右心漂浮导管检查

右心漂浮导管检查一、右心导管发展简史1929年，WernerForssmann（GER）将一根特制X线不易穿透塑料管（泌尿外科导管）在自己同事帮助下，送入自己臂上静脉，并最终送入右心房，自觉无不适，还拍下了X线照片。右心漂浮导管检查2/52WernerForssmann是右心导管创始者，来自于BerlinUniversity（GER）右心漂浮导管检查3/52Dr.DickinsonWoodruffRichards（US）&AndréFrédéricCournand（FRA）于1941年利专心导管手术进行了病理生理学研究。至1945年，他们积累了1200余次检验经验，逐步形成了标准化检验步骤，从而奠定了右心导管检验在心血管病诊疗上地位。1956年，上述三者共同取得了NOBLE生理与医学奖。

右心漂浮导管检查4/521953年，Dr.H.J.Swan&Dr.WilliamGanz把导管加以改进为漂浮导管应用于狗右心测压和心输出量计算，直到1970年才应用于临床，当初主要是用于心肌梗死患者监测。今后，右心导管监测快速推广，并被广泛用于麻醉、围手术期监护和重症监护等临床实践。右心漂浮导管检查5/52我国1950年开展右心导管检验，1959年临床上开始应用左心导管检验术，1973年成功完成冠状动脉造影术。现在心导管术巳在我国各地广泛开展，在研究心血管生理、病理、诊疗和治疗心血管疾病方面含有主要价值。右心漂浮导管检查6/52二、右心漂浮导管检验配置透视设备（DSA）；生理数据数字监视器；包含：统计和采集设备，无菌材料，抢救推车。支持装备，包含：加压注射器，图像处理器，观片器，汇报生产装置；右心漂浮导管检查7/521、透视设备右心漂浮导管检查8/52数字减影血管造影右心漂浮导管检查9/522、生命体征数据监测血压、指尖氧饱和度；心律、心率（心电监护仪）；右心漂浮导管检查10/523、漂浮导管检验操作过程当前最惯用是Swan-Ganz右心漂浮导管，即为一个带气囊四腔心导管，自带热敏电阻。右心漂浮导管检查11/52右心漂浮导管检查12/52静脉选择（1）浅表静脉；距离心脏较近；穿刺风险小；皮肤穿刺处较易固定；右心漂浮导管检查13/52静脉选择（2）左侧锁骨下静脉；左、右上肢贵要静脉；左右颈内静脉；股静脉；大隐静脉；右心漂浮导管检查14/52右心漂浮导管检查15/52导管行走路线经皮穿刺外周静脉→右心房→右心室→肺动脉主干→肺动脉分支→心导管顶端球囊嵌入肺小动脉末梢部右心漂浮导管检查16/52右心漂浮导管检查17/52右心漂浮导管检查18/52右心漂浮导管检查19/52右心漂浮导管检查20/52右心漂浮导管特点气囊容量约2ml；充气普通为空气；气囊充满气后，心导管顶端将完全被气囊覆盖，推送时不会损伤或刺激心内膜引发室性异位搏动；当气囊打开时，导管会伴随血流方向飘动，方便操作；能够嵌入肺小动脉里，测量肺楔压；右心漂浮导管检查21/52统计相关数据压力：右心房压、右心室压、肺动脉压、肺楔压；血氧饱和度：右心各处血氧饱和度；心率、血压；心输出量（cardiacoutput）：指一侧心室每分钟射出血流量，称为每分心输出量，简称心输出量。正常男性在平静状态下心输出量为4.5～6.0L/min，女性心输出量比同体重男性约低10%。正常人在猛烈运动时，心输出量可高达25～35L/min。