护理病历支气管扩张(范文)

护病历

理

病历名称：支气管扩张的护理

医院：四川省人民医院四川省医学科学院

科室：暨

姓名：

入院评估单

姓名：尚某性别：男年龄：47岁

职业：工人民族：汉床号：22

婚姻：已婚住址：住院号：

文化程度：可靠程度：可靠

入院日期：2019年01月17日15时记录日期：2019年01月17日17时

主诉：反复咯血5天

现病史：

5天前患者受凉后出现反复咳嗽、咳血，为鲜红色鲜血，量约70-SOml／次，4-6次

／天，不伴畏寒、寒战、发热、气紧、胸痛、咳嗽、潮热、盗汗、消瘦、胸闷、夜间阵发性

呼吸困难、端坐呼吸等不适，千当地医院住院治疗，查胸部CT提示双肺多叶段见斑片模糊

影及斑片状稍高密度影，诊断”1．肺部感染2．咳血待查”并予以“头袍噢肪钠抗改染、氨

甲环酸＋血凝酶止血”等治疗后无明显缓解，建议患者转院治疗，逐以“咯血待诊“收入。

患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，小便无异常，近3天未解大便，体重无明显减轻。

既往史：既往体质一般；否认“高血压病，糖尿病及心、脑、血管、肺、肾、肝”等重要

器官疾病史，否认＂肝炎，结核，伤寒”等传染病史，有手术史．1年前因外伤致

“右侧踝关节骨折”并行手术治疗，1月前行“内固定取出术”；否认输血史；否

认药物食物过敏史；否认中毒史。

个人史：出生并生长千四川，生活习惯良好。无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒

物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史；有吸烟、饮酒史：吸烟30年，20

支／天，饮酒史30年，100g／天；生活、饮食规律，无俏食、挑食等不良嗜好，无

不洁性生活史。

婚姻史：适龄结婚，生育一子．爱人及儿子体健，家庭关系和睦．

家族史：父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。

查体：体温36°C脉搏79次／分呼吸20次／分

血压104/68mmHg身高181cm体重70kg

一般情况：发育正常，体型均匀，营养良好，急性病面容，表情自如，步态正常，体位自动，

神志清楚，查体合作。

皮肤粘膜：颜色：正常湿度：正常弹性：正常

完整性：完整皮疹：无皮下出血：无

蜘蛛恁：无肝掌：无毛发：正常

压疮：无水肿：无猪痒：无

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大

头部及其器官：头颅外形：正常眼外观：正常结膜：正常巩膜：正常

瞳孔：正常（左3mm右3mm)对光反射：灵敏角膜：正常透明耳廓外形：正常

听力粗试：正常妗部外观：正常昴中隔：正常鼻出血：无牙齿情况：正常

口唇：红润口唇粘膜正常扁桃体：无肿大咽部粘膜：正常

颈部：颈强直：无颈静脉：正常

气管：居中肝颈静脉反流征：阴性

胸、肺部：呼吸方式：自主呼吸呼吸节律：规则

呼吸困难有呼吸音：双肺呼吸音粗

胸廓外形：正常嘐音：未闻及

胸壁压痛：无肋间隙：正常

心部：心前区：无隆起心尖搏动位于：左侧颅骨中线第五肋间强度：正常

心率：79次／分

心律：齐第一心音：正常第二心音：正常

病理性杂音：未闻及心包摩擦音：未闻其它：无

腹部：外形：正常腹肌紧张：柔软反跳痛：无

压痛：无肝肿大：无肠鸣音：正

常

移动性浊音：阴性肠鸣音：正常

肛门直肠：未查

生殖器官：未查

脊柱、四肢及其关节：脊柱：正常活动度：正常四肢：活动正常

下肢静脉曲张：无下肢水肿：无关节红肿：无关节压痛：无

神经系统：皮肤感觉：正常四肢肌力：五极

肌张力：正常病理反射：无

脑膜刺激征：阴性左膝键反射：正常

右膝腿反射：正常其他：无

专科情况：口唇无发组，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，双下

肢无水肿，无忤状指。

辅助检查：白细胞3.47X109/L，血红蛋白114g/L，血脂及脂蛋白试验：总胆固醇3.34mmol/L,

