呼吸系统药专题知识讲座

第29章呼吸系统药包含：抗喘药(antiathmaticdrugs)镇咳药(antitussives)祛痰药(expectorants)呼吸系统药专题知识讲座第1页29.1.抗喘药凡能缓解或消除呼吸系统疾病所致喘息症状药统称抗喘药。主要适应证：支气管哮喘。呼吸系统药专题知识讲座第2页哮喘主要病理表现支气管平滑肌痉挛支气管粘膜水肿粘液分泌增加小气道阻塞呼吸困难等呼吸系统药专题知识讲座第3页呼吸系统药专题知识讲座第4页治疗思绪：扩张气道抗炎抗过敏平喘药类别：拟肾上腺素药M－R阻断剂茶碱类钙拮抗剂糖皮质激素白三烯受体拮抗剂抗组胺药色甘酸钠呼吸系统药专题知识讲座第5页29.1.1.支气管扩张药相关受体：支气管平滑肌细胞膜：β2-R：气道扩张。M-R：气道收缩。肥大细胞膜和嗜碱性粒细胞膜:β2-R：降低组胺、白三烯等过敏介质释放。M-R：增加组胺、白三烯等过敏介质释放。呼吸系统药专题知识讲座第6页呼吸道粘膜血管：α-R利：减轻粘膜充血和水肿，改进通气。弊：静脉过分收缩，毛细血管压增加，充血、水肿反加重。呼吸系统药专题知识讲座第7页

研究表明支气管平滑肌和肥大细胞内cAMP与cGMP平衡状态与哮喘相关。当前认为cAMP与cGMP是细胞内调整代谢、传递细胞外信息、激活细胞内生物合成第二信使。cAMP可使支气管平滑肌松弛、抑制肥大细胞脱颗粒，释放炎症介质。cGMP可使支气管平滑肌收缩、增加肥大细胞脱颗粒，释放炎症介质。

呼吸系统药专题知识讲座第8页19.1.1.1.拟肾上腺素药

α-R激动β2-R激动（+）（+）腺苷酸环化酶

ADPATPcAMP↑细胞内Ca2+↓从而产生以下药理作用：（1）支气管平滑肌舒张（2）抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞等释放炎症介质（3）抑制血管内皮通透性增加，减轻气道粘膜水肿（4）促进粘液分泌及纤毛活动（5）促进肺泡细胞合成和分泌表面活性物质（6）气道粘膜血管收缩，减轻气道粘膜水肿呼吸系统药专题知识讲座第9页肾上腺素（adrenaline）：作用：↑2-R、1-R、-R。特点：快而强。（数分钟见效）应用：仅作皮下注射，缓解哮喘急性发作。不良反应：1-R；-R耐受性：2-R下调。麻黄碱(ephedrine)作用：同上。特点：弱而持久。应用：可口服，用于轻症和预防哮喘发作。呼吸系统药专题知识讲座第10页异丙肾上腺素(isoprenaline)作用：激动2-R、1-R特点：快、强、短。>肾上腺素。应用：舌下、气雾吸入。急性发作。

沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)作用：2-R>>1-R特点：强度似ISO、1-R作用为ISO1/10。应用：口服:预防。气雾吸入:急性发作。不良反应：心悸少见、手指震颤、低血钾。呼吸系统药专题知识讲座第11页克仑特罗(clenbuterol)作用：2-R>>1-R特点：强度为沙丁胺醇100倍。应用：同上。不良反应：同上。福莫特罗（formoterol）为长期有效选择性2-R激动药，还有显著抗炎作用。用于慢性哮喘和阻塞性肺病。不良反应与其它2-R激动药相同。呼吸系统药专题知识讲座第12页29.1.1.2.M-R阻断剂

M-R激动（—）（+）M-R阻断药鸟苷酸环化酶

GTPcGMP

新近发觉呼吸道平滑肌M-R是与磷脂酶偶联，M-R激动时可使膜磷脂水解成为IP3与DAG，前者可促进Ca2+释放；后者可激活蛋白激酶C，而使β-R或其偶联蛋白磷酸化，产生受体下调现象，结果造成β-R反应受损。应用M-R阻断药能够阻断上述不良步骤。呼吸系统药专题知识讲座第13页异丙托溴铵（ipratropium）选择性阻断气道平滑肌上M3-R，降低迷走神经张力，使支气管扩张、气道分泌物降低。极性大，吸收少。疗效<拟肾上腺素药。防治支气管哮喘和喘息性慢性气管炎。对迷走神经路径诱发哮喘疗效好。不良反应少。

