内科学教学课件：肺炎1

肺炎主要内容肺炎的定义和分类社区获得性肺炎和医院获得性肺炎重症肺炎的诊断标准感染性休克的治疗不同病原体肺炎的临床特征、诊断要点及治疗肺炎的定义和流行病学

肺炎(pneumonia)是指肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症，临床上表现为发热、寒战、胸痛、咳嗽和咳脓痰，X线有不透光阴影肺炎是常见病，我国每年约有250万例肺炎发生，12．5万人因肺炎而死亡，在各种致死病中占第五位老年或机体免疫力低下者伴发肺炎死亡率尤高流行病学各年龄组最常见的疾病社区获得性肺炎（CAP)的发病率5–11/100022%-42%的成人CAP需要住院5%-10%的成人CAP需入住ICU（重症监护病房）6肺炎的分类类型解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎小叶性(支气管性)肺炎间质性肺炎发病场所和宿主状态分类社区获得性（communityacquiredpneumonia)医院获得性(hospitalacquiredpneumonia)健康护理相关肺炎(health-careassociatedpneumonia)病因分类：细菌性肺炎非典型病原体肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎LobarpneumoniaBronchopneumoniaInterstitialpneumonia解剖学分类14

解剖学分类

大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔蔓延至邻近肺泡直至整个肺叶或肺段细菌是此型肺炎主要原因（肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及军团菌等）小叶性肺炎炎症累及支气管或细支气管，继而累及肺腺泡及肺泡此类肺炎可由葡萄球菌肺炎、流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌及大肠杆菌等引起沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，两下肺内中带多见间质性肺炎病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学表现弥漫性、不规则条索影及网织状阴影常见于病毒或非典型致病菌（支原体等）间质性肺炎发病场所和宿主状态分类

CAP：在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括住院但在潜伏期内发生的肺炎HAP：入院不存在，不在潜伏期，入院48小时后出现的肺炎，包括出院48小时内发生的肺炎HCAP:在护理院获得的肺炎，介于CAP和HAP之间病原学分布和临床表现特点不同，临床处理和预后差异社区获得性肺炎(CAP)病原体：

肺炎链球菌(40一50％)

支原体（10-28%）流感嗜血杆菌（4-5%）葡萄球菌（2-6%）衣原体（2-5%）军团菌（2-5%）克雷伯杆菌（1-3%）病毒(8%)其他危险因素：酗酒、吸烟、慢性心肺疾病、气道阻塞、免疫抑制、滥用药物老年CAP病原菌以肺炎链球菌最常见

G－杆菌及金黄色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常见病原菌2.SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.

CAP抗生素的选择

医院内获得性肺炎(HAP)病原体:革兰阴性杆菌(50-70%)肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌铜绿假单孢菌、肠杆菌不动杆菌等革兰阳性菌（20-30%）MRSA

真菌等

危险因素：有创性操作(气管插管、静脉导管)

慢性基础病(心、肺、糖尿病等)

免疫受损手术长期住院

HAP抗生素选择轻中症HAP

常见病原体肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等抗菌药物选择:

第二、三代头孢菌素β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂青霉素过敏者选用喹诺酮类克林霉素联合大环内酯类HAP抗生素选择重症HAP

常见病原体铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、真菌氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一:①抗假单胞菌β内酰胺类(头孢他啶,头孢哌酮,哌拉西林)②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦钠,哌拉西林/他唑巴坦)③亚胺培南④氨曲南,必要时联合万古霉素肺炎的临床诊断标准1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰2．发热3．肺实变体征和(或)湿性罗音4．WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5．胸部X线：片状、斑片状浸润性或间质性阴影诊断：1～4项中任何一项+第5项需除外肺结核、肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等重症肺炎诊断标准出现下列征象中１项或以上:意识障碍呼吸频率≥30次/minPa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗动脉收缩压<90mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。我国CAP诊断和治疗指南重症肺炎的诊断

主要标准需要机械通气脓毒性休克需要血管活性物质

次要标准48h内肺部浸润

增加>50％急性肾衰

尿量<80ml/4h或

非慢性肾功能不全患者(血清肌酐>2mg/dl）次要标准R≥30次/minPaO2/F1O2<250多叶肺炎收缩压≤90mmHg意识障碍氮质血（BUN≥20mg/dL)白细胞减少<4000/mm3低体温（体温<36℃）诊断：1条主要标准或3条次要标准CURB-65病原学分类的常见肺炎的临床要点肺炎链球菌肺炎