体液免疫：补体30.668g/L,抗结核杆菌IgG抗体：阴性(—)，抗梅毒螺旋体抗体阳性（＋），

胸部CT:1．右肺上叶前段壁稍增厚、管腔扩张，双肺多叶段散在磨玻璃影、浅淡片絮影。

2．气管、支气管通畅。3．纵脱未见增大淋巴结。

护理记划单

科室：呼吸科姓名：床号：住院号：

日期时间护理相关预期目标护理措施签名停止曰签名

诊断／依据期、时

问题间

2019-15:30清理与痰液能够有效(1)休息和环境：保持病房2019-

1-17呼吸黏稠，地咳嗽，空气流通，温度18-20°C，湿1-24

道无分泌物排出痰度50%-60%，防止交叉感染。9:00

效增多，液。(2)补充水分：鼓励病人每

无力咳天饮水2500-3000ml，补充丢

嗽有关失的水分，稀释痰液。

(3)指导病人进行有效咳

嗽，指导家属协助叩背，利

千痰液排出。

(4)观察病人咳嗽情况、痰

液性状及量。

2019-15:30气体与肺部病人呼吸(1)氧疗护理：给予鼻导管2019-

1-17交换及支气困难缓吸氧，吸氧流量为3L/min。1-24

受损管感染解，能进(2)环境与体位：提供安9:00

致分泌行有效呼静、舒适、温湿度适宜的环

物溜吸境，保持室内清洁，空气流

留，引通，病室不宜摆放花草，避

流不免使用皮毛、羽绒或蚕丝织

畅，引物，协助病员半卧位休息。

起通气(3)饮食指导：饮食应清

障碍有淡、易消化，避免进食硬、

关。冷、油煎、辛辣食物。戒烟、

戒酒。避免食用诱发哮喘发

作的食物。

2019-15:30潜在与大咯无病发症(1)输入卡络磺钠60mgqd2019-

1-17并发血致气出现，一静滴，0.9%NS500ml＋垂体后1-24

症：道阻塞旦出现能叶素6u静滴50ml/h,0.9%NS9:00

窒息有关及时发现10ml＋邦亭IKUbid静推止

并处理血治疗。

(2)以静卧为主，减少不必

要的搬动。定期测量生命体

征，观察病人有无胸闷、烦

躁不安、气急、面色苍白、

口唇发组、大汗淋漓等窒息

前症状，发现窒息先兆，立

即告知医生并配合处理，床

旁备吸痰器。

(3)少量咯血时嘱病人将痰

或血块尽量咯出，轻轻呼吸，

不可屏气；保持大便通畅。

2019-15:30营养低千机纳差、营(1)高热量、易消化食物，2019-

1-17失调体需要养不良有多食用温凉流质饮食，多食1-24

量一定改善富含纤维素食物，9:00

(2)养成良好的饮食习惯。

(3)少食多餐

2019-15:30焦虑病人首患者对医(1)介绍病房及周围环境，2019-

1-17次入院院环境有介绍其所患疾病的基本情况1-22

并缺乏所了解，及治疗和，以减轻病人的心10:00

对疾病对所患疾理负担

的了解病有所了(2)加强心理护理，耐心倾

解，并能听病人的诉说，对各种疑虑

积极配合给予合理有效的答复

治疗

2019-15:30知识缺乏该能够正确(1)指导病人增加对哮喘的2019—

1-17缺乏疾病的掌握该疾激发因素、发病机制、控制1-21

相关知病知识，目的和效果的认识以提高病15:00

1、^口预防发生人在治疗中的依从性。

(2)通过教育病人懂得哮喘

虽不能彻底治愈但只要坚

持充分的正规治疗，完全可

以有效地控制哮喘的发作。

护理记录单

科室：呼吸科姓名：床号：住院号：

日期时间体脉呼血压立思、i、1口\SP02病情观察及措施护

、血、曰搏吸1nmHg%士

oc次次佥K七

//名

分分

2019-15:3036.27620104/68清楚病员步入病房，自诉咯血，未诉咳嗽、咳痰，

l—17胸闷、心累、气紧不适；Beaden评估21分；

Morse评估20分；Brathel评估90分；导

管滑脱风险评估：2分；早期预警：1分；

VTE评分：0分；出血风险：高危；给予指

导：l．给予病危护理，指导病员发生咯血时

勿屏气，勿吞咽，头偏一侧，告知医护人员，

勿紧张、恐惧，保持大便通畅，避免剧烈活

动，避免情绪过激。2．给予入院宣教，指导

病员使用呼叫器。3.告知病防跌倒、压疮宣

教。4．指导病员低盐低脂清淡饮食。5协助

完善相关检查。

2019-16:20遵医嘱给予输入0.9%NS100ml＋洛叶60mg

l—17ivgtt,0.9%NS500ml＋垂体后叶注射液6u

