等）有一定选择性。理想的局麻药应具有以下特点：酯类普鲁卡因(procaine)丁卡因(dicaine)中效酰胺类局麻药有较强的组织穿透性和扩散性，局部麻醉作用较强，麻醉维持时间亦较长临床上主要以含1:100000肾上腺素的1%～2%利多卡因一般无需皮试可用作表面麻醉具有良好的抗室性心律失常作用，是快速型室性心律失常患者的首选局麻药，但室性传导阻滞患者应慎用利多卡因(lidocaine)长效酰胺类局麻药麻醉性能强而持久，其麻醉持续时间为利多卡因的2～4倍，一般达6h以上麻醉强度为利多卡因的3～4倍，毒性为利多卡因的2倍常以0.5%的溶液与1:200000肾上腺素共用适合费时较久的手术，术后镇痛时间也较长无表面麻醉作用布比卡因(bupivacaine)组织穿透性和扩散性强于利多卡因毒性低显效快，给药后2～3min出现麻醉效果临床常用制剂为含4%阿替卡因和1:100000肾上腺素的混合注射液阿替卡因适用于成人及4岁以上儿童可用于表面麻醉阿替卡因(articaine)麻醉强度和维持时间与阿替卡因相近麻醉强度达到普鲁卡因的2倍与利多卡因和普鲁卡因相比毒性更小可用于表面麻醉禁用于3周岁以下儿童临床常用制剂为含2%甲哌卡因和1:100000肾上腺素的混合注射液甲哌卡因(carbocaine)短效酯类局麻药组织穿透性和扩散性较差，麻醉强度较低毒副作用少麻醉维持时间较短，一般不超过1h有明显血管扩张作用偶能产生过敏反应，应用前需皮试久存容易变质氧化普鲁卡因(procaine)长效酯类局麻药易溶于水，有很强的组织穿透性麻醉强度是普鲁卡因的10倍，毒性是普鲁卡因的10～15倍具有明显的心肌和中枢神经系统抑制作用临床上一般不作浸润和阻滞麻醉，只用于粘膜表面麻醉丁卡因(dicaine)局麻药过敏试验使用酯类局麻药（如普鲁卡因）过敏体质患者对酯类局麻药过敏试验阳性而改用酰胺类局麻药前局麻药0.1mL稀释至1mL，皮内注射0.lmL，20min后看注射区反应，阳性为局部红肿，红晕直径超过1cm。以下情况应先进行过敏试验：过敏试验方法：在进行过敏试验之前，应备好肾上腺素、地塞米松、氧气等急救药物及用品，必要时先建立静脉通道，以防意外。注意：血管收缩剂--肾上腺素(adrenalin)延缓局麻药吸收增强麻醉效果延长麻醉时间降低毒性反应减少注射部位的手术出血临床上常用肾上腺素1:50000～2000000的浓度加入局麻药中作局部浸润麻醉和阻滞麻醉微量的血管收缩剂对健康人和心脑血管病患者都一般不会引起明显的不适和血压变化血管收缩剂一次性用量过大或注射时误入血管，可导致心悸、心律失常、血压升高健康人注射肾上腺素的最大剂量0.2mg/次；心血管疾病者0.04mg/次局麻药中是否加入血管收缩剂？高血压病收缩压高于160mmHg或舒张压高于110mmHg心肌梗死、冠状动脉搭桥术、脑血管意外后6个月以内未控制的甲状腺功能亢进或心律失常以下情况应慎用血管收缩剂表面麻醉(superficialanesthesia)浸润麻醉(infiltrationanesthesia)阻滞麻醉(blockanesthesia)冷冻麻醉(freezinganaesthesia)三、局部麻醉方法医生的麻醉技术的高低体现在能否根据不同的情况选择合适的麻醉方法，以及麻醉操作的熟练度，最终能否给病人真正的无痛治疗体验。