护士职业倦怠的影响影响因素与对策 综述

组织情境对护士职业倦怠的影响

综述

摘要：护士要面对种种压力,职业倦怠已经成为其不可忽视的职业病。日本护士职业倦怠的发生率高达25.9%[1]。美国的调查表明50%以上的护理管理者体验低水平的工作倦怠，1/3经历高水平的工作倦怠[2]。国内护士职业倦怠感的发生率在55.1%~59.1%。国内对护士职业倦怠感的研究不多，尤其在组织情境的影响因素方面［3］。工作倦怠更属于一种社会现象，而非个体现象，其发生发展更大程度上是有组织的特点决定，人格特征影响远不能和组织特征相比。如何从组织情境因素角度减少护士职业倦怠感，从而提高工作效率和职业价值感是当今摆在每一位护理管理者面前严峻的课题［3］。本文就组织情境对护士职业倦怠的影响进行综述，并且回顾总结了近年来组织情境干预方法的研究,并对干预的效果进行了评价,最后就干预方式选取、实施提出了自己的观点.具体包括改善工作情境、提供社会支持,广义组织干预还涉及社会政策法规干预和采取预防措施，［4］为我国护士职业倦怠的研究和发展提供信息和方向。关键字：护士，职业倦怠，组织情境

一、职业倦怠的定义：职业倦怠是人们在紧张和繁忙、高负荷、高压力的工作环境之中由于受环境、情感和人际关系的延迟反应包括情感耗竭、去个性化和个人成就感降低等3个维度［5］，内外因素影响而出现的一种身心不适、心理衰竭、情感封闭和亚健康状态[6]。二、护士职业倦怠感的表现［7］2.1情绪方面:有持续失败感,丧失创造力，持续地精神不振,对护理工作产生厌倦,情绪低落,爱猜疑及易怒,内心容易空虚,自我评价降低,丧失工作信心和热情,对他人的容忍度降低,认为自己的工作毫无意义和价值,对外界和未来过分担心忧虑,对前途悲观失望。2.2身体方面:疲惫不堪,处于生理能量耗竭的状态,如经常感到很累,食欲不振,体重骤变,睡眠不规律,易疲乏无力,对疾病的抵抗力降低,内分泌紊乱,易患各种心脑血管疾病、神经衰弱及失眠等,处于亚健康状态。2.3行为方面:与服务对象、同事、工作及工作单位疏离,失去对工作的责任义务感，厌倦护理工作,减少工作投入,对病人冷漠,逃避与同事交往或拒绝与他人合作,对医院环境和医院管理牢骚甚多,只注重个人待遇和福利,不能做感兴趣的事,也不愿在工作之外与朋友一起进行社会活动。

三、影响护士职业倦怠的组织情境因素护士产生职业倦怠的原因有,社会大环境中的经济、政治、技术因素,个体生活中的家庭、收入、个性因素,组织活动中的任务、角色、人际关系、领导作风等[8]。组织因素包括［9］组织的奖惩体系、组织管理者和社会的支持等。护士职业倦怠组织情境因素的研究中：骆宏,叶志弘,秦建芬［10］在对杭州地区护士职业倦怠的现状的调查研究后得出，不同科室及不同医院类型之间的护士在职业倦怠的不同维度上存在显著差异，护士群体职业倦怠程度严重,也进一步证明了职业倦怠存在着组织情境依赖性；而影响工作压力的组织因素有两类:［11］一是与任务内容相关,如任务复杂多样、单调,以及工作环境的物理条件等;另一个是与角色特点相关,如角色模糊和角色冲突。社会因素包括工作负荷，角色冲突和角色压力，社会地位和社会支持。组织情境因素对护士职业倦怠的影响总结起来大致可以分为以下方面。3.1职业特点及工作压力

护理人力资源严重短缺,护理工作负荷过重,护理技术操作较为复杂,劳动强度较高,精神负担较重,频繁面对生死极端场面,日常工作常涉及复杂的生命伦理问题,生活不规律的倒班方式,须在等级制的医务界维持与医生、同事间的人际关系［7］，在完成本职工作的同时，必须参加继续教育、“三基”考试考核，提高知识水平，学会整体护理，掌握服务礼仪，熟悉相关的法律知识，［12］护理程序的应用,新仪器、新设备的应用,工作环境无安全感;护士所从事的工作存在太多的不确定因素,病人病情发展无规律性,需要护士有较强的应变能力,根据变化随时采取适当的应对措施,长此以往,容易造成护士发生职业倦怠。工作量及时间上的压力与工作倦怠存在较高相关性。国外研究证明，护士职业倦怠主要为所护理病人的病情危重，病人及家属要求高工作负担太重，人手不足，工作排班不合理，社会支持不够与病人家属同事的冲突等[13]倦怠状态有着重要作用。3.2角色冲突和角色模糊［7］

