中心静脉插管的并发症及处理详解演示文稿

中心静脉插管的并发症及处理详解演示文稿当前1页，总共78页。（优选）中心静脉插管的并发症及处理当前2页，总共78页。不同插管部位的比较颈内静脉锁骨下静脉股静脉发生气胸的危险+++-血栓形成++++++感染++++++导管尖端位置错误+++-出血时血管可压迫性+++++++复苏过程中插管可行性++++++超声引导技术方便性+++++++患者舒适度及敷料持久性++++++当前3页，总共78页。中心静脉插管:机械性并发症并发症比例(%)颈内静脉锁骨下静脉股静脉动脉穿刺6.3–9.43.1–4.99.0–15.0血肿<0.1–2.21.2–2.13.8–4.4血胸NA0.4–0.6NA气胸<0.1–0.21.5–3.1NA总计6.3–11.86.2–10.712.8–19.4McGeeDC,GouldMK.Preventingcomplicationsofcentralvenouscatheterization.NEnglJMed2003;348:1123-1133当前4页，总共78页。插管并发症:严重程度并发症病例数死亡人数心包填塞1110导丝或导管栓塞120血管损伤(非肺动脉)135血胸64胸腔积液31颈动脉损伤30锁骨下动脉血管瘤10肺动脉破裂22气胸71气体栓塞22颈部液体渗漏10总计4820BowdleTA:CentrallinecomplicationsfromtheASAClosedClaimsProject.ASANewsletter60(6):22-25,1996当前5页，总共78页。困难插管的预测指标急诊置管肥胖凝血功能障碍气管插管低血压/低血容量水肿已知既往插管困难当前6页，总共78页。插管时的机械并发症:危险因素患者因素操作者因素:经验体重过大或过小穿刺部位既往手术或插管病史骨骼畸形严重脊柱侧弯上肢或颈部挛缩患者不能配合插管超过50例者并发症的危险仅有50%穿刺3次失败明显增加并发症危险当前7页，总共78页。动脉穿刺表现导管内流出亮红色搏动血液压力传感器测定压力和波形处理容易压迫的部位(股静脉,颈内静脉):压迫至少5分钟,监测穿刺部位肿胀情况不易压迫的部位(锁骨下静脉):应同时对锁骨上方与下方加压,并监测血流动力学和(或)血胸情况当前8页，总共78页。动脉穿刺颈内静脉置管时穿刺动脉:5–10%搏动性亮红色血液提示穿刺动脉,但并不可靠容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动低血压/低氧血症患者动脉血颜色晦暗,搏动很小SznajderJI,ZveibilFR,BittermanH,etal.Centralveincatheterization:failureandcomplicationratesbythreepercutaneousapproaches.ArchInternMed1986;146:259-261.MartinC,EonB,AuffrayJP,etal.Axillaryorinternaljugularcentralvenouscatheterization.CritCareMed1990;18:400-402.当前9页，总共78页。动脉穿刺的确认压力传感器将穿刺针与压力传感器相连接,并观察压力波形测压计将穿刺针与20–30cm长的输液管(充满盐水)相连接,并保持垂直穿刺动脉时,血液逆行到达输液管顶端当前10页，总共78页。动脉穿刺的确认静脉血标本送检同时将桡动脉血送检可以提高准确性如果已经对动脉进行扩张,应请血管外科医生会诊当前11页，总共78页。锁骨下静脉插管导致上腔静脉破裂,导管进入纵隔.导管必须与血管走行相平行动脉穿刺当前12页，总共78页。动脉穿刺:主动脉FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318当前13页，总共78页。导管位置不佳与血管损伤当前14页，总共78页。大血管或心脏破裂FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318当前15页，总共78页。大血管或心脏破裂FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318当前16页，总共78页。动脉穿刺的预防:超声引导颈内静脉穿刺成功率提高10%动脉穿刺发生率从8.3%下降至1.7%平均穿刺时间缩短至1/4超声下难以看到锁骨下静脉,尚无研究证实能够减少并发症TeichgraberUK,BenterT,GebelM,etal.Asonographicallyguidedtechniqueforcentralvenousaccess.AJRAmJRoentgenol1997;169:731-733.RandolphAG,CookDJ,GonzalesCA,etal.Ultrasoundguidanceforplacementofcentralvenouscatheters:ameta-analysisoftheliterature.CritCareMed1996;24:2053-2058.DenysBG,UretskyBF,ReddyPS.Ultrasound-assistedcannulationoftheinternaljugularvein.Aprospectivecomparisontotheexternallandmark-guidedtechnique.Circulation1993;87:1557-1562.