水电解质酸碱代谢失衡病人的护理

关于水电解质酸碱代谢失衡病人的护理第1页，共73页，2023年，2月20日，星期四水电解质第2页，共73页，2023年，2月20日，星期四讲述内容和目的体液、酸碱平衡与调节各种水钠平衡紊乱及护理@钾平衡紊乱及护理@酸碱紊乱及护理@钙、镁和磷代谢异常（自学）掌握常见补液治疗的护理和钾紊乱的护理熟悉简单水、电解质、酸碱紊乱判定熟悉水、电解质、酸碱失衡的治疗原则了解体液组成、分布、调节和酸碱平衡及调节。

第3页，共73页，2023年，2月20日，星期四第一节

概述第4页，共73页，2023年，2月20日，星期四组成：约占体重60%ICF40%组织间液15%血浆5%ECF20%体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异体液的组成和分布123第5页，共73页，2023年，2月20日，星期四体液的组成和分布水+电解质体液中的离子分布Na+

、CL-、HCO3-、PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr

第6页，共73页，2023年，2月20日，星期四体液的电解质成分

ClNaNaClKHPO4血浆细胞间液细胞内液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸NaCaMg第7页，共73页，2023年，2月20日，星期四体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度.取决于体液中溶质的分子或离子的数目正常血浆渗透压＝阳离子(151)＋阴离子(139)＋非电解质(10)＝300mmol/L(290～310mmol/L)ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）第8页，共73页，2023年，2月20日，星期四血浆3L（4%）组织间液10L细胞内液30L（40%）血细胞2L75kg成人的体液分布（60%）血管内皮生理盐水糖胶体第9页，共73页，2023年，2月20日，星期四水平衡入量(ml)量(ml)出食物800(-1000)饮水500(-1200)内生水200(-300)合计1500(-2500)皮肤500(500)肺350(350)粪100(150)肾500(1500)1500(2500)第10页，共73页，2023年，2月20日，星期四58mmol/kg，60～80g/60kg食物提供：Na6--10g/24h肾排出量：100～140mmol(3g)/24h，粪便排出>10mg/24h、汗液---。肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。钠的平衡水钠相伴！！第11页，共73页，2023年，2月20日，星期四机体钾分布图90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+机体每日需钾3-4g钾的平衡第12页，共73页，2023年，2月20日，星期四钾平衡调节钾的跨细胞转移调节1肾对钾调节2结肠排钾33Na+-K+泵作用是：①维持细胞的渗透性，保持细胞的体积；②维持低Na+高K+的细胞内环境，维持细胞的静息电位。保Na+能力:保K+的能力第13页，共73页，2023年，2月20日，星期四体液的平衡调节下丘脑-垂体-血管升压素（抗利尿激素）肾素-血管紧张素-醛固酮第14页，共73页，2023年，2月20日，星期四垂体抗利尿激素水的重吸收增加容量感受器渗透压感受器压力感受器动脉血压的升高血容量的增加细胞外液渗透压降低细胞外液渗透压增高第15页，共73页，2023年，2月20日，星期四循环血量减少肾动脉压下降致密斑钠负荷减少交感神经兴奋近球细胞肾动脉压升高肾素、血管紧张素II肾上腺醛固酮肾小管对水钠的吸收K+的排泄循环血量增加第16页，共73页，2023年，2月20日，星期四第17页，共73页，2023年，2月20日，星期四体液的平衡调节下丘脑-垂体-血管升压素渗透压（↑↑）肾素-血管紧张素-醛固酮容量第18页，共73页，2023年，2月20日，星期四第二节水、钠代谢失衡第19页，共73页，2023年，2月20日，星期四水、钠失衡1Isotonicdehydration-等渗性缺水2Hypotonicdehydration-低渗性缺水3Hypertonicdehydration-高渗性缺水4Waterintoxication-水中毒细胞外液第20页，共73页，2023年，2月20日，星期四等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水不同性质脱水细胞形态改变第21页，共73页，2023年，2月20日，星期四第22页，共73页，2023年，2月20日，星期四不同类型水、钠失衡比较等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）特点水钠成比例丧失血清钠135-150渗透压290-310失钠大于失水血清钠<135渗透压<290失水大于失钠血清钠

