护理不良事件新毕业护士语言交流

关于护理不良事件新毕业护士语言交流第1页，共26页，2023年，2月20日，星期四护理不良事件的概念及分级根源分析的概念与判定案例分析第2页，共26页，2023年，2月20日，星期四1、护理不良事件的概念及分级护理不良事件：

是指在护理过程中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。根据护理不良事件对患者造成影响及违反规范、常规、操作规程的程度，分为轻、中、重、极重四度。第3页，共26页，2023年，2月20日，星期四

极重度缺陷

指事故。护士在护理活动中，违反医疗行政法规、部门规章、护理常规、规范、操作规程等，过失造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍等严重后果。1、护理不良事件的概念及分级第4页，共26页，2023年，2月20日，星期四

重度护理缺陷指严重差错。由于护士的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果。1、护理不良事件的概念及分级第5页，共26页，2023年，2月20日，星期四

1、护理不良事件的概念及分级

中度缺陷指一般差错。凡在护理工作中责任心不强，工作疏忽，不按规章制度，或技术水平低而发生护理过失，对患者有轻度影响。第6页，共26页，2023年，2月20日，星期四

1、护理不良事件的概念及分级轻度缺陷

指护理疏忽。在护理活动中，发生错误但并未对病人产生直接或间接的影响或者轻微影响，或者未实施即被发现并及时纠正者，根据疏忽对病人有无影响分为A和B两极。第7页，共26页，2023年，2月20日，星期四1、护理不良事件的概念及分级护理意外由于病情或病原体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果者，称为护理意外。第8页，共26页，2023年，2月20日，星期四

2.1根源分析法（RCA）

RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。

RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。第9页，共26页，2023年，2月20日，星期四2.2根源分析法的目标（RCA）

是要挖掘：问题（发生了什么？）原因（为什么发生？）措施（什么办法能够阻止问题再次发生？）第10页，共26页，2023年，2月20日，星期四2.3根源分析法的核心理念（RCA）分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任。找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生。从而营造一种安全文化。第11页，共26页，2023年，2月20日，星期四2.4需进行RCA分析的事件警讯事件；医疗不良事件；(中度缺陷）每月科室相同意外事件发生达2次以上者。重大事故→做鱼骨图分析第12页，共26页，2023年，2月20日，星期四1.当这个原因不存在时，问题还会发生吗？2.如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？直接原因根本原因是否2.5根本原因分析的判断第13页，共26页，2023年，2月20日，星期四不良事件是由一连串的失误造成的第14页，共26页，2023年，2月20日，星期四2015年不良事件统计第15页，共26页，2023年，2月20日，星期四案例1：时间：2015年6月21日事情经过：患者段XX,男，于6月18日11:50入院，患尿毒症有9年，既往有“青霉素”过敏史。6月21日10:40患者气促、胸闷、心悸、大汗，家属告知医生到床旁，医生查看病人时看了下正在输入的液体，发现是9床向士孟的0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦2.25g组液，液体已输入约50ml，立即关闭开关，停止输液，并通知护士换管换液，当时测血压70/50mmHg，立即行抢救，经过20分钟的抢救，于11:00病人病情稳定，血压维持在100/70mHg.患者于6月22日16:40出院回当地地方医院继续治疗。第16页，共26页，2023年，2月20日，星期四

问题：

1.分析原因？2.如何防范---怎么做？3.请你将此事件定性。第17页，共26页，2023年，2月20日，星期四输液错误鱼骨图分析第18页，共26页，2023年，2月20日，星期四案例2时间：2015年1月30日事情经过：患者女性，尹xx,76岁，因胸腰背部疼痛一年，加重3月于1月25日步行入院。平时喜侧卧位，输液外渗后不易消退，科室未予重视。1月30日21:00值班护士发现患者双侧髂脊处可见约2㎝×3㎝大小皮肤破损，创面干燥无渗液，立即予壳聚糖生物护伤喷膜剂涂药，上气垫床，骶尾部予安普贴防护等处理。经积极处理后，压疮处于2月17日痊愈并康复出院。第19页，共26页，2023年，2月20日，星期四问题：1.请您分析原因？2.如何防范---怎么做？3.请你将此事件定性。第20页，共26页，2023年，2月20日，星期四压疮

制度

人员

流程

其他未落实交接班制度未落实分级护理制度护士对病人病情不掌握护士长管理不到位交接班流程未落实压疮高危患者评估不到位分组护理护士对其它组病人情况不掌握压疮预防相关知识的宣教、培训不到位

压疮鱼骨图分析第21页，共26页，2023年，2月20日，星期四案例3时间：2014年4月26日事情经过：患者彭XX，男性，70岁，因反复咳嗽、咳痰30余年，加重伴气促2天于4月12日18:00入院，入院时跌倒评分9分。护理上予告知患者及家属防跌倒、防坠床宣教，因病情需要，嘱患者卧床休息，经治疗后患者病情好转。4月26日14:00患者自行上厕所不慎跌倒，报告医生，查体：BP160/100mmHg、P98次/分、R22次/分、SPO294%，枕部可见一4x6cm血肿，医嘱立即予尼群地平10mg舌下含服及行CT检查，14:30CT结果示未见颅内出血。血肿处予B-七叶皂凝胶外涂，患者家属无异议。第22页，共26页，2023年，2月20日，星期四

问题：

1.此事件你认为护士有无过错？2.请您分析原因？3.如何防范---怎么做？