2021全年安全事事故调查报告 深圳“4·6”机械伤害死亡事故调查报告

深圳“4·6”机械伤害死亡事故调查报告2021年4月6日，位于西乡街道的深圳三围股份合作公司征地返还用地（西乡15-01地块）土石方及基坑工程项目工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市质监站、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：一、事故发生单位及相关概况（一）事故发生单位概况广东庞大粤西建设工程有限公司（以下简称庞大粤西公司），统一社会信用代码：914408831946713380，主体类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：吴川市解放北路6号,成立日期：1980年12月25日，法定代表人：黎春盛，注册资本：人民币20000万元，公司经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰的施工等，具有建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包贰级、建筑装修装饰专业承包壹级等资质证书。（二）事故相关单位概况深圳市银建安工程项目管理有限公司（以下简称银建安公司），统一社会信用代码：914403001923249228，主体类型：有限责任公司，住所：深圳市福田区园岭街道红荔路1001号银盛大厦六楼南面,成立日期：1995年3月25日，法定代表人：肖文秀，经营范围：建设工程监理；招标代理等。该公司具备房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。（三）工程相关概况事故工程为深圳三围股份合作公司征地返还用地（西乡15-01地块）土石方及基坑工程（以下简称涉事工程），总占地17953平方米，总建筑面积17.6万平方米，总投资为15亿元，为住宅、酒店、公寓和办公综合体项目，建设单位为深圳市京地投资发展有限公司（以下简称京地公司）。2020年11月，京地公司将涉事工程发包给庞大粤西公司,双方签订了《施工（单价）合同》，合同约定的工程承包范围为发包人提供的施工图纸，包括但不限于施工范围内回填土石方、降排水、地基与基础工程、建筑结构防水、装饰装修、天然气、消防等全部工程。后庞大粤西公司成立了深圳三围股份合作公司征地返还用地（西乡15-01地块）项目部，任命郗伟为项目经理。2020年12月，京地公司与银建安公司签订了《深圳市工程监理与相关服务合同》，约定由银建安公司为施工图纸内所有内容以及后期精装修工程提供监理服务，总监理工程师为姜小平。2021年3月初，庞大粤西公司项目部组建了钢筋班组，相继招聘了高江卫、韩德玉、殷晓、姚国良、田文峰、邹书占、高云星、谢光印等10多名工人入场施工，其中高江卫、殷晓为班组带班，钢筋班组的主要工作任务是制作钢筋笼。（四）涉事设备相关概况涉事设备名称为钢筋笼滚焊机（俗称滚笼机），型号为XGLJ-3000-36M，出厂编号为0616072，生产单位为河南宝润机械有限公司，主要由2组滚筒、滚筒传动装置、行走小车、2组光电保护装置及电气控制柜等组成，其中两组滚筒呈东西方向摆放，该设备主要用于钢筋笼盘圆钢筋。二、事故经过及救援情况（一）事故发生经过2021年4月6日下午1时30分许，钢筋班工人来到工地钢筋加工场进行钢筋笼制作，其中殷晓负责操作涉事设备，谢光印和高云星负责操作滚丝机，韩德玉主要负责电焊，邹书占、姚国良、田文峰等工人主要做杂活，具体包括搬运原料、连接钢筋等。下午6时16分许，邹书占使用管钳进行连接钢筋（以下简称涉事钢筋）作业。在连接涉事钢筋的过程中钢筋东侧端部被钢筋笼卷入，导致整根钢筋随钢筋笼一起旋转并向涉事设备方向移动，致使邹书占被挤压至钢筋笼与滚筒间的危险部位，最后被卷入钢筋笼的下部受伤。经查：1.涉事钢筋笼加工场内主要有钢筋笼预制平台（连接钢筋作业在此平台完成）和滚笼机两个作业区，两作业区间未进行明显分隔。邹书占安全意识淡薄，忽视安全，连接钢筋作业时过于靠近转动的涉事设备滚筒和钢筋笼；且在作业的过程中疏忽大意，未及时发现涉事钢筋的东端向滚笼机移动的情况。