体重、身高，从而计算体表面积；右心漂浮导管检查22/52右心漂浮导管检查23/52右心漂浮导管检查24/52右心漂浮导管检查25/52右心漂浮导管检查26/52检验操作过程中注意事项（1）术前查看气囊有没有破损，术中打气囊需注意打入气体量，预防气囊破裂；手术中随时保持心导管内输液通畅，防止血液凝固，血栓形成，在测压时尤其要注意，需先外抽，若无血栓，方可注入输液；右心漂浮导管检查27/52检验操作过程中注意事项（2）送入心导管手法要柔和，防止过分刺激心房、心室壁，造成室性心律失常、心脏穿孔等；注意漂浮导管在心腔内不能打结，不能缠绕在乳头肌或腱索里，所以在导管前进时需打开球囊，尽可能应用球囊跟随血流漂浮来进行；一旦缠绕，不能用力拉扯；右心漂浮导管检查28/52检验操作过程中注意事项（3）患者有时有前胸或后壁灼烫感，是因为测CO时，热敏电阻贴在血管壁上，能够稍稍转动导管，使其保持在血管中央，则能够防止；球囊嵌入肺小动脉内时间尽可能短，普通短于10分钟；右心漂浮导管检查29/524、右心漂浮导管检验适应症（AHA/ACC，）Knownorsuspectedcoronaryarterydisease：Cardiogenicshock,Mechanicalcomplications,SuddencardiacdeathValvularheartdisease;Myocardialdisease;Pericardialdisease;Congenitalheartdisease;Aorticdissection;Pulmonarydisease;Pulmonaryvesseldisease;右心漂浮导管检查30/52右心漂浮导管检验适应症（1）确诊肺动脉高压；判别肺动脉高压类型，如左心疾病相关肺动脉高压还是第I类肺动脉高压；是否存在左向右分流相关肺动脉高压；测量肺阻力，肺动脉压力，以及心输出量；判断肺动脉高压治疗疗效。右心漂浮导管检查31/52右心漂浮导管检验适应症（2）诊疗明确已决定手术心脏血管病人，术前需要了解肺动脉压和肺动脉阻力情况，判别是否有手术禁忌；先天性心脏血管病病人考虑手术治疗，术前要了解心脏和大血管功效和解剖情况，以帮助决定是否需要进行手术和怎样进行手术；右心漂浮导管检查32/52右心漂浮导管检验适应症（3）帮助诊疗肺源性心脏病、肺动脉狭窄、心包疾病、肺动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病等；向大静脉腔或心腔注射药品或输液，其中向肺动脉滴注溶血栓药品治疗肺动脉栓塞有主要价值；在心衰患者中，测量心衰患者心输出量，中心静脉压等。右心漂浮导管检查33/525、右心漂浮导管检验禁忌症（1）患者处于急性感染疾病中；细菌性心内膜炎或动脉内膜炎；急性心肌炎；活动性风湿病；最近频发阵发性心律失常，尤其是室性心律失常；凝血功效异常；右心漂浮导管检查34/52右心漂浮导管检验禁忌症（2）洋地黄中毒；心力衰竭；肾功效不全；显著肺动脉高压、严重慢性心律失常、晚期缺氧性慢性肺源性心脏病；病人不能合作或家眷不愿意等。合并有其它不能行有创检验疾病；右心漂浮导管检查35/52右心漂浮导管检验禁忌症（3）低血压；不能平卧；低血氧饱和度（吸氧后＜90%）；右心漂浮导管检查36/526、漂浮导管检验并发症（1）穿刺：血肿、气胸；空气栓塞和气囊破裂：原因多为导管长久留置，屡次重复使用，充气超出1.5ml均可引发气囊破裂，另首先，血液可吸收气囊乳胶中蛋白使弹性逐步丧失，充气后易胀破，重复使用导管，可因贮藏环境温度过高而引发乳胶气囊变性破裂。防止屡次使用，重复使用后破裂发生率约5%；导管保留温度为低于25℃；少许空气（＜2ml）进入血液，普通不易发生栓塞，但有右向左分流病人，若有0.5ml空气进入动脉系统，也有可能发生脑血管和冠脉栓塞。右心漂浮导管检查37/52漂浮导管检验并发症（2）心律失常：送管过程中亲密观察压力曲线，必须同时行心电图监测，方便及时诊疗和处理，床旁伴有除颤器是必要。因为心律失常是最常见并发症，我中心统计心律失常发生率约为3%。包含室性早搏、室性心动过速、心房或心室纤颤，右束支传导阻滞，期外收缩或心脏完全阻滞，多数心律失常主要因为导管尖端刺激敏感心内膜或瓣膜或导管盘曲于右室所致。