>150渗透压>310入>出量渗透压<290循环血量↑病因消化液急性丧失体液丧失于第3间隙消化液持续丧失创面慢性渗液排钠过多钠补充不足水摄入不足水分丧失过多(出汗)肾衰竭ADH分泌过多补充水过多病理生理血容量↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑，血容量恢复。代偿性尿↑；循环血量↓↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑；细胞外液向细胞内液转移。口渴中枢↑，饮水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；细胞内液向细胞外液转移。稀释性低钠，渗透压↓；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液↑，醛固酮↓，水钠重吸收↓。第23页，共73页，2023年，2月20日，星期四脱水的临床表现1体重的下降2表现力的下降3心脏方面的表现(心输出量/心率)4肌肉方面的表现(电解质/氧供)神经系统的表现（渗透压/氧供）5第24页，共73页，2023年，2月20日，星期四第25页，共73页，2023年，2月20日，星期四等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）临床表现口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性↓;尿少，但无口渴；容量不足表现或休克表现。疲乏、无力、头晕，无口渴；尿少、尿钠减少或无；容量不足或休克表现；神经精神症状。口渴、眼窝凹陷、皮肤弹性↓;尿少、尿比重↑;神经、精神症状。神经、精神症状。（急性）体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等，无水肿。（慢性）实验室检查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-无变化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清钠<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清钠

>150RBC、HB、HCT↓不同类型水、钠失衡比较第26页，共73页，2023年，2月20日，星期四等渗性缺水(急性缺水)低渗性缺水(慢性缺水)高渗性缺水(原发性缺水)水中毒(稀释性低钠)治疗原则消除病因补充等渗液体生理盐水乳酸钠林格氏液复方氯化钠补充高渗盐液

先补血容量后补渗透压补充低渗盐液

5%葡萄糖

0.45%NS

监测Na+限制水补充高渗盐水利尿不同类型水、钠失衡比较第27页，共73页，2023年，2月20日，星期四实际案例介绍患者王友琼，女，60岁，地震时受压196小时后入院。入院查体：意识模糊，说话含混不清，口唇粘膜干燥，皮肤弹性差，全身多处软组织损伤。实验室检查：Na+157.3mmol/L，K+3.83

mmol/L，CL-116.6mmol/L，尿比重1.02，RBC4.01、HB113、HCT0.38。有无脱水？何种性质脱水？原因？如何补液？第28页，共73页，2023年，2月20日，星期四健康史和相关因素年龄体重生活习惯既往病史\治疗\药物史身体状况局部全身生命体征神经症状出入量：尿量、汗液、呼吸道蒸发、创面辅助检查心理\社会状况水、钠失衡护理-护理评估第29页，共73页，2023年，2月20日，星期四体液不足1体液过多2皮肤完整性受损的危险33受伤的危险44水、钠失衡护理-护理诊断、目标第30页，共73页，2023年，2月20日，星期四去除病因和诱因准确实施液体治疗定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定量：已丧失量、继续丧失量、生理需要量定时：决定补液的速度和时间水、钠失衡护理-护理措施第31页，共73页，2023年，2月20日，星期四Ø第一天=日需量+1/2已失量Ø第二天=日需量+1/2已失量+日失量补多少第32页，共73页，2023年，2月20日，星期四缺什么补什么先快后慢先盐后糖先晶后胶交替输注纠酸补碱尿畅补钾酌情调整

