水、电解质代谢紊乱-病理学基础

胡利萍第8章水、电解质代谢紊乱?病理学根底?第3版第8章水、电解质代谢紊乱水、钠代谢紊乱1钾代谢紊乱2病理与临床联系3体液含量与分布血浆5%组织间液15%细胞内液40%体液/体重60%电解质含量与分布水、钠代谢的调节机体水分↓钠含量↓血浆〔晶体〕渗透压↑抑制醛固酮分泌口渴感抗利尿激素〔ADH〕↑促进远曲小管和集合管对水的重吸收循环血量↓血压↓容量感受器〔+〕压力感受器〔+〕水、钠代谢的调节机体水分↑血浆〔晶体〕渗透压↓抑制ADH分泌血浆K+↑Na+↓醛固酮↑促进远曲小管对钠、氯和水的重吸收，促进K+、H+的排出循环血量↓血压↓肾牵张感受器〔+〕肾素分泌第1节水、钠代谢紊乱表8-1

水、钠代谢紊乱一、高渗性脱水

〔一〕特征高渗性脱水是失水大于失钠，以失水为主，血浆钠浓度大于150mmol/L,血浆渗透压大于310mmol/L。一、高渗性脱水

〔二〕原因和机制1.饮水缺乏主要见于断绝水源或因病不能饮水2.失水过多(1)皮肤、呼吸道丧失水如大量出汗、高热、过度换气等(2)经肾丧失如尿崩症、渗透利尿等(3)经消化道丧失如局部婴幼儿腹泻一、高渗性脱水〔三〕对机体的影响一、高渗性脱水〔三〕对机体的影响失水＞失钠血液高渗口渴中枢〔+〕口渴渗透压感受器〔+〕ADH↑尿少血容量得到补充〔早期不易发生休克〕细胞内液向细胞外液转移细胞脱水脱水热脑细胞脱水昏迷一、高渗性脱水案例8－1

男性，34岁。因高热、口渴、尿少，1天沒有进食而入院。自诉，巳高热3天，进食量少，未输液，曾因服退烧药大量出汗。查体：体温0C，血压110/68mmHg，脉搏96次/分。实验室检查：血Na+155mmol/L，尿比重，血浆渗透压320mmol/L。问题：1．目前该病人的体液状况属于什么？2．该病人目前应输入的主要液体是什么？二、低渗性脱水

〔一〕特征低渗性脱水是失钠大于失水，血钠小于130mmol/L,血浆渗透压小于280mmol/L。二、低渗性脱水〔二〕原因和机制1.消化液大量丧失这是最常见的原因，如呕吐、腹泻、胃肠引流等。2.经肾丧失主要见于：〔1〕长期大量应用排钠利尿药，如呋塞米、依他尼酸、利尿酸等药。〔2〕肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌缺乏，导致水、钠排出增多，特别是失钠。3.其他如大量出汗、大面积烧伤等。在上述各种原因引起体液过多丧失，只补充水和葡萄糖液，均可发生低渗性脱水。二、低渗性脱水〔三〕对机体的影响二、低渗性脱水〔三〕对机体的影响失水＜失钠血液低渗口渴中枢〔—〕不口渴渗透压感受器〔—〕ADH↓血容量↓水向细胞内转移脑细胞水肿昏迷尿↑血钠↓醛固酮↑休克脱水体征明显尿钠↓二、低渗性脱水护考链接8-1〔A3型题〕男性，24岁，体重62kg，反复呕吐10余天；主诉：乏力，头晕，视物模糊。体检：，P92次/分，R21次/分；血清钠125mmol/L,血清钾；PH值。眼窩凹陷，精神状态稍差。1.该病人的水、电解质失衡属于A.高渗性脱水B.低渗性脱水C.代谢性酸中毒D.代谢性碱中毒E.低钾血症2.根据上题水、电解质失衡的诊断，此病人应补充哪种液体？A.等渗性盐水％盐水％葡萄糖溶％葡萄糖溶液％碳酸氢钠溶液二、低渗性脱水护考链接8-1点评：1.根据病史，由于消化液大量丧失，血钠小于130mmol/L，血压偏低(94/64mmHg)，可诊断为低渗性脱水。此题答案应选A。2.根据病症与体征，血压偏低，轻度脱水体征，血钠125mmol/L,pH和血钾在正常范围。一般低渗性脱水病人补等渗性盐水即可。此题答案应选A。三、等渗性脱水〔一〕特征等渗性脱水的特点是钠水呈比例丧失，血钠浓度130～150mmol/L，血浆渗透压280～310mmol/L。三、等渗性脱水〔二〕原因和机制任何等渗体液大量丧失，所引起的脱水，在短时间内均属等渗性脱水。1.胃肠液丧失如严重呕吐、腹泻和胃肠引流等在早期表现为等渗性脱水。2.大面积烧伤引起大量血浆丧失。3.大量抽放胸、腹水等。三、等渗性脱水〔三〕对机体的影响三、等渗性脱水〔三〕对机体的影响以细胞外液丧失为主，兼有两型脱水的临床表现。1.细胞外液减少①外周循环衰竭：如血压下降②组织液减少：脱水体征③醛固酮、ADH分泌↑：少尿、比重高，尿钠↓2.临床处理不当易转化为高渗或低渗性脱水如：不及时治疗→→高渗性脱水只补水→→低渗性脱水第1节水、钠代谢紊乱表8－2三种类型脱水的比较第2节钾代谢紊乱ECFICF血钾3.5-5.5mmol/L钾160mmol/LK+体钾90%食物肾消化道多摄多排少摄少排不摄也排体钾钾的正常代谢与分布一、低钾血症