呼吸系统药专题知识讲座第14页29.1.1.3.茶碱类(theophylline)甲基黄嘌呤类衍生物。主要支气管扩张药品。惯用复盐：氨茶碱、胆茶碱。衍生物：二羟丙茶碱等。呼吸系统药专题知识讲座第15页药理作用：1扩张支气管：弱于-R激动剂。（1）抑制磷酸二酯酶（PDE）PDEcAMP→→5’AMP（2）阻断腺苷受体，腺苷是引发支气管收缩介质之一，它可使气道肥大细胞释放组胺和白三烯而引发气道收缩。（3）刺激内源性儿茶酚胺释放。（4）干扰气道平滑肌Ca2+转运影响细胞外Ca2+内流和细胞内质网Ca2+释放或影响磷脂酰肌醇代谢。呼吸系统药专题知识讲座第16页2兴奋呼吸中枢。3增强膈肌收缩力。可能与增强细胞外Ca2+内流相关。4抗炎：抑制腺苷引发肥大细胞释放炎症介质，抑制细胞因子释放，抑制炎症细胞活化及降低微血管渗出，预防因气道炎症而引发气道高反应性。5加速支气管粘膜纤毛去除速度，有利于哮喘急性发作时治疗。6强心、扩血管、利尿、免疫调整等。呼吸系统药专题知识讲座第17页临床应用：

支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病（COPD），急性左心衰和心源性哮喘（心绞痛不适用）。口服，预防或支持治疗；静脉，急性发作或哮喘连续状态。不良反应：有效浓度和中毒浓度靠近。治疗应个体化。局部刺激：恶心、呕吐。中枢兴奋：失眠、不安等。循环系统症状：心律失常。严重毒性反应：室性心动过速、精神失常、惊厥、昏迷甚至呼吸、心跳停顿。呼吸系统药专题知识讲座第18页29.1.2.抗炎性平喘药：糖皮质激素抗喘机理：一、抗炎：

1.抑制各种参加哮喘炎性细胞及免疫细胞：2.抑制细胞因子与炎症介质产生：3.阻断炎症介质对核因子B（NF-B）和激活蛋白Ⅰ（AP-Ⅰ）激活作用呼吸系统药专题知识讲座第19页二、增加细胞膜上β2受体合成，增强支气管及血管平滑肌对儿茶酚胺敏感性，降低血管通透性，减轻微血管渗漏。有利于缓解支气管痉挛和粘膜肿胀。三、抑制气道高反应性。有利于支气管粘膜损伤上皮修复。呼吸系统药专题知识讲座第20页临床应用哮喘危急发作病例。慢性哮喘病例应用其它药品疗效不显著者。全身用药氢化可松、强松龙。局部用药倍氯米松呼吸系统药专题知识讲座第21页倍氯米松（beclomethasone）作用特点：气雾剂型局部作用很强。对垂体-皮质轴抑制小。全身不良反应小。应用：替换或降低口服激素用量。不良反应：口咽部白色念珠菌感染。呼吸系统药专题知识讲座第22页奈多罗米纳（nedocromilsodinm)是当前抗炎作用最强非甾体抗炎平喘药。对嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞及巨噬细胞功效都有抑制作用，抑制肥大细胞释放白三烯、组胺等炎症介质，抑制气道上皮细胞释放粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF)，抑制气道感觉神经C-纤维释放P物质等神经肽类，抑制呼吸道微血管渗出，从而降低呼吸道高反应性。可用于各种原因引发支气管哮喘，对糖皮质激素依赖患者应用本药后可降低激素用量，甚至可停用激素。呼吸系统药专题知识讲座第23页白三烯调整药白三烯类是AA经5-脂氧合酶（5-LOX）代谢后产物，其中LTB4与炎症细胞趋化相关；半胱氨酰白三烯类（CysLTs，包含LTC4、LTD4、LTE4）与产生炎症效应（如平滑肌痉挛、微血管渗漏、促进粘液分泌等）相关；抑制白三烯类效应对哮喘有治疗作用。当前用于临床本类药有：半胱氨酰白三烯受体1（CysLT1）拮抗剂：

5-LOX抑制剂：呼吸系统药专题知识讲座第24页白三烯受体阻断药扎鲁司特（zafirlukast）选择性CysLT1受体（半胱氨酰白三烯受体）竞争性拮抗剂，可拮抗LTC4、LTD4、LTE4炎症反应。抑制白三烯引发气道超敏反应、血管通透性增加、气道水肿和支气管平滑肌收缩，还能降低嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，减轻气道炎症。拮抗各种刺激诱导支气管痉挛；还能抑制气管炎症及抗原诱导迟发性支气管收缩反应。可降低哮喘病人糖皮质激素类药及β2受体激动药用量。呼吸系统药专题知识讲座第25页临床应用预防运动和过敏原引发哮喘发作有效，但不能解除急性哮喘发作症状。用于轻中度慢性哮喘防治及严重哮喘病人辅助治疗。预防各型哮喘发作，提前用药。外源性（过敏性）哮喘效果好。对已发作无效。其它过敏性疾病：过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎和直肠炎。呼吸系统药专题知识讲座第26页不良反应：少，呼吸道刺痛感。可引发轻度头痛、咽炎、鼻炎、胃肠道反应及转氨酶增高。孕妇及哺乳期妇女慎用。