(pneumococcalpneumonia)

肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起占院外感染肺炎中的半数以上肺段或肺叶呈急性炎性实变患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和铁锈色痰等症状问诊:Whowhenwherewhyhow5w发病机制和病理

成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌），菌体外有荚膜其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞病变始发点在肺泡，且病变通过肺泡间孔向邻近肺泡扩散、蔓延急性炎性实变发病机制和病理病变开始于肺的外周，叶间分界清楚，易累及胸膜病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维疤痕临床表现

常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，有上呼吸道感染的前驱症状本病多见于青壮年，起病急，多伴有寒战、高热呈急性病容，呼吸频速，鼻翼扇动，咳嗽，但痰量不多，典型的呈铁锈病变累及胸膜时，可有剧烈胸痛感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合症及神经症状体格检查患者呈急病容，面颊绯红，口角和鼻周可出现单纯性疱疹心率增快，有时心律不齐早期肺部体征无明显异常，实变时有典型的体征，消散期可闻及湿啰音实验室检查

血白细胞计数多数在10－30×109/L,中性粒细胞多在80％以上，并有核左移或胞质内毒性颗粒可见痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性成对或短链状球菌，在细胞内者更有意义痰培养在24-48h可以确定病原体，临床上阳性率低在抗菌药物使用前作血培养，20％可呈阳性防污染下呼吸道标本培养分离的价值大影像学检查

典型的大叶实变已较少见。典型表现为以肺叶、肺段或亚段分布的均匀密度增高影，实变区肺纹理消失由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征肋膈角可有少量胸腔积液征33ChestXRay

临床诊断有肺炎的症状和体征胸部X片有肺炎征象：实验室检查：白细胞痰革兰染色和痰培养血和胸腔积液等标本培养尿液肺炎链球菌抗原检测治疗抗生素治疗选择对敏感菌引起的肺炎球菌肺炎选高剂量青霉素G如患者对青霉素过敏，重症患者还可改用其他第一代或第二、三代头孢菌素抗菌药物疗程一般为5－7天，或在退热后3-5天停药

支持疗法和并发症的处理

病人应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入，观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克抗菌药物后，高热一般在24h内消退，或数日逐渐下降体温再升或3天后仍不退者，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等,须积极排脓并加用抗菌素感染性休克的治疗

补充血容量

血管活性物质的应用控制感染

糖皮质激素的应用纠正水、电解质和酸碱紊乱补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应减慢输液葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎（staphyoococcalpneumonia）是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染病情较重，常发生于免疫功能已经受损的病人，病死率较高细支气管往往受阻而伴发气囊肿，尤多见于儿童患者。脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸，有时还伴发化脓性心包炎、胸膜炎等发病机制和病理葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，有金黄色葡萄球菌（简称金葡萄）和表皮葡萄球菌两类前者可引起全身多发性化脓性病变，血浆凝固酶使细菌周围产生纤维蛋白，保护细菌不被吞噬

耐甲氧西林金葡菌（MRSA)病死率高发病机制和病理葡萄球菌的致病物质主要是毒素和酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，亦可经血循环而产生肺部感染，细支气管往往受阻而伴发气囊肿，引起多处肺实变、化脓及组织坏死临床表现起病多急骤，有高热（稽留热型）、寒战、胸痛，痰为黄脓性或脓血性，量多病情重者可早期出现败血症，呼吸困难和发绀多见院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓痰等影像学检查肺部X线显示肺段或肺叶实变或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔，表现片状阴影伴有空洞和液平X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的重要特征肺炎合并脓胸或脓气胸临床诊断根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰血细胞计数增高（可高达50×109／L，中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒X线表现片状阴影伴有空洞和液平，可作出初步诊断确诊依据痰的阳性细菌培养，凝固酶阳性菌的致病力强治疗