当前17页，总共78页。动脉穿刺的预防:超声引导右颈部的超声影像C:颈内动脉;RIJ:右颈内静脉血管穿刺操作使用的便携超声设备当前18页，总共78页。心律失常原因室性心律失常:导管或导丝过深刺激心脏;长时间Trendelenberg体位导致心脏前负荷增加,引起肺水肿或心肌缺血心动过缓:颈内静脉穿刺时刺激颈动脉窦压力传感器处理将导管或导丝撤出少许监测心律失常情况当前19页，总共78页。无法送入导丝穿刺针未在静脉内是最常见的原因.送入导丝时不应感到任何阻力旋转导丝或弯曲导丝尖端可能方便导丝通过扭曲的血管伸展右臂有助于导丝通过锁骨下静脉如果无法送入导丝,应同时拔除导丝与穿刺针.不应试图从穿刺针内拔除导丝当前20页，总共78页。气体栓塞表现操作过程中出现急性呼吸困难有时发生低血压和(或)心跳骤停急性缺血性脑卒中(卵圆孔未闭)右心听诊可闻杂音处理左侧卧位经静脉插管回抽气体严重时可行右心房穿刺抽气当前21页，总共78页。中心静脉气栓TeichgraberUKM,BenterT.Airembolismoaftertheinsertionofacentralvenouscatheter.NEnglJMed2004;350:e17当前22页，总共78页。中心静脉气栓49岁男性扩张型心肌病,CHFURTI后心衰加重Day4因UTI致感染性休克留置右侧颈内静脉导管因低血容量置管时间很长右下肺圆形高密度影无肺部感染表现KuSC,WeiYF,LinLC.Pulmonaryinfarctionfromcentralvenousairembolismmimickingroundpneumonia.Thorax2007;62:372当前23页，总共78页。中心静脉气栓KuSC,WeiYF,LinLC.Pulmonaryinfarctionfromcentralvenousairembolismmimickingroundpneumonia.Thorax2007;62:372当前24页，总共78页。气胸锁骨下静脉穿刺发生率最高(3.1–4.9%)颈内静脉穿刺点接近肺尖时也可能发生常伴有疼痛,咳嗽,呼吸困难气管插管和镇静患者通常无症状注射器回抽没有气体也无法除外气胸有时可能在插管后数日才有临床表现FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318当前25页，总共78页。右侧胸腔内没有肺纹理,提示发生气胸气胸当前26页，总共78页。注意发生张力性气胸,纵隔明显移位气胸当前27页，总共78页。气胸猪尾管缓解气胸右侧气胸当前28页，总共78页。气胸气胸的处理根据严重程度不同,治疗措施有所差异观察猪尾导管胸腔闭式引流当前29页，总共78页。出血和血肿导管周围出血提示穿刺动脉持续出血增加感染危险不应频繁更换敷料拔除导管当前30页，总共78页。导管位置错误锁骨下和颈内静脉导管应位于上腔静脉与右心房交界处右侧第三肋软骨或气管隆突导管不应紧贴上腔静脉血管壁以免腔静脉穿孔当前31页，总共78页。中心静脉插管位置中心静脉插管尖端(小箭头)位于左侧锁骨下静脉及上腔静脉连接处(箭头)当前32页，总共78页。导管位置错误FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318锁骨下静脉插管同侧颈内静脉对侧锁骨下静脉对侧腋静脉奇静脉动脉当前33页，总共78页。导管位置错误导管过深可能引起严重副作用心律失常心脏破裂中心静脉插管(箭头)尖端(小箭头)位于心室内当前34页，总共78页。导管位置错误颈外静脉当前35页，总共78页。导管位置错误FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318颈内静脉奇静脉当前36页，总共78页。导管位置错误FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318左侧上腔静脉(冠状静脉回流)当前37页，总共78页。导管位置错误右侧颈内静脉导管位置错误颈内静脉导管位置已经过调整http://www.med.uottawa.ca/medweb/cvc/Complications/e_complications.htm#1当前38页，总共78页。导管位置错误如何判断锁骨下静脉插管进入同侧颈内静脉?CXR?当前39页，总共78页。导管位置错误注意右侧锁骨下静脉插管进入右侧颈内静脉当前40页，总共78页。导管位置错误:判断方法64岁IV级SAH女性患者翼区开颅,前交通动脉瘤夹闭术右侧锁骨下静脉插管CVP5mmHg,没有典型的压力波形手术后颈内静脉闭塞试验锁骨上区压迫同侧颈内静脉10secCVP升高5mmHg,压力波形变平坦调整插管位置导管外撤至4cm后,压迫同侧颈内静脉重新置入颈内静脉压迫试验正常JagiaM,

ChouhanRS.