适应症表浅的黏膜下脓肿切开引流拔除松动的乳牙或极度松动的恒牙注射局麻药前在注射区行表面麻醉，以减少注射疼痛以往常用0.25%～0.5%的盐酸丁卡因溶液现推荐2%～5%的利多卡因凝胶、4%阿替卡因冷冻麻醉喷剂(一)表面麻醉(superficialortopicalanesthesia)将穿透性强的局麻药涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后使末梢神经麻痹，浅层组织的痛觉消失药物药物：临床上常用含1%～2%利多卡因（或4%阿替卡因）与1:100000肾上腺素的混合注射液（二）浸润麻醉(infiltrationanesthesia)将局麻药注入治疗区组织内，使组织内神经末梢失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果脓肿切开引流外伤清创缝合小肿物的切除上颌牙拔除术活髓牙开髓术活髓牙牙体预备2.骨膜上浸润麻醉法1.软组织浸润麻醉法3.牙周膜浸润麻醉法(三)阻滞麻醉(blockanesthesia)将局麻药注射到神经干或其主要分支附近，阻断神经痛觉传导，使被阻滞的神经分布的整个区域麻醉支配颌骨和下颌后牙的三叉神经分支多位于颌面深部或致密骨管之中下颌牙的牙拔除术上、下颌骨手术唇、腭、颊、舌及舌下区等处的手术面部疼痛，如三叉神经痛的定位诊断1.麻醉效果良好、持续时间长2.麻醉区域广3.减少麻药的用量和注射次数4.避免在感染和肿瘤区域直接进针阻滞麻醉相对浸润麻醉的优势阻滞麻醉的适应症上牙槽后神经阻滞麻醉(上颌结节注射法tuberosityinjecton)下牙槽神经阻滞麻醉(翼下颌注射法pterygomandibularinjection)腭前神经阻滞麻醉(腭大孔注射法greaterpalatineforameninjection)鼻腭神经阻滞麻醉(腭前孔注射法anteriorpalatineforameninjection)眶下神经阻滞麻醉(眶下孔注射法infraorbitalforameninjection)上颌神经阻滞麻醉(翼腭窝注射法pterygopalatinefossainjecton)下颌神经阻滞麻醉(卵圆孔注射法ovalforameninjection)颏神经、切牙神经阻滞麻醉(颏孔注射法mentalforameninjection)舌神经、颊神经阻滞麻醉阻滞麻醉的常用方法1.上牙槽后神经阻滞麻醉上颌结节注射法(tuberosityinjecton)2.腭前神经阻滞麻醉腭大孔注射法(greaterpalatineforamen)腭前神经鼻腭神经3.鼻腭神经阻滞麻醉腭前孔注射法(anteriorpalatineforameninjection)鼻腭神经腭前神经鼻腭神经4.眶下神经阻滞麻醉眶下孔注射法(infraorbitalforameninjection)5.下牙槽神经阻滞麻醉翼下颌注射法(pterygomandibularinjection)口腔科医师的操作技术注射针和局麻药的质量患者的全身情况和个体特质四、口腔局部麻醉的并发症大多数并发症可以预防和避免，但有些并发症难以预计，所以口腔局部麻醉存在一定风险口腔局部麻醉的并发症与以下因素有关1.全身并发症晕厥(syncope)中毒反应(toxicosisreaction)过敏反应(allergicreaction)2.