慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（合用于都市小区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称：建档日期：年月日小区：○都市○农村筛查员：联络：质控员：联络：1.2人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及如下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职工□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元如下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-10000元□10000元以上□不详重要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救济□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3通讯及联络方式户籍地址：省市区/县街道/村：现居住地址：省市区/县街道/村：：：电子邮箱（可选项）：重要联络人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联络人：二、初筛信息1.高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg) （右侧）：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)2脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l,或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4.糖尿病：○无○有○口服药物□磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶克制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他○胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素一般胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史：○有○无与本人关系□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女5.心房颤动（房颤）：○无○有药物冠心病家族史：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属6.吸烟史：○无○已戒○有（日均吸烟支）烟龄（）年7.明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是身高：cm体重：kg腹围：cm8.运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次;参与工农业劳动视为有运动）9.Ⅰ既往脑卒中：○无○有Ⅱ既往短暂性脑缺血发作（TIA）:○无○有初筛成果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA○≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理备注：有无其他病史○无○有饮酒情况○无○偶尔○常常○每天（酒龄年）饮食习惯○荤○素○荤素结合○嗜盐○嗜油○嗜糖A型性格○是○否（语速快，追求完美，频繁看表，语言犀利等）三公共信息检查时间：{目前日期}机构类型：○基地医院○小区或乡镇医院1.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l,或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）确诊年数：○六个月以内○1年左右(6-12月)○大概年（按整数计）异常类型（可多选）：□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高高密度脂蛋白胆固醇高2.吸烟史：○有○无○已戒（日均吸烟支）烟龄（）年若已戒烟，戒烟史年（按整数计）,曾经吸烟年，平均吸烟支/天3、明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是4、身高：cm体重：kgBMI○＜18○18-24○24-28○28-30○＞30腹围：cm腰围:_______cm臀围:_______cm5、运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次;参与工农业劳动视为有运动）6、慢性肾病：○无○有确诊年数：○六个月以内○1年左右(6-12月)○大概年（按整数计）7.饮酒：○无○有饮酒史：大概年（按整数计）○偶尔饮○常常大量饮酒（高度白酒>50度,≥3次/周，≥2两/次）8、膳食习惯:○口味偏咸○口味偏油吃蔬菜：○≥5天/周○≤2天/周9、吃水果：○≥3天/周○很少或偶尔吃喝牛奶或酸奶：○≥200ml/天且≥5天周○很少或偶尔喝10、脉搏:_______(次/分)收缩压:_______(mmHg)舒张压_______(mmHg)11、心脏听诊:心率○整洁○不齐○无12、辅助检查：空腹血糖GLUmmol/L标识：○↑○正常○↓血糖测量频率：□≥3次/周□1-2次/周□1-2次/月□不规律测量□未测糖化血红蛋白HbA1c(糖尿病人必做)：%标识：○↑○正常○↓餐后2小时血糖mmol/L标识：○↑○正常○↓血钾mmol/L标识：○↑○正常○↓尿酸umol/L/h标识：○↑○正常○↓甘油三酯TGmmol/L标识：○↑○正常○↓总胆固醇TCHOmmol/L标识：○↑○正常○↓低密度脂蛋白胆固醇LDL-Cmmol/L标识：○↑○正常○↓高密度脂蛋白胆固醇HDL-Cmmol/L标识：○↑○正常○↓同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展）mmol/L标识：○↑○正常○↓13、心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：{目前日期}检查机构:○基地医院○小区或乡镇医院检查成果：□未见异常□房颤□缺血性变化□左心室肥厚其他诊断,请详述________________１4、抗凝:□维生素K拮抗剂□华法林□增长抗凝血酶活性□一般肝素□水蛭□低分子肝素□凝血因子克制剂□达比加群□其他１5、抗血小板:□环氧化酶1克制剂□阿司匹林□ADP受体拮抗剂□氯吡格雷□克制血小板磷酸二酯酶□双嘧达莫□西洛他唑□其他１6、降同型半胱氨酸:□叶酸□VitB12□VitB617、降脂:降脂:□他汀类□辛伐他汀□瑞舒伐他汀□阿托伐他汀□血脂康□贝特类□烟酸类□树脂类□胆固醇吸取克制剂□其他18、中药治疗:□中成药□汤药19、其他药物：□其他药物患者生存状态生存状态：○死亡○存活死亡时间：年月日死亡原因：□脑卒中□心血管病□恶性肿瘤□呼吸系统疾病□损伤和中毒□其