室性心动过速或室颤所致死亡已经有过报道，导管进入右房后应将气囊充气，覆盖导管尖端。有文件报道，插入右室前静注利多卡因(1mg／kg)，可显著降低心律失常发生率，心律失常一旦发生，应马上静注利多卡因或将导管退出少许。右心漂浮导管检查38/52漂浮导管检验并发症（3）导管扭曲打结：导管在心内打结多发生于右室，因为导管软、管径小，插入太快或用力过大，可使导管扭曲打结，其表现是：(1)在统计到右室压时室颤加重；(2)导管从右房或右室已推进15cm而仍未统计到右室或肺动脉压；(3)床边X线胸片可明确原因。处理方法：(1)把导管退回，重新放置；(2)在X线透视下使结向导管尖部移动；(3)退出困难时用冷生理盐水注入管腔或导管内插入钢丝解结后再退出；(4)把结拉紧，再小心退出，但可发生三尖瓣或肺动脉瓣损伤，腱索或乳头肌损伤甚至断裂；(5)上述方法失败时静脉切开是必要。右心漂浮导管检查39/52漂浮导管检验并发症（4）肺动脉破裂和肺出血：Paulson等报道利用漂浮导管19例肺破裂病人，其中11例死亡，肺动脉破裂发生率占0.2%。常见原因是气囊充气过快过多或长久压迫肺动脉分支。多见于肺动脉高压、高龄患者、心脏瓣膜病等。长久肺动脉高压使肺动脉脆弱而易损伤，导管尖端偏向一侧血管壁，因为心脏收缩动作可使其磨损、糜烂而破裂出血。临床症状为突发咳嗽、咯血、呼吸困难，甚至休克。Paulson观察到19例肺动脉破裂者有17例出现咯血，因为进入肺泡和气道内血被氧合，咯血均为鲜红色，肺部听诊可闻及水泡音。发生肺动脉破裂时，病情快速恶化，假如延迟治疗会造成病人快速死亡。为降低此种危险，气囊充气膨胀过程应该在肺动脉波形特殊观察下迟缓进行，一旦统计到PAWP就应停顿充气，放空气囊，充气量在1～1.5ml，10～20s内完成。肺动脉破裂病人治疗中，应使患肺保持低位(通常为右肺)，方便阻止患肺污物流入健侧肺。必要时先行纤支镜检验，确定出血部位，进行填塞或气管切开，失败时可考虑肺叶或全肺切除。右心漂浮导管检查40/52漂浮导管检验并发症（5）血栓形成和栓塞：导管留置时间过长使血中纤维蛋白黏附于导管周围，导管尖端位置过深近于嵌入状态时血流减慢，管腔长时间不冲洗以及休克和低血压病人处于高凝状态等情况，均易形成血栓。制作导管材料对血栓形成也有主要影响，多数报道提出聚氯乙烯属血栓形成性材料，由聚氟乙烯制成导管极易形成血栓。寺田康等曾报道了以下病例：20岁男性患者，置入漂浮导管后第三天血小板开始降低，第六天减至45×109／L，但骨髓象、凝血酶原时间、纤维蛋白降解产物及纤维蛋白原测定均属正常，拔管后血小板逐步上升，5天后恢复到186×109／L，认为血小板降低是因为漂浮导管表面血栓形成所致血小板消耗增加。血栓形成后出现对应静脉堵塞症状如上肢水肿、颈部疼痛、静脉扩张等必须重视预防，置管期间连续迟缓静滴肝素液，每1～2h用0.001％肝素生理盐水或5％葡萄糖肝素液冲洗管腔以及对高凝病人主动抗凝治疗都能有效地降低血栓形成及栓塞发生。再次，漂浮导管留置过程中也要有意识主动防治肺梗死，为了取得最正确数据，导管顶端应放入肺动脉主要分支中，即便气囊不充满气，在右心收缩情况下，导管也会进入肺小动脉远端。使导管插入过深，引发不易觉察肺小动脉节段性梗死，此时可无症状，PAWP波形及数值也可能出现。所以，必须细致而频繁经过荧光或X线胸片进行观察，气囊过分膨胀、长久嵌压，气囊周围会有血栓形成，均可使肺小动脉血运障碍而发生肺梗死。通常梗死范围较小，多无症状，程度严重者可出现胸痛、突发呼吸困难、咳血等症状。为预防和及时诊疗处理，必须连续观察肺动脉压力及其波形，若肺动脉压力及其波幅减低就应警觉此并发症发生，一旦发觉导管顶部楔入，应退管少许，充气不能大于1.5ml，PAWP不可连续监测，最多不超出20s。