早期将原发病灶清除引流，同时选敏感抗菌药物根据对甲氧西林耐药情况：敏感菌（MSSA）：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、I代头孢耐药株（MRSA）：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺肺炎克雷伯杆菌肺炎是由肺炎克雷白杆菌（klebsiellapneumoniae）引起的急性肺部炎症多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、已有慢性支气管-肺疾病和全身衰竭的患者内源性感染多,定植菌随分泌物误吸或交叉感染引起在院内获得性肺炎中，克雷伯杆菌为主要病原菌，耐药菌增加，并产超广谱酶，病死率较高发病机制和病理肺炎克雷白杆菌，经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿可并发脓胸，少数心包炎和脑膜炎，可残留小化脓灶、支气管扩张临床表现较多见于中年以上男性病人，起病急剧，有高热、咳嗽、痰量多和胸痛，可有紫绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克临床表现类似严重的肺炎球菌肺炎，但痰呈粘稠脓性、带血，典型呈红砖色、胶冻状影像学检查X线显示多样性，大叶或小叶实变，好发于右肺上叶、双肺上叶、双肺下叶有多发性蜂窝状肺脓肿叶间隙下坠治疗及早使用有效抗生素是治愈的关键ß-内酰胺类，重症联合氨基苷类或喹诺酮抗生素，二、三代头孢菌素产超广谱ß-内酰胺酶的（ESBLs）用碳青霉烯类其他常见G－杆菌肺炎

各种G－杆菌引起的肺炎是HAP最常见的致病菌最常见的致病菌有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、沙雷菌、变形杆菌属临床表现：发热、咳嗽、脓痰、气促全身状况差，病程迁延，合并慢性疾病其他常见G－杆菌肺炎

胸部X线检查：多样化两肺广泛浸润阴影，中下肺野明显呈片状、斑片状易形成脓肿累及胸膜可引起胸腔积液或脓肿其他常见G－杆菌肺炎治疗：

对症和支持治疗；抗感染治疗：联合用药；

军团菌肺炎

（LegionnaiesPneumonia)

嗜肺军团菌为需氧G－杆菌，主要累及肺脏，细菌成分或成分通过淋巴和血行播散引起多系统损害流行于夏秋季，四季可散发，CAP占1～16%，HAP占2～15%老年、慢性病和免疫低下者易感病理：肺炎呈肺叶分布，形成支气管肺炎及大叶实变，常伴胸膜炎。重者可产生肺外多脏器播散性小脓肿。

军团菌肺炎

（LeogionnaiesPneumonia)临床表现：

轻：流感样症状表现多样、不一全身多脏器损害重：毒血症状呼衰、心衰

军团菌肺炎

（LegionnaiesPneumonia)实验室检查:血：WBC升高，N升高；培养：痰、胸液中可查出病原菌；血清间接荧光抗体试验：滴度上升4倍尿军团菌抗原测定可协助早期诊断军团菌肺炎的诊断

（LegionnaiesPniumonia)群发倾向；慢性疾病，免疫功能低下；实验室检查；治疗：大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素支原体肺炎概述

本病约占非典型性肺炎的1／3以上在无细胞培养基上生长的最小微生物之一支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，引起散发的呼吸道感染或者小流行15%-20%的医院外获得性肺炎为支原体肺炎支原体的致病性与患者对病原体或其代谢产物的过敏有关常于秋季发病，儿童和青年人居多临床表现起病缓慢，乏力、低热、咽痛、肌痛、纳差等咳嗽多为刺激性呛咳、少量白色粘痰一般无体征，有时闻及湿性罗音儿童可并发鼓膜炎和中耳炎实验室检查白血球总数正常或稍增多2/3病人冷凝集试验阳性，滴度效价>1：32；特别是当滴度逐步升高时，有诊断价值支原体抗体IgM抗体测定影像学表

X线显示肺部多种形态的浸润影呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展肺下野纹理增深、粗，条索阴影，涉及肺泡为斑片阴影支气体肺炎可在3－4周自行消散支体肺炎的诊断临床症状典型的X线表现实验室血清学检查治疗：大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星病毒性肺炎临床特征:

发病有一定季节性症状和体征多变，缺乏特异性年龄更大、合并心脏等基础疾病更常见X线：间质渗出性改变，和细菌混合感染表现多样病毒性肺炎诊断要点：流行季节发病，有相关接触史呼吸道感染症状伴典型的影像学表现确诊依赖于病原学检查（病毒培养、抗原检测、血清学、核酸扩增）病毒性肺炎——治疗抗病毒治疗：神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦和奥司他韦）可预防和治疗流感病毒A、B感染金刚烷胺能防和治疗流感病毒A，但不能预防相关的并发症，对流感病毒B作用无效，易产生耐药在症状出现后48小时内尽早开始抗病毒治疗一般治疗及支持治疗为主保持呼吸道通畅，防止水、电解质和酸碱失衡氧疗、使用激素、支气管扩张药物机械通气，维持生命体征平稳传染性非典型肺炎由一种新的冠状病毒引起的急性呼吸系统系疾病，又称为严重急性呼吸综合征（SARS）主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳及少痰为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫传染性非典型肺炎诊断要点：流行病学资料1.1与发病者有密切接触史、或属受传染的群体发病者之一；1.2发病前2周内曾有疫区接触史