他死亡原因四专科信息一高血压1.1高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有确诊年数：○六个月以内○1年左右(6-12月)○大概年（按整数计）与否服用降压药：○无○有1.2高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属1.3与否存在继发性高血压提醒症状：□肾炎史□贫血史□肌无力□发作性软瘫□阵发性头痛□心悸□多汗1.4历史血压最高水平：收缩压SBP（mmHg）/舒张压DBP（mmHg）平常血压：○左侧○右侧收缩压SBP（mmHg）/舒张压DBP（mmHg）平常血压测量频率：□≥1次/周□1-3次/周□不规律测量□未测现测血压（左侧）：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg) （右侧）：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)1.5检查：肾素活性ug/L标识：○↑○正常○↓血管紧张素Ⅰug/L标识：○↑○正常○↓血管紧张素Ⅱug/L标识：○↑○正常○↓醛固酮ng/ml标识：○↑○正常○↓甲功FT4pmol/l○↑○正常○↓FT3pmol/L○↑○正常○↓TSHuIU/ml○↑○正常○↓离子Kmmol/L○↑○正常○↓NAmmol/L○↑○正常○↓CLmmol/L○↑○正常○↓肾上腺CT○无异常○有异常肾动脉狭窄○无异常○有异常1.6低盐饮食○无○有1.7降压：□利尿药:□吲达帕胺□氢氯噻嗪□螺内酯□呋塞米□其他□钙拮抗剂：□苯磺酸氨氯地平片(络活喜)□马来酸左旋苯磺氨氯地平(玄宁)□苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达)□国产氨氯地平□维拉帕米□拜新同□国产硝苯地平一般片□国产硝苯地平缓释片□国产硝苯地平控释片□波依定□国产非洛地平□其他□α受体阻滞剂：□特拉唑嗪□其他□β受体阻滞剂：□阿替洛尔□酒石酸美托洛尔（倍他乐克）□拉贝洛尔□琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）□普萘洛尔□比索洛尔□其他□ARB:□坎地沙坦□厄贝沙坦□替米沙坦□缬沙坦□其他□ACEI:□依那普利□卡托普利□贝那普利□其他□复合制剂□其他1.8药物不良反应：○无○有(如有不良反应请选择):□低血钾□高尿酸血症□高钙血症□高血糖□高脂血症□面部潮红□头痛□心率增快□踝部水肿□牙龈增生□支气管哮喘□干咳、咽痒□高血钾□白细胞减少□低血糖□体位性低血糖□其他1.9本次随访周期内因高血压住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊断方式高血压有关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊断方式高血压有关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊断方式高血压有关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征本次随访周期内与否新增下列疾病诊断：房颤：○有○无糖尿病：○无○有○接受降糖治疗○未接受降糖治疗二脑卒中2.1脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属既往脑卒中：○无○有既往短暂性脑缺血发作（TIA）:○无○有初筛成果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA○n≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理2.2颈部血管超声检查时间:{执行时间}检查机构:○基地医院○小区或乡镇医院检查成果:□所有正常□任一部位有异常(可多选)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT增厚(IMT≥1.0mm)□左侧颈总□右侧颈总斑块数量○无(n=0)○单发(n=1)○多发(n>=2)形态规则否□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内溃疡□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内回声1=强回声左侧颈总:○1○2○3○4 2=中等回声左侧窦部:○1○2○3○43=低回声左侧颈内:○1○2○3○4 4=混合回声)右侧颈总:○1○2○3○4右侧窦部:○1○2○3○4右侧颈内:○1○2○3○4狭窄或闭塞狭窄率0=无狭;左侧颈总:○0○1○2○3○41=1%-49%左侧窦部:○0○1○2○3○42=50%-69%左侧颈内:○0○1○2○3○43=70%-99%右侧颈总:○0○1○2○3○44=闭塞)右侧窦部:○0○1○2○3○4右侧颈内:○0○1○2○3○4支架术(CAS)术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内支架术狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0○1○2○3○4后再狭窄1=1%-49%左侧窦部:○0○1○2○3○42=50%-69%左侧颈内:○0○1○2○3○43=70%-99%右侧颈总:○0○1○2○3○44=闭塞)右侧窦部:○0○1○2○3○4右侧颈内:○0○1○2○3○4内膜剥脱术(CEA)术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0○1○2○3○41=1%-49%左侧窦部:○0○1○2○3○42=50%-69%左侧颈内:○0○1○2○3○43=70%-99%右侧颈总:○0○1○2○3○44=闭塞)右侧窦部:○0○1○2○3○4右侧颈内:○0○1○2○3○42.3mRS评分（改良RanKin量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间：{目前日期}第评分评估机构:○基地医院○小区或乡镇医院选项评分值○完全无症状0○尽管有症状,但无明显功能障碍,能完毕所有平常工作和生活1○轻度残疾,不能完毕病前所有活动,但不需协助能照顾自己旳平常生活2○中度残疾,需部分协助,但能独立行走3○重度残疾,不能独立行走,无他人协助布能满足自身平常生活需要4○严重残疾,持续卧床,二便失禁,规定持续护理和关注,平常生活完全依赖他人5mRS得分:2.4本次随访周期内因脑卒中住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊断方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作)□脑出血□蛛网膜下腔出血发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊断方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作)□脑出血□蛛网膜下腔出血发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