呼吸系统药专题知识讲座第27页齐留通（zileuton）为5-脂氧合酶（5-LOX）抑制剂。除抑制半胱氨酰白三烯类作用外，还抑制LTB4作用。临床应用同扎鲁司特。不良反应少，偶见转氨酶增高。孕期及哺乳期妇女慎用。呼吸系统药专题知识讲座第28页抗组胺药——酮替芬（ketotifen）阻断H1受体抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞及嗜中性粒细胞释放过敏介质主要用于预防外源性支气管哮喘发作，也用于运动性哮喘及阿斯匹林诱发哮喘。呼吸系统药专题知识讲座第29页29.1.3.抗过敏性平喘药

过敏反应是哮喘发作主要原因之一，抗过敏性平喘药从阻止炎症介质释放或拮抗这些介质作用等多个步骤，预防和治疗哮喘。呼吸系统药专题知识讲座第30页色甘酸钠（sodiumcromoglicate）作用机制：稳定肥大细胞膜：肺。可能在肥大细胞膜外侧钙通道部位与Ca2+形成复合物，加速钙通道关闭，抑制Ca2+内流，从而稳定肥大细胞膜，阻止抗原诱导脱颗粒。直接抑制引发支气管痉挛一些反射。抑制非特异性支气管高反应性。各种非特异刺激诱导感觉神经末梢释放神经多肽（P物质、神经激肽A等），诱发支气管平滑肌痉挛和粘膜充血水肿，增高气管反应性。本品抑制感觉神经肽释放，从而降低气管反应性。呼吸系统药专题知识讲座第31页临床应用：预防各型哮喘发作，提前用药。对发作无效。外源性效果好。其它过敏性疾病。不良反应：少，呼吸道刺痛感。呼吸系统药专题知识讲座第32页29.2.镇咳药：分类：中枢性镇咳药：

成瘾性镇咳药：可待因非成瘾性镇咳药：右美沙芬、喷托维林外周性镇咳药：苯丙哌林、苯左那酯呼吸系统药专题知识讲座第33页29.2.1.中枢性镇咳药：可待因（codeine）又称甲基吗啡，约15%在体内经脱甲基转化为吗啡。药理作用：抑制咳嗽中枢。中等程度镇痛镇咳强度约为吗啡1/4；镇痛强度约为吗啡1/10。呼吸系统药专题知识讲座第34页应用：猛烈干咳（尤其是伴胸痛者）中等疼痛镇痛。不良反应：中枢兴奋，过量可致小儿惊厥；成瘾性；大剂量抑制呼吸中枢；偶有恶心、呕吐、便秘及眩晕等。禁忌症：痰多稠痰者、哮喘患者。呼吸系统药专题知识讲座第35页右美沙芬(dextromethorphan)中枢性镇咳：同可待因或更强。无镇痛作用。用于干咳。无成瘾性和耐受性，治疗量不抑制呼吸。喷托维林（pentoxyverine）中枢性镇咳。阿托品样和局麻作用：抑制呼吸道感受器及松弛呼吸道平滑肌。适合用于呼吸道炎症引发咳嗽。偶有口干、恶心、便秘、头晕等。无成瘾性。青光眼患者慎用。禁用于多痰病例。呼吸系统药专题知识讲座第36页29.2.2.外周性镇咳药：苯左那酯（benzonatate）作用：较强局麻作用，抑制肺牵张感受器。用于干咳。不良反应：轻度嗜睡、头痛、鼻塞、眩晕等。苯丙哌林（benproperin）阻断肺-胸膜牵张感受器而抑制肺迷走神经反射。对咳嗽中枢也有一定直接抑制作用，兼有平滑肌松弛作用。有支气管平滑肌解痉作用。用于各种原因引发咳嗽。不良反应：疲乏、嗜睡、眩晕、胸闷、食欲不振等。呼吸系统药专题知识讲座第37页29.3.祛痰药

祛痰药是一类能使痰液变稀，粘稠度降低而易于咳出药品。同时能加速呼吸道粘膜纤毛运动，改进痰液转运功效，所以也称粘液促动药。呼吸系统药专题知识讲座第38页按作用机制分类痰液稀释药（粘液分泌促进剂）：恶心性祛痰药：氯化铵等刺激性祛痰药：愈创木酚甘油醚等粘痰溶解药：乙酰半胱氨酸,溴己新。

3.表面活性剂：泰洛沙泊

4.酶制剂：脱氧核糖核酸酶呼吸系统药专题知识讲座第39页29.3.1.痰液稀释药氯化铵（恶心性祛痰药）药理作用：口服→刺激消化道粘膜→迷走反射→支气管分泌↑→痰液稀薄易排出。（静注无效）酸化尿液及体液。少许药品可分泌至呼吸道，提升管腔内渗透压。应用：急性呼吸道炎症痰液粘稠不易咳出。碱中毒或需排出碱性药品时。呼吸系统药专题知识讲座第40页29.3.2.粘痰溶解药乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）

药理作用：DNA纤维断裂：脓痰DNA断裂、液化，易于排出。二硫键断裂：粘痰中粘蛋白→小分子肽链→粘性下降易于排出。应用气雾吸入：普通性脓痰难以排出者。气管内滴入：大量粘痰阻