症状与体征起病急，发热为首发症状，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无卡他症状，可有咳嗽，多为干、少痰、严重者出现明显呼吸窘迫。肺部体征可闻及少许湿罗音，或有肺实变体征实验室检查外周血白细胞一般不升高或降低；淋巴细胞减少胸部X线检查片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致抗菌药物治疗无效疑似诊断标准：符合上述1.1+2+3条或1.2+2+4条或2+3+4条。临床诊断标准：符合上述1.1+2+4条及以上，或1.2+2+4+5条，或1.2+2+3+4条。传染性非典型肺炎隔离一般治疗氧疗糖皮质激素治疗指征有严重中毒症状，高热持续3d不退48h内肺部阴影面积扩大超过50％有急性肺损伤或出现ARDS，甲强龙80-320mg/d抗病素治疗：缺乏有效药物重症患者使用机械通气卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫感染，肺囊虫属真菌类易感人群——免疫低下者早产婴儿和新生儿；先天免疫缺损或继发性免疫低下者恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤病人器官移植接受免疫抑制剂治疗者AIDS患者卡氏肺囊虫肺炎临床特征：发热，经常高热不退起病急骤，呼吸加速、干咳、紫绀、严重的呼吸困难可伴有消化道症状病程进展快，死亡率非常高X线胸片：双侧肺部弥漫性间质性炎症卡氏肺囊虫肺炎诊断要点：高危人群出现低热、腹泻、消瘦，继而出现干咳、呼吸困难X线胸片有典型改变者，须注意PCP呼吸道分泌、纤维支气管镜标本甚或肺活检病原体检查有助于诊断，染色见肺泡内泡沫状嗜伊红物质的团块富含原虫卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎病原治疗：首选药物为甲氧苄胺嘧啶（TMP）加磺胺甲基异噁唑（SMZ）100mg/（kg·d），分2次服，连服2周；或SMZCo100mg/（kg·d）2周，、半量再用二周，后再减为1/4量连用2月本病死亡率高，关键在于早期诊断和治疗卧床休息，增加营养，纠正水电解质紊乱纠正缺氧，经鼻或面罩给氧，严重缺氧者用辅助通气或体外膜氧对严重弥漫性病变者则应短期使用糖皮质激素易感人群：长期中性粒细胞低下、广谱抗生素的应用、器官移植、接受免疫抑制剂及大剂量激素治疗者若出现不明原因长期发热应警惕肺部真菌感染肺念珠菌肺曲菌继发性免疫受损者是IA高发人群DavidW.Denning.Aspergillosis–whogetswhat,whyandwhen.PresentedatPresentedon4thTrendsinMedicalMycology(TIMM),Athens,Grace,Oct.18-21,2009肺部是IA的主要感染部位PattersonTF,KirkpatrickWR,WhiteM.etal.Invasiveaspergillosis.Diseasespectrum,treatmentpractices,andoutcomes.I3AspergillusStudyGroup.Medicine(Baltimore).2000Jul;79(4):250-60肺念珠菌病误吸或血行播散（继发于念珠菌血症）多见于粒细胞缺乏、静脉置管等免疫低下者持续发热、呼吸道症状，白色粘痰等血行播散者迅速出现循环和呼吸衰竭X线：支气管肺炎改变或片状浸润及融合，可有空洞形成确诊组织学和微生物学证据治疗选择卡泊芬净、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑、两性霉素B肺曲菌病占真菌性肺炎的第1位过敏性支气管肺曲菌病、肺曲菌球、急性侵袭性肺曲菌病（IPA）IPA有发热、咳嗽和胸痛，咯血常见，可有呼吸衰竭CT：有晕征和空气半月征治疗：伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B或棘白菌素真菌性肺炎肺念珠菌