右心漂浮导管检查41/52漂浮导管检验并发症（6）感染：感染性并发症包含置管局部炎症，脓肿以及全身性败血症，感染均来自穿刺置管时或置管后无菌操作观念不够，机体其它部位存在感染病灶。其病原菌大多为致病性葡萄球菌、真菌、大肠杆菌和类白喉杆菌等。我中心漂浮导管平均留置时间为2～3天后给予拔管，未发生因置管原因引发感染，与相关报道一致。Garuther和Sise等报道，在置管48～72h内感染性并发症并不与时间成显著线性关系，保留漂浮导管超出72h，则发觉感染性和非感染性并发症都显著上升。右心漂浮导管检查42/527、压力资料分析（1）右心房压力：右心房压高于胸腔内压力而与大气压相靠近，其平均压在0～6mmHg之间（以胸前后径中点为零点时），或0～5mmHg之间（以背上10cm作为零点时），易受呼吸影响，深吸气时可降至-7mmHg，呼气时可升至8mmHg，运动时可升至50mmHg，咳嗽时可升至60mmHg。普通情况下，右心房平均压超出10mmHg即可视为过高。普通见于以下情况：右心衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、肺动脉高压或肺动脉瓣狭窄引发右心室压力显著增高时，亦可引发右心房压力增高。右心漂浮导管检查43/52压力资料分析（2）右心室压力：右心室收缩期压力正常在15～25mmHg之间，舒张末期压力正常在0～5mmHg之间，吸气时可降至15/-6mmHg，呼气时可升至30/7mmHg，咳嗽时收缩压可升至80mmHg。普通情况下，如右心室收缩压超出30mmHg，能够认为过高，见于肺动脉高压与肺动脉口狭窄；假如右心室舒张末期压力超出10mmHg，能够认为过高，见于右心衰竭或任何心室顺应性不佳足以影响心室舒张期充盈情况。右心漂浮导管检查44/52压力资料分析（3）肺总动脉压力：肺动脉收缩压与右心室收缩压相仿而略低，正常时在12～25mmHg之间，舒张压在4～13mmHg之间，平均压在10～18mmHg之间，肺动脉压亦受胸腔内压力影响。肺动脉收缩压高于30、平均压高于20mmHg，均可视为肺动脉高压。多见于左心衰竭、二尖瓣病、慢性肺部疾病、特发性肺动脉高压等；肺动脉压降低见于肺动脉瓣口狭窄患者。右心漂浮导管检查45/52压力资料分析（4）肺楔压：即肺微血管压，平均压正常在5～10mmHg之间，这是心导管顶端嵌入肺小动脉末梢部，堵塞了肺小动脉而测得压力，与左心房压相仿。肺楔压超出12mmHg即可认为增高，见于左心衰竭、二尖瓣病变、左心室舒张充盈受阻等。右心漂浮导管检查46/528、血氧资料分析（1）血液氧饱和度数值有两种表示方法：一个以容积%表示：即100份容积血中含多少容积氧，比如氧含量为17容积%，即表示100ml血液中含有17ml氧。为绝对值。另一个表示方法是以血氧饱和度来表示，即以某一血液标本实际氧含量和此标本与氧气充分接触后所测得氧含量之比，得出百分率。为相对值。右心漂浮导管检查47/52血氧资料分析（2）下腔静脉血氧饱和度76～88%上腔静脉血氧饱和度66～84%右心房血氧饱和度72～86%右心室血氧饱和度64～84%肺动脉血氧饱和度65～85%肺小动脉血氧饱和度93～97%右心漂浮导管检查48/52血氧资料分析（3）SVO2：指混合静脉血氧饱和度，我们普通指从肺动脉中取得为准确值。右心房接收上腔、下腔和冠状静脉窦三处血液，其中下腔静脉血约占55～60%，上腔静脉血占40～45%，冠状静脉窦血占5%。此三处血氧含量均不相同，冠状静脉窦血氧含量最低，所以在右心房，有时甚至在右心室，此三处血液还未能充分混合，因而在此两心腔中产生所谓“层流现象”，待血液进入肺动脉后才充分混合，所以混合静脉血应从肺动脉中取得较为可靠。反应是整个机体氧供