外科学教学课件：第二十章 颅内和椎管内血管性疾病1

第二十章颅内和椎管内血管性疾病

人类死亡的三大杀手癌症cancer

冠心病coronaryheartdisease脑血管病cerebrovasculardisease第一节自发性蛛网膜下腔出血

指脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。

自发性蛛网膜下腔出血---70-80%-

颅内动脉瘤--外科处理。病因

1、颅内动脉瘤（70%）2、脑（脊髓）血管畸形3、动脉硬化症4、烟雾病(moyamoya病)5、肿瘤卒中6、血液病7、其他：动脉炎，脑炎，抗凝治疗后

颅内动脉壁局限性瘤样膨出。

临床表现1、出血症状：多以头痛为首发症状，伴畏光、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗；还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛。半数病人出现精神症状，如烦躁不安，意识模糊、定向力障碍等。2、神经功能损害：6~20%出现一侧动眼神经麻痹，20%出现偏瘫。临床表现3、癫痫：约3%患者出血急性期发生癫痫，5%患者手术后出现癫痫，5年内癫痫发生率占10.5%，尤其大脑中动脉瘤术后。4、脑血管痉挛：出血后第一周多见，出现脑血管痉挛后2周的死亡率是没有血管痉挛者的1.5-3倍。5、心律失常和低热。

诊断1、头CT：诊断SAH近100%。2、头MRI：意义不大。

MRA---无创，筛选手段。3、DSA：颅内血管病诊断必做检查明确病因、部位、方向。4、腰穿：小心。诱发脑疝，诱发动脉瘤破裂。5、CTA:确定动脉瘤，无创。一般治疗：

基础护理（1）安静卧床：减少外界对患者的刺激，是预防再出血的重要措施之一。（2）抬高床头：头部中立位，抬高20～30°，尤其是气管插管或辅助通气的患者。（3）镇静镇痛：对头痛、躁动患者，根据疼痛评分，给予镇静镇痛治疗，镇静时必须注意患者的气道管理。对未经处理的动脉瘤破裂患者，若需要气管插管、导尿等操作，应给予必要的镇静、麻醉等措施，避免引起再出血。基础护理（4）留置尿管，监测尿量。（5）留置鼻胃管或鼻肠管，监测消化道出血、潴留状况，并给予肠内营养。（6）防治便秘：入院后应给予患者预防性通便药物，避免患者用力排便及腹胀。（7）预防深静脉血栓：下肢可间断使用气压装置。一般治疗：

药物治疗1、降血压6、控制体温2、降颅内压7、维持水电解质稳定3、止血剂8、控制血糖4、预防血管痉挛9、纠正贫血5、预防癫痫10、脑积水的治疗降血压控制血压预防再出血，但需在降低再出血风险和维持正常脑灌注压之间取得平衡，一般将收缩压控制在160mmHg以下，脑灌注压控制在70~90mmHg以内。降颅内压伴有颅内高压增高时，应用甘露醇脱水治疗，合并脑室内出血或脑积水，可行脑室穿刺外引流术。处理动脉瘤前，颅内压应维持在<20mmHg，但不必过低，以免脑脊液过度引流引起动脉瘤再破裂。处理动脉瘤后，可调整颅内压目标值为5~10mmHg。止血近期内无法手术的aSAH患者，且有显著的动脉瘤再破裂风险，如果无药物禁忌，短期内（<72小时）使用止血药可以减少早期再出血的风险。预防血管痉挛所有aSAH患者均应口服尼莫地平预防血管痉挛，若患者无法口服时，可考虑静脉用药。一般以尼莫地平2mg/H静脉泵入，连续2周，后改口服尼莫地平2周。法舒地尔是选择性Rho激酶抑制剂，能够阻断Rho激酶介导的血管平滑肌收缩，从而缓解脑血管痉挛。癫痫的防治癫痫是再出血的潜在危险因素，出血早期应预防性抗惊厥药物治疗。一般选用丙戊酸钠。控制体温41%~72％的患者在aSAH后会出现发热，发热与aSAH预后不良独立相关。亚低温治疗，是将核心温度维持在32~35℃的治疗方法。临床通常采用室温控制、体表降温毯、智能体温调节系统以及药物来实现亚低温治疗。维持水、电解质稳定aSAH最常见的电解质紊乱是低钠血症、高钠血症和低钾血症，处理水钠紊乱最重要的是作出准确诊断，并及时给予纠正。血糖的控制高血糖是aSAH患者一种常见现象。极端高血糖不仅是蛛网膜下腔出血严重程度的标志，而且是感染的一项危险因素。但低血糖同样会产生严重后果。尽管目前最大限度减少继发脑损伤的血糖值范围尚不确定，但必须对aSAH患者进行血糖管理，控制葡萄糖入量，并尽力避免低血糖。纠正贫血由于扩容治疗、外科手术失血、应激反应，患者常有血红蛋白水平下降。纠正贫血，使血红蛋白维持在100g/L，有助于改善脑的氧供。脑积水的治疗15%~48%的aSAH患者可发生急性脑积水,分流依赖性慢性脑积水发生率可达8.9~48%，急性脑积水可行脑室穿刺外引流术，破裂动脉瘤确切处理后有相应临床表现的慢性脑积水患者，可根据患者具体状况选择分流术。手术治疗aSAH患者应尽早手术，可选择开颅手术夹闭动脉瘤和血管内介入栓塞动脉瘤，两种治疗方式的风险接近前交通动脉瘤及破裂出血的示意图手术方法的选择对于血管内治疗和开颅手术均合适的动脉瘤患者，首先考虑血管内治疗。后循环动脉瘤：高龄（>70岁）、高级别aSAH及处于脑血管痉挛期患者，首先考虑介入治疗。脑实质内血肿量较大（>30ml）、严重颅内压增高及大脑中动脉瘤患者，优先考虑选择手术夹闭清除血肿，同时根据手术情况，判断是否进行去骨瓣减压手术。自发性蛛网膜下腔出血

病例一DSA检查结果示：左颈内动脉C1段巨大动脉瘤介入