2.涉事钢筋全长28米，由两条12米长钢筋加一条4米钢筋机械连接组成，总重量约135.33公斤。事发后涉事钢筋因外力分离为两根钢筋，均位于涉事设备两根滚筒正下方，死者邹书占压在涉事钢筋东侧钢筋上。3.经第三方鉴定检测机构广东省质量监督机械检验站勘查发现：（1）涉事钢筋外表有磨损痕迹，测得东侧钢筋长约12m，西侧钢筋长约16m，其中东钢筋的西端部连接有套筒，该套筒端部的螺纹有磨损，西钢筋的东端部螺纹也有磨损。由涉事设备操作人员演示涉事钢筋的连接方法，连接过程中东钢筋会向北侧滚动，且容易靠近涉事设备。综上所述，事发时涉事人员正在对涉事钢筋进行连接作业，此过程中当连接好的涉事钢筋东侧端部被涉事钢筋笼卷入危险部位时，涉事钢筋也会发生旋转并继续向北移动，涉事人员会被带入危险部位，最终被卷入涉事钢筋笼的下部受伤，此过程东钢筋和西钢筋因受外力而相互分离。（2）涉事滚笼机南北两侧均安装有光电保护装置，其中南侧光电保护装置与涉事设备相距约0.6m，离地高约1m。遮挡南侧光电保护装置，涉事滚笼机的电源切断，该设备的2个滚筒和涉事钢筋笼在惯性作用下持续运转约3s后停止，遮挡物离开后，涉事设备未见自动重新启动，由此说明涉事设备的光电保护装置的保护功能有效。但对现场监控视频及现场运转试验进行综合分析，事发时，从涉事人员身体下沉发生异常至涉事钢筋笼停止旋转相隔约10s。由此说明，事发时涉事设备的光电保护装置失效。（3）涉事设备支座部位未见采取警示色标识，周边未见设有工作区域标识，不满足《建筑施工机械与设备钢筋加工机械安全要求》（GB/T38176-2019）第5.5.2条规定：钢筋加工机械的作业区域应设置明显的标识，规定在正常生产期间禁止非操作人员进入；也不满足第7.2.2条规定：机器工作部件及易对操作人员产生碰撞、夹紧、挤压的部位应按GB2893的规定涂以黑色与黄色相间隔的条纹。4.根据钢筋班带班殷晓反映，事发当天开工前其已经启动光电保护装置。5.庞大粤西公司制定了《钢筋笼制作施工方案》和《滚笼机安全操作规程》，并对钢筋班组现场施工工人进行了安全技术交底，告知了现场工人滚笼机工作时存在的危险因素。6.庞大粤西公司制定了《安全隐患排查制度》，但项目部未能严格落实制度要求，未建立安全检查台账，对排查发现的工人私自停掉光电保护装置、过于靠近转动的涉事设备滚筒和钢筋笼进行钢筋连接作业的事故隐患仅口头警告，未登记建档，也未安排人员跟踪整改情况和实施监控治理，未及时消除工人冒险作业的生产安全事故隐患。7.银建安公司对钢筋加工场作业现场进行了日常安全巡视，2021年1月18日发现涉事滚笼机未加装自动报警装置，立即要求施工单位停工并限期整改。1月23日，在施工单位加装光电保护装置后才同意其复工。另外对发现的部分设备电箱未接地、配电箱漏电开关损坏、违章地拖线等安全隐患要求施工单位限期整改，同时要求施工单位加强对现场作业人员的安全管理。银建安公司向调查组提供了《安全监理日志》《安全隐患整改通知单》《安全隐患整改通知回复》等材料。（二）事故救援情况事故发生后，带班殷晓立即停掉滚笼机，同时也拨打了120急救电话，谢光印跑到电箱处拉闸停电。随后现场工人叫来吊机和挖机将涉事钢筋笼吊起，并使用钢筋将滚笼机滚筒支撑起来。几分钟后，120到达现场，对邹书占进行检查后确认其已死亡。广东南天司法鉴定所对死者邹书占做了死亡原因鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》（粤南〔2021〕病鉴字第13号），证明邹书占符合严重颅脑损伤、胸部损伤等机械性损伤导致即时死；外伤发作时处于冠心病急性心肌缺血状态。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况（一）事故造成人员伤亡情况事故共造成1人死亡。死者邹书占，男，52岁，河南省南阳市人。（二）事故造成直接经济损失情况事故共造成直接经济损失约人民币120万元。四、事故原因及性质（一）直接原因邹书占安全意识淡薄，忽视安全，连接钢筋作业时过于靠近转动的涉事设备滚筒和钢筋笼；且在作业的过程中疏忽大意，未及时发现涉事钢筋的东端向滚笼机移动，导致其被移动的钢筋带入危险部位，最终被卷入涉事钢筋笼的下部。（二）间接原因1.