ivgtt,0.9%NS10ml＋邦亭luiv,止血治疗。

2019-19:207220108/50清楚病员喉部痒感，咳出鲜血带痰约50ml,告

1-17知医生，嘱病员卧床休息，减少活动。

2019-21:057720114/68清楚病员再次咳出鲜血带痰约80ml,告知医生

l—17查希病员，遵医嘱予以0.9%NS10ml＋邦亭lu

止血。

2019-23:0036.58321103/62清楚病员安静卧床休息，未见咯血，指导病员避

1-17免剧烈活动，勿紧张，吸氧3L／分，床栏保

护。

2019-03:007620101/62清楚病员自主卧位休息，未诉咯血，给予继续观

1-18察及心理护理。

2019-07:0036.4832099/65清楚病员今晨未诉咯血不适，持续吸氧3L／分，

l—18给予晨问护理。

2019-09:0036.58420101/66清楚遵医嘱继续给予输入0.9%NS100ml＋洛叶

1-1860mgivgtt,0.9%NS500ml＋垂体后叶注射液

6uivgtt,0.9%NS10ml＋邦亭luiv,止血

治疗。

2019-11:0036.68020102/60清楚病员卧床休息，痰中带血，未见咯血，未诉

1-18胸闷气紧不适，输液通畅，双侧床栏保护。

2019-15:0036.57820106/68清楚病员卧床休息，咳嗽咳痰，痰中带血约3ml,

l—18告知医生。

2019-17:008020100/62清楚病员暂未见咯血，给予继续观察，吸氧3L/

l—18分，床栏保护。

2019-19:3036.57619107/64清楚遵医嘱临时输入0.9%NS500ml＋垂体后叶注

l—18射液6uivgtt,液体以50ml/h缓慢输入。

2019-23:0036.26520102/51清楚病员安静卧床休息，暂未见咯血，液体输入

1-18顺利，未诉不适。

2019—09:005720100/57清楚遵医嘱继续给予输入0.9%NS100ml＋洛叶

1-1960mgivgtt,0.9%NS500ml＋垂体后叶注射液

6uivgtt,0.9%NS10ml＋邦亭luiv,止血

治疗。

2Ol9-15:00702098/52清楚病员卧床休息，痰中带血，未见咯血，主病

1-19员进食温凉软质饮食，勿剧烈活动，床栏保

护。

2019-23:0036.36719101/62清楚病员安静休息，暂未见咯血，继续观察，床

l-l9栏保护。

2019—09:00661996/60清楚遵医嘱继续给予输入0.9%NS100ml＋洛叶

l-2060mgivgtt,0.9%NS500ml＋垂体后叶注射液

6uivgtt,0.9%NS10ml＋邦亭luiv,止血

治疗。

2019-15:0036.15420100/62清楚病员安静休息，未见咯血，间断吸氧3L／分，

l—20床栏保护。

2019-22:00632095/55清楚病员安静休息，未见咯血，指导翻身，吸氧

1-203L／分，床栏保护。

2019-10:10572095/55清楚遵医嘱停止病危，病员诉今晨痰中带血，未

1-21见咯鲜血，评分情况：braden评分21分，

morse评分35分，barthel评分90分，导

管滑脱评估2分，早起预警评分1分，疼痛

评分0分，VTE:0分，出血风险：非高危，

给予宣教：l．指导病员发生咯血时勿屏气，

勿吞咽，头偏一侧，告知医护人员，勿紧张、

恐惧，保持大便通畅，避免剧烈活动，避免

情绪过激。2．给予注意防寒保暖，避免感冒。

3．告知病防跌倒、压疮宣教。4指导病员低

盐低脂清淡饮食，避免油肌。5继续观察咯

血情况。

2019-09:0036.37819109/69清楚病员床旁休息，诉今晨痰中带少量血丝，未

l—22诉胸闷气急不适，间断吸氧3L／分。

2019-09:3036.46920109/62清楚病员自主卧位休息，未诉痰中带血及咯血，

1-23吸氧3L／分，床栏保护。

2019—09:0336.57820113/68清楚病员今日出院，未诉痰中带血及咯血，未诉

1-24心累，气紧，Braden评估23分；Morse评

估15分，Brathel评分100分，早期预警