〔一〕概念血清钾浓度低于，称为低钾血症。一、低钾血症〔二〕原因1.钾摄入缺乏如手术后禁食、昏迷、消化道梗阻等长期不能进食的患者。2.钾的丧失过多〔1〕经消化道失钾：如严重呕吐或腹泻，胃肠引流及肠瘘时，钾均可随消化液从消化道丧失。〔2〕经肾失钾：如长期或过多使用排钾利尿剂，急性肾功能衰竭多尿期等均可使钾丧失过多。〔3〕盐皮质激素过多：如Cushing综合征或长期使用糖皮质激素患者，可出现低钾血症。(4)经皮肤失钾：如大量出汗丧失较多的钾。一、低钾血症3.细胞外钾转入细胞内(1)碱中毒〔2〕过量胰岛素使用：一方面可直接激活细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性，使细胞外钾转入细胞内，另一方面可促使细胞糖原合成，使细胞外钾随同葡萄糖转入细胞内。〔3〕某些药物的作用：如舒喘灵等可通过cAMP机制激活Na+-K+-ATP酶的活性，使细胞外钾转入细胞内。〔4〕某些毒物：如钡中毒等阻滞钾离子通道，使钾外流减少。〔5〕低钾性周期麻痹。碱中毒导致低钾血症机制H+H+K+肾小管K+Na+H+细胞Na+K+血[K+]↓一、低钾血症〔三〕对机体影响一、低钾血症〔三〕对机体影响一、低钾血症〔三〕对机体影响图8－4低钾血症时心电图改变示意图一、低钾血症〔三〕对机体影响心肌生理特性的改变〔三高一低〕表现为心肌兴奋性增高，自律性增高，传导性降低，收缩性增高〔早期或轻度低钾血症〕，但严重或慢性低钾血症时，心肌收缩性减弱。一、低钾血症案例8－2女性，22岁，诊断为结核性腹膜炎和肠梗阻。手术后禁食，并连续胃肠减压7天，共抽吸液体2200ml。平均每天静脉补液〔5%葡萄糖溶液〕2500ml。尿量平均每日2000ml。手术后两周，患者精神不振，嗜睡，全身乏力，食欲减退，腱反射迟钝。血，血Na+140mmol/L，血Cl—103mmol/L。立即开始每日以氯化钾参加5%葡萄糖溶液滴注，4天后血K+，患者康复出院。问题：1．患者低血钾的原因可能有哪些？2．该病人哪些病症与低血钾有关？二、高钾血症〔一〕概念血清钾浓度高于，称为高钾血症。二、高钾血症〔二〕原因1.钾排出减少〔1〕急性或慢性肾衰竭引起少尿或无尿，使肾脏排钾减少或不能排钾，这是高钾血症最常见的原因。(2)大量长期应用保钾性利尿剂，如螺内酯、氨苯蝶啶等药物的长期使用。2.钾摄入过多静脉输入钾盐过多、过快，或输入大量贮存过久的血液，均可引起高钾血症。3.细胞内钾转运到细胞外酸中毒导致高钾血症机制H+↑K+H+肾小管H+Na+K+细胞Na+H+血[K+]