○他诊断方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作)□脑出血□蛛网膜下腔出血脑卒中出院后与否接受肢体康复治疗：○是○否接受康复治疗旳地点：□三级医院□二级医院□小区医院□家里□其他场所本次随访周期内因心脏病住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊断方式2.5颈动脉超声（3月、6月不用随访）本次随访或近来一次测量：检查时间:{执行时间}检查成果:□所有正常□任一部位有异常(可多选)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT增厚(IMT≥1.0mm)□左侧颈总□右侧颈总斑块数量○无(n=0)○单发(n=1)○多发(n>=2)形态规则否□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内溃疡□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内回声(1=强回声左侧颈总:○1○2○3○4 2=中等回声左侧窦部:○1○2○3○43=低回声左侧颈内:○1○2○3○4 4=混合回声)右侧颈总:○1○2○3○4右侧窦部:○1○2○3○4右侧颈内:○1○2○3○4狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0○1○2○3○41=1%-49%左侧窦部:○0○1○2○3○42=50%-69%左侧颈内:○0○1○2○3○43=70%-99%右侧颈总:○0○1○2○3○44=闭塞)右侧窦部:○0○1○2○3○4右侧颈内:○0○1○2○3○4支架术(CAS)术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内支架术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0○1○2○3○41=1%-49%左侧窦部:○0○1○2○3○42=50%-69%左侧颈内:○0○1○2○3○43=70%-99%右侧颈总:○0○1○2○3○44=闭塞)右侧窦部:○0○1○2○3○4右侧颈内:○0○1○2○3○4内膜剥脱术(CEA)术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0○1○2○3○41=1%-49%左侧窦部:○0○1○2○3○42=50%-69%左侧颈内:○0○1○2○3○43=70%-99%右侧颈总:○0○1○2○3○44=闭塞)右侧窦部:○0○1○2○3○4右侧颈内:○0○1○2○3○4三糖尿病3.1.糖尿病：○有○无患病时间月年；病程年确诊医院市级医院县级医院区级医院确诊年数：○六个月以内○1年左右(6-12月)○大概年（按整数计）3.2糖尿病家族史：○有○无与本人关系：□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女3.3糖尿病类型1型糖尿病2行糖尿病妊娠糖尿病继发糖尿病3.4饮食量主食（碳水化合物）两/日蔬菜斤/日肉（除去鱼肉）两/日水果两/日3.5医院复诊次/月次/季次/年3.6血糖仪有无3.7血糖监测次/日次/周次/月3.8近期血糖空腹血糖mmol/l非空腹血糖mmol/近期糖化血红蛋白%糖化血红蛋白检测时间3个月6个月1年1年以上眼底检查时间6个月1年1年以上3.9与否服用降糖药：○无○有降糖:□磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶克制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他是-------胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素一般胰岛素短效胰岛素并发症大血管心血管-------冠心病高血压脑血管病-----脑卒中外周血管颈动脉下肢血管微血管视网膜病变肾病周围神经病变其他皮肤病变牙周病变感染肿瘤与否常常出现低血糖否是------次/日次/周次/月目前与否存在急性并发症否是四冠心病4.1心房颤动（房颤）：○有○无4.2其他心脏病（可多选）：○无○有□冠心病□风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变)□心肌病□其他类型心脏病4.3冠心病（可多选）：○无○有与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属4.4心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊断方式心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊断方式心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他诊断方式4.5患者编号：姓名：随访时间：年月日随访方式：1=面对面2=冠心病管理类型：1=慢性稳定性心绞痛(SA)；2=经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；3=冠状动脉旁路移植术(CABG)；4=陈旧性心梗(OMI)；5=其他类型4.6平常状况评价1.体力活动水平与否下降？0=无下降1=下降2.对药物治疗能否耐受？0=能耐受1=不能耐受3.与否出现新旳伴随疾病？0=否1=是4.心绞痛发作旳频率或严重程度与否加重？0=没有加重1=加重4.7药物治疗5.阿司匹林1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱6.氯吡格雷：1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱7.华法令1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱8.β阻滞剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱9.调脂治疗1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱10.ACE克制剂或ARB1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱11.硝酸酯类1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱12.钙拮抗剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱13.降糖药1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱4.8冠脉造影后旳病变：血管支数：单支病变，2支或2支以上旳病变血管病变：左主干，前降支，回旋支，右冠脉病变类型：A型B1型B2型C型4.9介入治疗信息：冠脉造影及介入日期、冠脉造影介入影像光盘资料编码、血管内超声影像光盘资料编码、冠脉造影提醒病变血管部位、病