InternalJugularVeinOcclusionTestForRapidDetectionOfMisplacedSubclavianVeinCatheter.

TheInternetJournalofAnesthesiology.2005;

9(1)当前41页，总共78页。导管位置错误:判断方法导管位置颈内静脉闭塞试验同侧锁骨下静脉对侧锁骨下静脉同侧颈内静脉阳性005阴性9010AmbeshSP,PandeyJC,DubeyPK.Internaljugularveinocclusiontestforrapiddiagnosisofmisplacedsubclavianveincatheterintotheinternaljugularvein.Anesthesiol2001;95:1377-1379当前42页，总共78页。如何避免锁骨下插管进入颈内静脉TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24当前43页，总共78页。如何避免锁骨下插管进入颈内静脉TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24当前44页，总共78页。如何避免锁骨下插管进入颈内静脉TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24第一组(n=147)第二组(n=148)影像学检查发现导管位置错误5(3%)64(43%)导管进入同侧颈内静脉3(2%)60(40%)导管进入对侧颈内静脉或头臂静脉2(1%)4(3%)当前45页，总共78页。导丝过深或位置不佳AndrewsRT,BovaDA,VenbruxAC.Howmuchguidewireistoomuch?Directmeasurementofthedistancefromsubclavianandinternaljugularveinaccesssitestothesuperiorvenacava-atrialjunctionduringcentralvenouscatheterplacement.CritCareMed2000;28:138-142Guidewireentrapmentbyanindwellingvenacavafilterduringbedsideplacementofacentralcatheter.Thefilterhasfragmented,withthemajorityofthedevicebeingdisplacedintothejugularvein.Notethatthewireandcatheterarestillentangledinthefilter.当前46页，总共78页。导丝过深或位置不佳AndrewsRT,BovaDA,VenbruxAC.Howmuchguidewireistoomuch?Directmeasurementofthedistancefromsubclavianandinternaljugularveinaccesssitestothesuperiorvenacava-atrialjunctionduringcentralvenouscatheterplacement.CritCareMed2000;28:138-142Examplesofexcessiveintravascularwire.Top,coiledintherightatrium;middle,enteringintothelefthepaticvein;bottom,fromaMahurkardialysiscatheterkit(Quinton;Bothell,WA)reachingtotheiliacvein.Atthispoint,therewerestill24cmofwireexposedatthejugularentrysite.当前47页，总共78页。注意导丝发生折断,位于肺动脉内插管并发症:导丝折断当前48页，总共78页。插管并发症:导管位置错误当前49页，总共78页。插管并发症:导管位置错误"Pinch-offSyndrome“中心静脉插管穿刺点偏向内侧,在第一肋与锁骨之间卡住.这可能导致导管断裂,引起导管栓塞.当前50页，总共78页。右侧锁骨下静脉插管经过第一肋时打折.这是由于穿刺点过低造成.插管并发症:导管断裂当前51页，总共78页。插管并发症:导管断裂FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318当前52页，总共78页。