补液原则第33页，共73页，2023年，2月20日，星期四病情及疗效观察

水、钠失衡护理-护理措施针对皮肤完整性受损的危险的护理措施预防病人受伤的护理措施生命体征：血压、脉搏、呼吸神经精神状态脱水征象：口渴、皮肤弹力辅助检查出入量方面观察与监测第34页，共73页，2023年，2月20日，星期四第三节钾代谢紊乱第35页，共73页，2023年，2月20日，星期四出入第36页，共73页，2023年，2月20日，星期四高钾血症与低钾血症高钾血症低钾血症依据血清钾>5.5mmol/L血清钾<3.5mmol/L病因补入过多;排出↓;细胞外转移；分解↑入量↓;丧失↑;细胞内转移临床表现神智淡漠\感觉异常\四肢软瘫\微循环障碍表现\心律失常肌无力;腹胀\肠麻痹;心律失常;低钾性碱中毒.辅助检查T波高尖\QT延长\QRS波增宽\PR延长T波低平,倒置\ST降低\QT延长\出现U波处理原则去除病因;对抗心律失常;降低血清钾.补钾第37页，共73页，2023年，2月20日，星期四第38页，共73页，2023年，2月20日，星期四第39页，共73页，2023年，2月20日，星期四

病人女性，70岁，诊断“冠心病，冠状动脉粥样硬化”，因全身乏力，腹胀收入院。入院前长期口服利尿药。实验室检查：血K+2.75

mmol/L，Na+126.8mmol/L。开动您的思维，考考您1、病人电解质状况如何？2、如何处理？第40页，共73页，2023年，2月20日，星期四钾代谢异常的护理护理评估：

既往病史\生活史\药物史、现病史、护理体检和辅助检查

护理诊断:活动无耐力、受伤的危险、潜在并发症等补钾及高渗盐水：1、10%KCL20ml、10%NaCL30ml静脉泵入2、NS250ml+10%KCL7.5ml+10%NaCL20mlivgtt

3、10%KCL20ml口服

4、多食含钾食物第41页，共73页，2023年，2月20日，星期四补钾原则饮食护理安全护理健康教育钾代谢异常的护理措施①尿畅补钾:＞40ml/h②浓度适宜:＜40mmol/L(或＜0.3%＝）③滴速不快:＜20mmol/h(或＜60滴/分）④严禁静注:高钾引起心跳骤停⑤严控总量:60-80mmol/d⑥严观病情:尿量、心率、血压等，并反复检查血钾和ECG⑦严禁外渗，选择粗大血管第42页，共73页，2023年，2月20日，星期四

1、口服补钾是最安全的方法

2、颈内静脉和股静脉等中心静脉快速输入高浓度钾已证明是安全的。外周静脉亦是安全的，但疼痛和静脉炎的发生率较高。

3、每日补钾总量应根据临床实际监测结果调整

4、补钾溶液的浓度：一般病人为40～60mmol/L，低钾血症时为80～200mmol/L，重度低钾血症且限制输液量的病人为100～800mmol/L。浓度限制主要针对婴儿和儿童，

5、补钾速度成人20mmol/h，小儿0.3～0.5mmol/(kg·h)。

补钾进展第43页，共73页，2023年，2月20日，星期四细胞内血液K+↑↑极化液酸碱度的变化透析离子交换第44页，共73页，2023年，2月20日，星期四如何确定快速补钾的速度5L血容量血球压积40%-----3L血浆提高血浆中的钾浓度最高为2.5mmol/L2.5*3=7.5mmol7.5mmol在5分钟内补入一个小时就可以90mmol--------6支钾第45页，共73页，2023年，2月20日，星期四第四节酸碱平衡失调

适宜的酸碱度维持内环境稳定维持正常代谢和生理功能机体对酸碱平衡有调节代偿能力第46页，共73页，2023年，2月20日，星期四第47页，共73页，2023年，2月20日，星期四酸碱平衡的调节HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-

+H+

=HPrHPO42-+H+=H2PO4-主要缓冲系统肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官第48页，共73页，2023年，2月20日，星期四Na+-H+交换HCO3-重吸收NH4+分泌有机酸排泄CO2pH第49页，共73页，2023年，2月20日，星期四TheBodyandpHHomeostasisofpHistightlycontrolledExtracellularfluid=7.4Blood=7.35–7.45<6.8or>8.0deathoccursAcidosis(acidemia)below7.35Alkalosis(alkalemia)above7.45第50页，共73页，2023年，2月20日，星期四SmallchangesinpHcanproducemajordisturbancesMostenzymesfunctiononlywithnarrowpHrangesAcid-basebalancecanalsoaffectelectrolytes(Na+,K+,Cl-)Canalsoaffecthormones第51页，共73页，2023年，2月20日，星期四代谢性酸中毒-Metabolicacidosis酸性物质↑HCO3-↓酸性物质摄入↑酸性物质生成↑H+、NH4+排出↓碱性物质排出↑HCO3-重吸收↓肾脏泌H+↑肺呼出CO2↑肾HCO3-重吸收↑第52页，共73页，2023年，2月20日，星期四代谢性碱中毒-Metabolicalkalosis碱性物质摄入↑H+排出↑低钾血症利尿Ｈ＋丢失↑HCO3-↑肺呼出CO2

