糖尿病患者围手术期的管理

关于糖尿病患者围手术期的管理第1页，共61页，2023年，2月20日，星期五一、概述第2页，共61页，2023年，2月20日，星期五糖尿病（diabetesmellitus,DM）概念

是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合症。

--《内科学>》第8版第3页，共61页，2023年，2月20日，星期五估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，有10%～15%为糖尿病患者急诊手术病人23％合并高血糖

糖尿病患病率和手术率第4页，共61页，2023年，2月20日，星期五

糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖控制不良代谢紊乱急慢性并发症易感染高10倍左右抵抗力减低组织修复能力差手术复杂性增加手术并发症多风险大住院期延长死亡率高

2-3倍第5页，共61页，2023年，2月20日，星期五糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航手术和糖尿病之间相互影响第6页，共61页，2023年，2月20日，星期五

二、手术对糖尿病的影响第7页，共61页，2023年，2月20日，星期五中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L大手术可以使血糖升高2.45～4.48mmol/L麻醉剂可以使血糖升高0.55～2.75mmol/L（一）血糖的增高一般认为:第8页，共61页，2023年，2月20日，星期五应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率

ROSNF-kB

细胞因子及介质感染扩散AGEs

第9页，共61页，2023年，2月20日，星期五选择性手术术后3小时酮体可上升2～3倍正常人每天需100～125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加，生成酮体手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解

（二）糖尿病酮症倾向第10页，共61页，2023年，2月20日，星期五应激失血麻醉术后用药（三）死亡率增加

可使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿第11页，共61页，2023年，2月20日，星期五（四）低血糖发生增加肠道及中、大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整等

第12页，共61页，2023年，2月20日，星期五三、糖尿病对手术的影响

第13页，共61页，2023年，2月20日，星期五（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗第14页，共61页，2023年，2月20日，星期五（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者主要影响因素有：1.麻醉意外增加2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性

第15页，共61页，2023年，2月20日，星期五（二）糖尿病增加手术死亡率4.自身并发症风险高：微血管病变：

1）肾脏病变→肾功能不全

2）神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、心脏植物神经病变、体位性低血压等大血管病变：

1）心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等

2）脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等

3）周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等第16页，共61页，2023年，2月20日，星期五1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷（三）低血糖的风险增加第17页，共61页，2023年，2月20日，星期五（四）让手术的条件更严格一般认为，术前血糖控制在7.8－10.0mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术血糖过高，易于诱发酮症酸中毒血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖第18页，共61页，2023年，2月20日，星期五四、术前处理第19页，共61页，2023年，2月20日，星期五（一）一般原则

需要外科医师、麻醉医师、糖尿病专科医师协同了解病人：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施第20页，共61页，2023年，2月20日，星期五重视术前评估降低手术风险

全面评价糖代谢水平

未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。

充分评估糖尿病患者手术风险

对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。第21页，共61页，2023年，2月20日，星期五糖尿病手术治疗的基本原则安全性：

确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）简单性：

有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）敏感性：

低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）第22页，共61页，2023年，2月20日，星期五围手术期危险评估空腹血糖：术前FBG>13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大冠心病：50％术后死亡为心血管疾病所致病程：病程>5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多手术时间：>90min全麻醉第23页，共61页，2023年，2月20日，星期五（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术第24页，共61页，2023年，2月20日，星期五（三）术前检查病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析、心电图等中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底检查、胸片、彩超等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评估和告知手术常规的检查：血常规、凝血图、传染病毒检查等第25页，共61页，2023年，2月20日，星期五（四）血糖控制控制血糖的目的：不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合

不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖第26页，共61页，2023年，2月20日，星期五术前糖尿病降糖方案择期手术急诊手术老年病人的手术眼科手术第27页，共61页，2023年，2月20日，星期五择期手术应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下

--《中国2型糖尿病防治指南》2010版第28页，共61页，2023年，2月20日，星期五择期手术--原口服降糖药不需变更者对象：1.2型糖尿病患者2.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症3.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好4.手术类别为小手术处理：1.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖药（如诺和龙、格列吡嗪）等2.术前当晚及手术当天应停用口服降糖药3.术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量第29页，共61页，2023年，2月20日，星期五择期手术--胰岛素应用

对象：1型糖尿病2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病对于口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者应及时调整为胰岛素治疗需禁食者手术类别为中、大型手术椎管内麻醉或全麻者需要进行急诊手术的所有糖尿病患者第30页，共61页，2023年，2月20日，星期五胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染第31页，共61页，2023年，2月20日，星期五胰岛素应用的方法术前3天原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3～1/2