导管断裂:肺动脉栓塞56岁男性CABG及二尖瓣+主动脉瓣置换术后并发症腹膜后出血POD10CXRMorguetAJ,SchultheissHP.Embolizationofthetipofacentralvenouscatheterintothepulmonaryartery.NEnglJMed2005;352:4当前53页，总共78页。当前54页，总共78页。导管断裂:肺动脉栓塞MorguetAJ,SchultheissHP.Embolizationofthetipofacentralvenouscatheterintothepulmonaryartery.NEnglJMed2005;352:4当前55页，总共78页。当前56页，总共78页。插管并发症–entrappedcatheter48岁女性,多发创伤并发症呼吸机相关肺炎,急性肾功能衰竭Day7经锁骨下途径留置右侧锁骨下静脉三腔CVCDay14怀疑导管相关感染更换CVC经锁骨上途径留置右侧锁骨下静脉CVC沿导丝送入导管时遇到阻力拔除原有导管时遇到阻力DhananiJ,SenthuranS,OlivottoR,etal.Theentrappedcentralvenouscatheter.BrJAnaesth2007;98:89-92当前57页，总共78页。插管并发症–entrappedcatheterDhananiJ,SenthuranS,OlivottoR,etal.Theentrappedcentralvenouscatheter.BrJAnaesth2007;98:89-92当前58页，总共78页。导管移位中心静脉插管位置是动态的从平卧位变为直立位时,导管尖端可向头端移动数公分FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318当前59页，总共78页。导管移位FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318当前60页，总共78页。导管移位与张力性胸腔积液48岁III度烧伤(30%BSA)男性患者右侧颈内静脉插管穿刺点位于锁骨上方3cm,胸锁乳突肌胸骨支与锁骨支之间固定点:穿刺点及导管翼CXR显示导管部位适当MaisniemiKJ,KoljonenVS.Tensionhydrothoraxinducedbycentralvenouscathetermigrationinapatientwithburns.BrJAnaesth2006;97:423-4当前61页，总共78页。导管移位与张力性胸腔积液MaisniemiKJ,KoljonenVS.Tensionhydrothoraxinducedbycentralvenouscathetermigrationinapatientwithburns.BrJAnaesth2006;97:423-4次日,呼吸循环不稳定Vt降低,PIP升高HR加快,CVP升高CXR显示张力性胸腔积液导管尖端上移2cm放置胸管引流清亮液体4L当前62页，总共78页。插管并发症:病例46岁男性因肺炎及意识障碍入院进行详细检查,包括支气管镜:肺脓肿头颅MRI:多发病变,边缘增强治疗IV抗生素中心静脉插管:右侧颈内静脉当前63页，总共78页。插管并发症:病例操作结束时,穿刺部位明显出血压迫止血CXR显示导管位于右侧颈内静脉远端当前64页，总共78页。插管并发症:病例操作结束12小时后,患者出现构音困难,吞咽困难及左侧偏瘫复查头颅MRI右侧额叶,顶叶和颞叶新发脑梗塞灶颈动脉超声无颈动脉狭窄表现导管位于右侧颈动脉内当前65页，总共78页。插管并发症:病例立即拔除导管后遗症:永久性神经系统障碍,包括左侧偏瘫最后入住长期养护院当前66页，总共78页。中心静脉插管后的CXR影像学确认导管位置通常十分可靠还能够发现其他并发症,如气胸或血胸导管位置正确时,尖端应位于腔静脉–心房交界处,即右主气管水平如果导管位置不够深,则难以区分动脉或静脉系统走行当前67页，总共78页。插管并发症:病例CXR显示导管尖端位于颈动脉;注意这是锁骨下静脉插管CXR显示导管位置正确,尖端位于腔静脉—心房交界处当前68页，总共78页。插管并发症:颈内静脉插管后出现神经系统障碍提示动脉损伤或血栓(气栓)经右向左分流造成反常栓塞临床症状即刻出现提示为气栓临床表现延迟出现提示为动脉穿刺伴血栓形成和栓塞当前69页，总共78页。减少插管并发症尽可能考虑使用PICC仅允许有经验的医生进行插管操作优先使用锁骨下路径需要进行颈内静脉插管时采用超声引导插管前的体位当前70页，总共78页。减少插管并发症使用最严格的无菌隔离措施使用洗必太溶液消毒穿刺部位考虑使用抗生素浸润的导管每日评价使用导管的必要性,及时拔除无须使用的导管当前71页，总共78页。减少插管并发症的综合措施督促医院承诺降低插管并发症宣传各项措施进行中心静脉插管培训保证充足的物品供应如果操作者违反无菌技术,护士有权进行干预监测各种