二、高钾血症〔二〕原因3.细胞内钾转运到细胞外〔1〕急性酸中毒：细胞外液H+进入细胞内，细胞内K+转移到细胞外进行代偿，导致细胞外钾升高。〔2〕高血糖合并胰岛素缺乏：如糖尿病等。〔3〕某些药物的作用：如洋地黄类药物中毒等通过干扰Na+－K+－ATP酶的活性而阻碍细胞摄钾。〔4〕组织严重损伤和溶血：如异型输血、挤压综合征时，细胞内钾大量释放而引起高钾血症。〔5〕缺氧：由于细胞能量生成缺乏，使细胞内钠增多而细胞外钾增多。〔6〕高钾性周期性麻痹症：一种少见显性遗传病，血钾升高与肌细胞膜功能异常有关。二、高钾血症〔三〕对机体影响图8-5血钾变化与心肌动作电位和心电图的对应变化示意图二、高钾血症〔三〕对机体影响心肌生理特性的改变：〔三低一高〕表现为心肌收缩性、自律性、传导性降低，兴奋性增高〔轻度高钾血症〕，但严重高钾血症时，心肌兴奋性减弱。二、高钾血症护考链接8－2〔A3型题〕男性，40岁。急性肾衰竭，近日恶心、呕吐，进食明显减少，并伴有尿少，血清钾高达。1.在病情观察中应警惕出现A.休克B.心力衰竭C.严重心律失常D.昏迷E.抽搐2.针对病人情况的护理措施中，以下哪项最重要A.卧床休息B.预防感染C.高糖优质低蛋白饮食D.严格控制水、钾的摄入E.供给足够的热量二、高钾血症护考链接8－2〔A3型题〕点评：1.急性肾衰，少尿是引起高钾血症最常见的原因，其最严重危害是对心肌毒性，严重时可引起室颤。此题答案应选C。2.急性肾衰病人因少尿应严格控制水钾摄入，防止水中毒和加重高钾血症。此题答案应选D。第3节病理与临床联系应按“缺什么，补什么〞，“缺多少，补多少〞的原那么分别处理。输液中应按先快后慢，先浓后淡，先盐后糖的原那么按医嘱分批输入液体；要严格掌握输液速度，输液过快会导致肺水肿和心力衰竭发生；要准确记录24小时出入量并观察补液效果；输入大量等渗盐水后，要注意引起高氯性酸中毒危险。第3节病理与临床联系(一〕高渗性脱水防治1.防治原发病，去除病因。2.补给体内缺少的水分，应尽量口服为主，如果不能口服者可静脉滴入5％葡萄糖溶液，3.补给适当的钠，故在治疗过程中，待缺水情况得到一定程度纠正后，应适当补钠，可给予1/3～1/4张含钠液。

第3节病理与临床联系(二〕低渗性脱水防治1.防治原发病，去除病因。2.一般情况下，低渗性脱水补2/3～等张含钠液，轻者静脉补充等渗盐水即可纠正；重度缺钠者，可适当再给高渗盐水。3．如出现休克，那么要按休克的处理方式积极抢救。(三〕等渗性脱水防治1.防治原发病，去除病因。2.一般情况下，补1/2～2/3张含钠液，并尽快补充血容量。第3节病理与临床联系1补钾原则★先口服后静脉★见尿补钾★控制量和速度★严禁静脉注