心理学研究结果表明,个人承担的角色越多,由角色转换不适而引发心理冲突的可能性越大.护士的职业活动具有多重角色性,在护理工作中护士往往扮演着多种角色,如病人的照顾者、教育者、组织管理者及咨询者等,且在工作中护理人员不仅要完成好护士的角色,还要承担病人的教育者、组织管理者及咨询者等角色,而且病人、病人家属、医生及医院管理者都对护士的工作质量提出了更高的要求,多重的角色以及过多过高的角色要求而且每种角色都要求护士具备强烈的责任感和奉献精神，这些常常使护士力不从心,身心疲惫。角色冲突和角色模糊是造成护士职业倦怠的诱因,而角色模糊水平越高,护士职业倦怠水平亦越高[14]。人际关系复杂,护士不仅与病人及其家属接触频繁,而且也要处理同护士长、医生和其他医技人员的关系,难免出现角色冲突［15］。3.3社会地位、社会支持和经济收入

医院的管理氛围对护士的心理也有较大的影响,如一些医院的管理者重医轻护,不够重视护士工作等。社会公众对护士的信任度较低,使护士自感社会地位较其他职业低,Leiter的系列研究表明，同事的支持与个人成就呈正相关，与人格解体成分呈负相关[16-17];(组织给个体提供使用和发展工作技能的机会)与个人成就感呈正相关,与情绪耗竭呈负相关。且护士的收入与工作的繁忙程度不成正比,使护士产生激烈的内心冲突。护士的自我发展需要已成为护士的职业压力源,医院及社会对护士自我成长和发展需要的不重视,均使护士对本职工作的发展前景甚为悲观。而心理的疲劳与衰竭必然导致职业倦怠的发生［7］。护士有很大一部分压力来自她们的上级领导,最直接的就是护士长,护士长在同事支持中具有重要性。护士长的支持和认可态度直接关系到护士的自我实现、晋升和职业发展等机会,从而直接影响到护士的工作热情、主观能动性和成就等职业倦怠水平。领导支持可以降低护士的情感耗竭和去人格化,缓解护士职业倦怠水平［18-19］。在高级职称晋升、医院领导提拔等问题上，护理人员所占比例明显偏低。情绪性社会支持包括，谈话倾听以及表达关心和同情。社会支持分为正性的负性的或者非工作相关的正性。李小妹的调查[20]表明护理管理者理解和支持少缺乏其他医务人员的理解与尊重都是导致护士倦怠的原因。3.4护士的社会不公平感

本科学历护士80%有职业倦怠及前期症状。她们综合素质高,却干着照顾别人生活起居的工作,在医院地位较低,大部分护士都是女性,工作与家庭都必须兼顾,也在精神上给她们造成负担同时社会的偏见很容易产生社会不公平感[15]。社会地位低，晋升及继续深造机会少，工作的独立性少，非护理工作太多等这种现象[24]引起护士心理不平衡，使很多护理人员深感前途渺茫。超负荷的劳动得不到相应的回报，合法的权益得不到有力的保障，使护士产生严重的失衡感，心理上产生对职业选择的后悔和怨恨，丧失工作热情［12］。3.5环境因素对护理工作价值的贬低,规章制度和工作分配对护士使用所学知识和技能的限制,及对工作和职业自主性的限制,也使医院成为对护士充满压力的地方[21-22］。护士在病房看到的是心理、生理不健康的患者，听到的大多是痛苦呻吟，体会到的是抑郁悲伤的负面情绪。这种处于忍让、忍耐的心理状态，最终带来身心伤害［12］。护士在工作环境中工作职责不明确与职业倦怠的发生显著相关,而护士往往必须从事大量的非护理性工作,而医院的管理氛围对护士的心理也有较大的影响［23］。护理管理者应加强宣传使更多的人理解和了解护理职业的特点和社会价值。护士工作是团队合作为主的工作，护理管理者应转变管理理念理，顺工作流程营造自我管理型的团队［3］。在社会文化因素对职业倦怠影响方面,资源保存理论认为当个体失去特定的资源,工作要求无法满足,或是无法得到预期的回报时,个人就会产生职业倦怠。另一方面,资源可以帮助人们获得防卫性的应付措施并且增强抵御倦怠感的自我效能感。无法满足的工作要求主要包括角色模糊、角色冲突、压力事件、过重的工作负担和紧张的工作气氛等;而资源主要包括条件、时间、能力、精力等[22，24］3.7组织因素护士的组织承诺是护士认同并接受所在医院组织文化的价值观、目标、信念等,并且希望能够在所在医院一直工作下去的心理态度[25]。医院的规模、医院的文化、性质、氛围、组织支持、组织公平感以及医院所提供的发展机会是影响护士组织承诺的重要因素，组织对护士职业倦怠有深远和持续的影响,国外认为管理者越支持护理工作,组织授予护士的权力越大,个体的自主决策性越强,倦怠水平就越低[26]。反之,如果医院限制护理人员参与医院事务和患者的处理方案,护士内心体验的参与程度低下,对工作倦怠亦有负面影响。组织氛围上,护理管理者的理解支持不够、医生对护理工作过分挑剔、同事之间缺乏友好合作气氛等会给护士造成压力;工作负荷上,护士感觉到工作量太大、无用的书面工作太多等［27］。