↓肾脏泌H+

↓肾HCO3-重吸收↓第53页，共73页，2023年，2月20日，星期四呼吸性酸中毒-respiratoryacidosis肺泡通气不足体内CO2排出↓PaCO2↑H2CO3+Na2HPO4=NaHCO3+NaH2PO4肾脏泌H+↑肾HCO3-重吸收↑麻醉\镇静过度ARDS\肺水肿肺气肿\呼吸停止第54页，共73页，2023年，2月20日，星期四呼吸性碱中毒-respiratoryalkalosis高热\癔症\缺氧CNS疾病\MV肺泡通气过度CO2排出过多PaCO2↓呼吸变浅\慢肾脏泌H+

↓肾HCO3-重吸收↓第55页，共73页，2023年，2月20日，星期四第56页，共73页，2023年，2月20日，星期四氧供酸碱的抑制原发、继发氧供酸碱的抑制电解质氧供酸碱的抑制电解质第57页，共73页，2023年，2月20日，星期四临床症状与体征代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒症状呼吸深快呼吸浅慢胸闷\气促头痛\呼吸困难呼吸急促体征面红\HR↑BP↓\休克意识改变\心律不齐谵望\嗜睡精神错乱谵望\嗜睡精神错乱昏迷\室颤眩晕\手足口周麻木\肌震颤等实验检查pH↓HCO3-↓pH↑HCO3-↑pH↓PaCO2↑pH↑PaCO2↓第58页，共73页，2023年，2月20日，星期四酸碱失衡的处理代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒处理原则治疗病因治疗病因治疗病因改善通气治疗病因HCO3-<105%NaHCO3宁酸勿碱纠正低氯纠正低钾CO2重吸入法注意低钙注意低钾稀盐酸盐酸精氨酸第59页，共73页，2023年，2月20日，星期四第60页，共73页，2023年，2月20日，星期四混合型酸碱失衡（mixedacid-basedisturbance）心肺复苏

胰腺炎剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度）

肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。

肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等。代谢性酸中毒＋呼吸性酸中毒代谢性碱中毒＋呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒代谢性酸中毒＋呼吸性碱中毒第61页，共73页，2023年，2月20日，星期四酸碱失衡的护理护理评估

病史\护理体检\病情观察\实验室检查护理诊断/问题低效性呼吸型态意识障碍潜在并发症:休克\高血钾\低血钾第62页，共73页，2023年，2月20日，星期四

生命体征病情观察体位护理维持呼吸道通畅防止并发症原有疾病的并发症治疗带来的并发症酸碱失衡的护理措施第63页，共73页，2023年，2月20日，星期四电解质\酸碱状态监测方法电解质:静脉血实验室检查酸碱状态：动脉血实验室检查第64页，共73页，2023年，2月20日，星期四血气分析能告诉我们什么？动脉血氧分压（PaO2）80～100mmHg

动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35～45mmHg酸碱值（pH值）正常值为7.35～7.45动脉血氧饱和度（SaO2）正常值为93～99%碳酸氢根（HCO3-）正常值为22～28mmol/L碱剩余（BE）正常值为±3mmol/L血球压积----Hb第65页，共73页，2023年，2月20日，星期四如何判断酸碱失衡?PaCO2<35mmHgPaCO235～45mmHgPaCO2>45mmHgHCO3-<22mmol/LHCO3-=22～28mmol/LHCO3->28mmol/L呼碱+代酸代酸呼酸+代酸呼碱正常呼酸呼碱+代碱代碱呼酸+代碱1．通过分析PaO2和SaO2评估氧合情况2．通过pH值、PaCO2