调查表无标红部分

附件1：中国传统村落问村镇名称 市门头 区雁 镇碣 类现场内一、人口情1-1民族构成 族 族 族1-2户籍户 1-3户籍人 1-4常住户 1-5常住人 1-6村落集体经济总收 1-7农民人均纯收6000-1-8对村落人口流出、结构进行描述和评价（判断村落是否空心化506050二、村落格2-1整体格局是否与周边自然环境协调？✔2-2对村落的整体格局进行描述，并拍摄村落鸟瞰图（条件进行航拍村落整体格局描述：村庄坐落在山涧之中，与自然环境协调融洽。主要建筑群落沿东西的中街分布，与南北胡同中的民居次第交错。合院布局完整，道路结构清晰。 类现场内传统民居数量98栋（间，座，其中部分破损，且未修缮的数量 栋（间，座几乎倒塌的数 修缮不当的数量 栋（间，座三、村落传统建传统公共建筑数量数量： 栋（间、座□祠堂 ，√ ，□ ，□ ，□ 修缮的公共建筑数量及用途： 栋（间、座，□会馆：用途 新建建筑数量 栋（间，座（指2000年以后新建的建筑；其中按照传统形式建 栋（间，座类现场内现代形式建 栋（间，座（指水泥、砖、砌体、混凝土等建造的建筑新旧建筑风貌协调程度：✔协调□一 □不协整体风貌控制：✔整体控制较好现有值得保护的传统建筑数 栋（间，座，其中保存完好的数 栋（间，座部分破损，且未修缮的数 栋（间，座（指主体结构还在，部分构件、装饰缺失几乎倒塌的数 栋（间，座修缮不当的数 栋（间，座（值得保护的建筑指历史悠久、采用传统建筑形制和传统建筑材料建造，具有一定保护价值的建筑3-5现有值得保护的传统建筑信息登记（每栋建筑需要逐一拍照登记编建筑名情况描状类现场内院✔保存完好□部分破损，且未修□几乎倒塌□修缮不DSC_2282-6✔保存完好□部分破损，且未修□几乎倒塌□修缮不DSC_2305-类现场内`✔保存完好✔部分破损，且未修□几乎倒塌□修缮不DSC_2310-类现场内老乡□保存完好□部分破损，且未修✔几乎倒塌✔修缮不20✔保存完好□部分破损，且未修□几乎倒塌□修缮不DSC_2258-类现场内✔保存完好□部分破损，且未修□几乎倒塌□修缮不DSC_2530-类现场内✔保存完好□部分破损，且未修□几乎倒塌□修缮不DSC_2563-类 现 内3-6对村落传统建筑的保护情况进行评反映村落历史风貌的历史环境要素及构筑物数 座/处；其中

自然损毁数量8 座/处；4-1-2人为损毁数量 座/处；4-1-3修缮不当数量 历史风貌构筑物（包括塔桥亭阁、井泉沟渠、壕沟寨墙、堤坝涵洞、码头驳岸、庭院园林等编 名

状态（ABCD类现场内然损毁DSC_2553-DSC_2402-DSC_2445-类现场内DSC_2448-DDSC_2451-类现场内D无DD类现场内DDSC_2336-类现场内DD类 现 内

D

古树（选择有代表性的古树登记编 名 状

DSC_2385-类现场内2类现场内4-4对村落历史环境要素及构筑物的保护情况进行评价5-1村内道路路面：□沥 □水泥路□砂石 ✔传统石板 □传统碎石 □砖路□其5-2共照明：✔5-3处理方式：□卫生填埋✔简易填埋□直接□送往镇（县）处类现场内5-4污水处理设施：✔村内集中处 □单户或多户分散处理□无处民居室内设备民居内厕所类型：□水冲式厕所✔民居内其他设备类型：✔入户自来水✔已改造电 ✔有线电 □入户宽 □入户燃5-6村内是否通车：□ ✔否如果村内通车，车可抵达：□镇□村民出行村民出村最常用的交通方式：□自行车□电动车、摩托车□车□长途客车□车✔其：□镇上村民到达目的地需要花费的时间：□30✔1□15-8对村落基础设施和村民生活条件进行评价类现场内户。村民蔬菜可以自行种植，出行其余日常用品受交通影响较为不便。六、村落业6-1如果村落已经形成了一定规模的业态（常住人口中1/3以上的村民都在从事，填写此项□民宿（农家乐）□景 □其他业态6-2如果村落没有形成规模性的产业，那么村民的主要收入来源✔种地✔打工□做小生意□企业上班□养殖□手工✔其他 养山护如果村落发展了旅游业，请填写以下内容本年度旅游接待收入 万元；6-3-2年接待旅游人次 万人6-3-3从事餐饮、民宿、景区接待的村民人数 人6-4对村落业态和经济发展水平、未来发展潜力进行描述和评类现场内七、规划建设管7-1村施的项目与保护规划项目的符合度：□完全符 □部分符 □完全不符 ✔未做保护规7-2村民建房是否要报批：✔ □如果需要报批，对哪些方面提出管理要求？✔面 ✔层 ✔风格形 ✔色 ✔材料□其八、村民认8-1传统村落保护村级村支书；村级联络人8-2是否制定村规民约？□ ✔ 村规民约里有没有关于保护传统村落的内容？□ ✔8-3村民对于中国传统村落的了解✔知道本村已列入，并且支持相关工作□知道本村已列入，但认为与自己无 □不知8-4村民对于建房的态度类现场内□有保护意愿，继续维持房屋原貌；✔九、综合判9-1总体判断✔□村落文化遗产严重破坏