局部并发症注射区疼痛、血肿、感染张口受限神经损伤注射针折断暂时性局部症状原因紧张、恐惧、忧虑等精神心理因素饥饿、闷热、疲劳、体弱、疼痛等状态头晕、胸闷、恶心、无力面色苍白、全身冷汗、四肢冰冷脉搏细弱、血压下降可有短暂的意识丧失（一）晕厥(syncope)神经反射引起的突发性、暂时性脑缺血缺氧而出现的一系列症状群临床表现注射过程中或注射后做好患者的麻醉前检查和身体评估重视麻醉前解释和思想准备工作避免在空腹时进行手术预防治疗迅速放平坐椅，松解衣领，使呼吸通畅密切观察心率，血压，呼吸，脉搏变化给予解释和安慰轻者一般可逐渐缓解重者可给予输液(10%葡萄糖)、吸氧、升压、强心，按压人中穴等对症处理（一）晕厥(syncope)神经反射引起的突发性、暂时性脑缺血缺氧而出现的一系列症状群原因单位时间内注射局麻药量过大局麻药被快速注入血管患有重要脏器疾病对局麻药耐受力降低兴奋型：烦躁不安、多汗、多语、恶心、呕吐、血压上升，严重者出现肌肉震颤、全身抽搐、惊厥抑制型：类似晕厥，出现头晕、嗜睡、脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止（二）中毒反应(toxicosisreaction)单位时间内进入血液循环的局麻药量过大出现的药物中毒症状临床表现进入血液循环的局麻药量越大，中毒反应越严重预防治疗多数情况下中毒反应比较轻微，有自限性，可先观察，不必特殊处理，待麻药在体内分解后症状可自行缓解中毒反应严重者要及时采取吸氧、补液、激素及升压药等抢救措施发生抽搐和惊厥时，可用安定5～10mL缓慢静脉注射注意局麻药的毒性及一次最大用量老年、小儿、体弱及患有全身重要脏器疾病患者应控制用药量口腔颌面部血管丰富，局麻药一般加入血管收缩剂，以减缓药物吸收，减低毒性注射前要坚持回抽无血，再缓慢注射局麻药，避免直接注入血管（二）中毒反应(toxicosisreaction)单位时间内进入血液循环的局麻药量过大出现的药物中毒症状血管神经性水肿荨麻疹、药疹哮喘过敏性紫癜（三）过敏反应(allergicreaction)由免疫细胞和(或)体液介导的、对不同浓度的抗原所产生的反应延迟反应全身发痒、面部潮红喉头水肿、吞咽和呼吸困难血压下降、过敏性休克、神志不清或昏迷抢救不及时可导致呼吸心搏骤停而死亡极少量用药后即刻出现，是最严重的并发症过敏反应的严重程度和局麻药剂量无关一般在数小时后发生即刻反应扑尔敏片10mg口服氯雷他定片10mg口服20%苯海拉明40mg肌肉注射延迟反应立即以1:1000肾上腺素1mL静脉注射，必要时持续给药，直至血压恢复和症状缓解20%苯海拉明40mg肌肉注射地塞米松20mg加入50%葡萄糖50mL静脉缓慢注射呼吸困难和哮喘症状，给予地塞米松雾化吸入心跳呼吸停止，立即按心肺复苏方法迅速抢救详细询问患者麻药过敏史注意过敏体质的患者可疑者先做过敏试验即刻反应全过程：密切观察血压、脉搏、呼吸、神志预防晕厥、中毒反应、即刻过敏反应早期有时难以鉴别，可先按晕厥处理，但必须密切观察血压、脉搏、呼吸、神志等生命体征，一旦出现中毒或过敏症状，或生命体征紊乱，立即作对症处理全身并发症的临床鉴别肾上腺素反应：由局麻药中含肾上腺素过多所致，表现为一过性的头晕、心悸、血压升高、心律加快、脉搏有力，但神志清醒，无意识障碍，一般数分钟内可逐渐缓癔症：精神心理因素引起的类似晕厥症状的心理性反应，生命体征正常，无阳性体征，予心理暗示治疗可缓解心脑血管意外：有冠心病、高血压病史患者注射局麻药后出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、头痛、神志不清或昏迷，应警惕心绞痛、心肌梗塞、脑出血的发生。注意与以下情况鉴别：注射针头钝而弯曲，或有倒钩；操作不熟练，对注射区反复进针；注射速度过快在黏膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块，深层血肿则不易被发现，只有疼痛或张口受限等症状，完全消散一般须1～2周浅表部位可见在注射部位出现多个疱疹性小