四、对组织情境影响护士职业倦怠的干预和预防4.1组织管理策略采用组织压力管理策略,在面对职业压力的情况下,学习和运用有效组织压力管理,进行组织情境的干预，是提高护士心理健康水平,是应对护士职业倦怠的主要措施［9，28］。明确护士岗位职责提高护理管理者沟通与理解能力也是降低护士职业倦怠感的有效措施之一。建立信息流为个人提供足够的信息，给员工足够的参与感，经常沟通，充分利用团队解决问题的能力进行过程追踪，而任务特征在任务依存性和任务自主性的匹配对情绪衰竭和工作怠慢维度有负向预测作用；因此组织进行工作再设计时应提高企业民主管理和参与管理的程度给员工以更多的作业自主权［3］。护理管理者应设法消除工作情境中可引起护士工作倦怠感的因素,提高护士的社会地位，管理者还应注重对护士的支持,包括精神支持和物质支持两方面,改善工作条件,通过管理机制支持医护人员的诊疗、护理工作以及对医护人员的劳动予以认可和积极评价。实现人本管理：管理者要关心护士、尊重护士对护士群体和个体的极限工作时间进行研究，采取科学的方法确定合理的、人性化的人员编制，合理安排时间和班次，还可以对各科护士进行轮换，关注护士的心理感受护士发生职业的心态偏差，与患者产生矛盾冲突时，管理者要确定发生原因的性质，讲究工作技巧，要给予安慰和正确引导，要注意护士的心理状态，积极疏导不良情绪，切忌粗暴训斥，帮助其提高心理调节能力。管理者要设法减轻繁重工作引起的护士身心疲惫。培养护士对压力的调节适应能力教育护士建立正确的价值观，认识到护理职业的性质，要把职业看作是经营自己未来的一项长期的任务［12］。科学管理,营造良好的工作环境:医院管理者应尊重护士的人格、价值、知识、能力和劳动,做到思想上沟通、情感上相容、目标上一致,以此来创造良好的工作环境。实践证明,工作激励、对待遇的满意度与护理人员的职业积极性关系密切,可以激发护理人员对本职工作的兴趣、主动性、自豪感、求知欲。社会各界应尊重护士,提高护士地位和待遇医院管理部门对护士加强技能培训,做好后勤保障；医院领导及护士长多体谅护士,在晋升方面实行公平、公开竞争及民主、综合考评。实行规范化、细节化管理［15］。更多地接纳护士对工作流程和护理程序的意见［29］。医院管理的人性化,而医院作为护士的工作环境,其管理机制和氛围对护士的职业心理具有重要影响.良好的医院氛围可为护理工作提供有力的支持,并能激发护士的成就动机,形成良好的团队精和医院文化,可有效地预防护士职业倦怠的产生［23］。医院管理者要多注意护士的状况,对护士实行人性化管理。护理管理要以人为本,重视和谐奋进的集体力量,注意全体人员的进步[30]。根据劳动强度适当提高护士的待遇,对工作好的给予适当的奖励,让护士感觉劳有所值,同时也可以调动护士的积极性［27］。4.2社会因素的干预策略

管理者的支持管理者在临床管理中对护理人员工作倦怠感的理解和支持是缓解护士工作压力的有效途径。从组织的角度开展对护理工作倦怠感的研究是近年应对策略研究的发展趋势[30]。医院的有关领导和管理者应注意护士工作倦怠对护理工作的不利影响,设法消除引起护理工作压力的因素或压力源,采取一系列的措施。国外研究表明[31]:情商高的管理者,易产生职业倦怠的共感,会采取有效措施来预防或缓解这方面的压力,从而防止因职业倦怠感而出现离开岗位的现象,稳定护理队伍［9］。4.3改善社会工作环境