庞大粤西公司未严格落实隐患排查制度要求，未建立安全检查台账，未及时发现并消除涉事设备支座部位未采取警示色标识，周边未设工作区域标识的生产安全事故隐患；对排查发现的工人私自停掉光电保护装置、过于靠近转动的涉事设备滚筒和钢筋笼进行连接钢筋作业的事故隐患未登记建档，也未安排人员跟踪整改情况和实施监控治理，未能及时消除上述生产安全事故隐患。2.庞大粤西公司项目经理郗玮未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除涉事设备支座部位未采取警示色标识，周边未设工作区域标识的生产安全事故隐患；未及时消除工人私自停掉光电保护装置、过于靠近转动的涉事设备滚筒和钢筋笼进行连接钢筋作业的生产安全事故隐患。（三）事故性质调查组认为，西乡街道深圳三围股份合作公司征地返还用地（西乡15-01地块）土石方及基坑工程“4·6”机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：（一）事故责任单位庞大粤西公司未严格落实隐患排查制度要求，未建立安全检查台账，未及时发现并消除涉事设备支座部位未采取警示色标识，周边未设工作区域标识的生产安全事故隐患；对排查发现的工人私自停掉光电保护装置、过于靠近转动的涉事设备滚筒和钢筋笼进行连接钢筋作业的事故隐患未登记建档，也未安排人员跟踪整改情况和实施监控治理，未能及时消除上述生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。（二）事故责任人1.庞大粤西公司项目经理郗玮未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除涉事设备支座部位未采取警示色标识，周边未设工作区域标识的生产安全事故隐患；未及时消除工人私自停掉光电保护装置、过于靠近转动的涉事设备滚筒和钢筋笼进行连接钢筋作业的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。2.邹书占安全意识淡薄，忽视安全，连接钢筋作业时过于靠近转动的涉事设备滚筒和钢筋笼；且在作业的过程中疏忽大意，未及时发现涉事钢筋的东端向滚笼机移动，导致其被移动的钢筋带入危险部位，最终被卷入涉事钢筋笼的下部，直接导致事故的发生。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，对本起事故负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。六、政府安全监管行业主管部门监督管理情况政府安全监管行业主管部门为深圳市建筑工程质量安全监督总站（以下简称市质监站），具体监管情况如下：2020年11月26日，市质监站办理该项目监督登记手续。随后定期梳理包括该项目在内的全市在建工地安全生产重大隐患点和隐患源，采取了一系列风险管控及隐患排查整治的具体措施。2020年12月1日，市质监站赴现场监督告知，对项目现阶段施工的重点问题提出了监督要求。12月10日，组织专家对图纸及方案进行审查并签发责令整改文书（深建质监改〔2020〕6198号）。12月21日，对项目参建各方施工准备进行核查，针对存在的问题签发责令整改文书（深建质监改〔2020〕6450号）。2021年1月18日，对项目开工以来的现场情况进行全面排查，发现“钢筋笼滚笼机未设置红外线报警装置”，签发了责令全面停工整改文书（深建质监停〔2020〕0045号），并给予施工单位省动态扣分10分（深建质监SG〔2020〕0131号），给予总监省动态扣分5分（深建质监JLZJ〔2020〕0130号）。截至事故发生前，共监督执法6次，监督频率为1.25次/月，符合《项目监督告知（计划）书》中不少于0.33次/月的要求；对该项目发放文书共8份，其中省厅扣分2份，责令停工整改通知书1份，责令整改通知书5份。七、防范和整改措施（一）庞大粤西公司应认真汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：1.加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产规章制度，提高安全生产条件；2.加强对工人的安全教