禁食期间停止应用餐前胰岛素第32页，共61页，2023年，2月20日，星期五胰岛素应用具体方法一日四次：三短一长胰岛素泵治疗一日两次：预混根据血糖调整胰岛素剂量第33页，共61页，2023年，2月20日，星期五急诊手术检测血糖和酮体水平胰岛素替代治疗随机血糖≥13.9mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1～0.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4～6mmol/L的速度平稳下降至＜11.1mmol/L，病情稳定即可手术合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜13.9mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术

围术期血糖控制在8～10mmol/L较安全第34页，共61页，2023年，2月20日，星期五老年病人的手术加强血糖控制和监测术前检查和血糖调控同前空腹血糖﹥4.5mmol/L，以防低血糖第35页，共61页，2023年，2月20日，星期五眼科手术血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L第36页，共61页，2023年，2月20日，星期五五、术中处理第37页，共61页，2023年，2月20日，星期五麻醉的选择硬膜外麻醉优于全麻全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮气体麻醉一般推荐使用麻醉前停用β受体阻滞剂第38页，共61页，2023年，2月20日，星期五对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时术中不需要使用胰岛素不加葡萄糖也不用降糖药术后监测血糖术中血糖控制（一）第39页，共61页，2023年，2月20日，星期五术中血糖控制（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：2.胰岛素的应用：⑴术中血糖控制目标：5.0～11.0mmol/L⑵术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每半小时一次

第40页，共61页，2023年，2月20日，星期五术中胰岛素使用方法（一)可采用双通道方法一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入另一通道可输注5%葡萄糖液100～125ml/h葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法。需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例第41页，共61页，2023年，2月20日，星期五术中胰岛素使用方法(二）生理盐水加胰岛素适应症：血糖较高的急诊手术病人使用时间：尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L使用剂量：按0.5-5U/h静脉给予监测血糖：及时调整液体、胰岛素浓度和滴速第42页，共61页，2023年，2月20日，星期五术中胰岛素使用方法(三）葡萄糖液加胰岛素术中葡萄糖需要量成年人为2～4mg/kg/min儿童为5mg/kg/min术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0．3～0．4u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量第43页，共61页，2023年，2月20日，星期五术中补葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10～20％术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，又防止低血糖的出现第44页，共61页，2023年，2月20日，星期五血糖监测围手术期血糖监测是胰岛素良好使用和血糖良好控制的基础!术中和术后病人的血糖波动很大，血糖过高或过低都会引起病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神态不清，由于昏迷原因的不同，如果不监测血糖，处理有误，引起的后果是严重的。建议1小时监测不少于1次！第45页，共61页，2023年，2月20日，星期五六、术后处理第46页，共61页，2023年，2月20日，星期五术后处理在患者恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉滴注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血糖＞10.0mmol/L,通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8～10.0mmol/L范围内比较安全中、小型手术血糖控制目标：空腹血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生

--《中国2型糖尿病防治指南》2010版第47页，共61页，2023年，2月20日，星期五术后处理--中、大型手术1．监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护2．注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）高渗高血糖综合症（HHS）乳酸性酸中毒（LA）第48页，共61页，2023年，2月20日，星期五术后处理--中、大型手术3．维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄入量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养第49页，共61页，2023年，2月20日，星期五术后处理--中、大型手术4．胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射，或者胰岛素泵皮下输注基础量。伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗第50页，共61页，2023年，2月20日，星期五术后胰岛素使用方法禁食：

BG>13.9mmol/L，生理盐水加胰岛素

BG<13.9mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵

BG<4mmol/L，停用胰岛素进食（包括鼻饲）：

“三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵第51页，共61页，2023年，2月20日，星期五术后胰岛素使用方法-胰岛素泵更稳、更快、更有效地控制血糖使用灵活方便、更安全使用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直接换用胰岛素泵术前基础量、术中基础量70~100%、术后进餐加餐前量循环衰竭或明显皮下胰岛素抵抗者不宜选用第52页，共61页，2023年，2月20日，星期五术后胰岛素使用方法-基础胰岛素“三短一中或一长”胰岛素----禁食时可选用长效胰岛素（如甘精胰岛素）或中效胰岛素（如诺和灵N）给予基础量；进餐（包括鼻饲）时加用餐时胰岛素（如诺和锐或优泌乐）第53页，共61页，2023年，2月20日，星期五术后处理—中、大型手术5．防止感染加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6．预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等第54页，共61页，2023年，2月20日，星期五糖尿病术后并发症的防治(1)预防心血管并发症：

1.1/3糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差2.

术前评估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否有心梗或无痛心梗史；心功能分级及心衰有无3.

术前给予冠脉扩张药物4.

术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测第55页，共61页，2023年，2月20日，星期五糖尿病术后并发症的防治(2)预防感染：原因：1.术后感染率高达7-11％

2.程度重，难以控制

3.易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌

4.常合并厌氧菌感染方法：1.缩短备皮与手术间期

2.尽量不用导尿管

3.术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤

4.术前1天可开始预防性给予足量广谱抗生素

5.发生感染应