改善护士的工作环境,可一定程度上减少护士的工作压力水平[32]。供良好的社会环境护士职业倦怠的产生与所处社会经济地位较低及个人待遇不尽如人意有较大关系.护士需要被承认,需要感情支持[33];Visintini等[34]报道,护士如果受到支持性的社会奖励,会更好地耐受压力,减轻倦怠.因此提高护士的社会地位和待遇,为护士职业创造良好的社会环境是预防护士产生职业倦怠的有效途径,要积极优化社会舆论,倡导新型职业价值观,确立对护士职业的合理期待水平,给护士创造一个宽松的舆论环境等［23］。改善工作情境:①增加护理人员编制,减轻护士的工作负荷;进一步提高护士的工资及福利待遇。②管理制度化,任务分配明确;角色和责任明确、减少角色冲突与模糊。③管理中给护士提供建设性的反馈,不能只要求做,不对做的情况给予指导帮助。④更多地接纳护士的意见,让护士参与单位的日常工作等,适当的权利下放提高工作自主性,提高护士地位。⑤评定工作业绩时,护士的优缺点、贡献、失误都要放在重要位置,不能片面、笼统评价。⑥提供与工作相关的训练和信息。4.4建立良好的支持网络家庭和社会的支持对缓解压力的不良影响起着重要的作用。加强管理者或单位的社会支持:①管理者给予情感支持。对护理人员工作倦怠感的理解和支持是缓解护士工作压力的有效途径，因而管理者可给予护士们能体验到的情感支持,如鼓励和认可等护士们即会因此而增添内心的力量。②管理者还应对护士的家庭、友情支持予以关注或帮助。制定家庭支持政策，重视管理人员对护士家庭方面的支持,做到人性化管理,可以有效地降低护士的家庭冲突,进而预防或矫治护士的工作倦怠。③给予护士知识能力培训支持，还可以组织护士进行心理学知识的学习,还可适时地组织集体活动，还有的还开展团队建设、自信训练、时间管理等。④建立支持团体。护理人员之间成立支持团体来疏导心理压力是处理工作压力的一种有效的方法。建立良好的社会支持系统，全社会应形成尊重护士、重视护士的良好风尚,并积极借助传媒广泛宣传,提高人们对护理工作的理解和尊重,以提高护士的社会地位［29］。Coffey等[10]报道,管理者和同事的支持也可有效缓解倦怠,尤其是管理者的支持,故医院管理者及同事应认同护士的工作,减轻护士的人际关系和工作环境方面的压力,根除引发护士职业倦怠的原因［23］。4.5组织防治对策组织干预可以包括同事支持者的专业知识培训,举办小组讨论活动,开办网络杂志交流平台,为护士提供深造和晋升机会,以及加强医院信息化自动化的设施等［18］。护士接受社会心理干预技能培训后,对精神疾病的知识和态度显著提高,而职业倦怠感的发生率显著降低，所以使用包括心理学标准在内的科学的选择标准，来提高被选人员的职业适应性;明确工作业绩标准;改进上下级的沟通,增加工作实施者参与决策的观念,培养民主的领导风格;配备心理健康咨询工作者［35］以重点帮助职业倦怠感者,均能有效的防治职业倦怠感的产生[27]，包括交流技巧在内的社会心理干预技能培训有助于增强护士对病人的理解,扩展其社会心理干预技能,帮助护士以更积极的态度对待病人,减少因病人而产生的负性压力,从而降低职业倦怠感的发生率［22］。组织干预还包括社会政策法规干预和预防措施，在高等医学院校应以预防职业倦怠为目标,加强对医学生心理素质的系统培养,并对医学生可能出现的适应性心理问题进行预防性训练的策略［4］。对性格特点进行干预对外控倾向的可从组织方面入手来控制倦怠，对内控倾向的护士应采取个人措施来对抗倦怠,注意区别不同人格特征,采用相应的措施,确保干预的有效性［36］。五、展望

近几年国外的护士职业倦怠干预研究有了较大进展，可是组织情境对护士职业倦怠的影响因素的综合调查研究较少。我国护理人员数量相对于人们健康需求的发展显著不足,岗位严重缺编,工作超负荷,护士的身心健康水平也不容乐观,如果可以针对护士职业倦怠影响因素积极展开积极应对策略的研究,为职业教育、管理部门提供应对护士职业倦怠的客观依据和合理建议,以期为维护护士队伍的稳定［9］。组织干预在职业倦怠的预防中有着重要的意义，加强预防和矫治研究时,还应考虑组织情境的影响［10］。护理人员长期工作在充满“应激源”的环境中,极易导致职业性倦怠，它是个体因素与组织环境因素交互作用的结果［9］。这不仅影响护士自身的健康,而且影响护理队伍的整体素质和队伍的稳定,而影响护士职业倦怠的组织情境因素更具有不可忽视的重要性［4］。所以不论护士还是管理者都应重视职业性倦怠的预防并更重视组织情境对护士职业倦怠的影响［15］！护士职业倦怠的发生需要社会、患者、医院和个人的共同努力。提高她们的社会地位，解决她们的实际困难，减轻她们的身心压力，使她们能安心地、全身心地投入到护理工作中来，更好地为广大人民群众健康服务［12］。

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