3例PICC置管所致静脉血栓及锁骨下静脉血栓病例,护理论文

3例PICC置管所致静脉血栓及锁骨下静脉血栓病例,护理论文经外周中心静脉置管〔peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC〕是经肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺，导管尖端达上腔静脉的深静脉置管技术[1].自2005年2月至2018年2月我院共行987例PICC置管，发生3例PICC置管所致的静脉血栓及锁骨下静脉血栓。经过及时的诊治，未引起严重的不良反响，现报告如下：1临床资料。1.1对象：我院2005年2月至2018年2月因各种病因接受PICC置管患者987例，发生锁骨下相关静脉血栓3例。华而不实男性2例，1例年龄为63岁，诊断为右上肺鳞癌伴右锁骨上淋逢迎肿大；1例82岁，诊断为胆结石合并上消化道大出血；女性1例年龄58岁，诊断为带状疱疹并感染，病毒性脑炎及高血压，尿毒症。所有患者置管前均签署深静脉穿刺知情同意书。3例锁骨下静脉血栓构成，2例使用贝朗公司产257型和358型导管，1例使用BD公司产4FrPICC导管。3例患者导管尖端位置均在锁骨下静脉区域，没有能到达上腔静脉〔贝朗置管长度均为45cm,BD1例只送入38cm〕。3例选择的静脉：2例为贵要静脉，1例为正中静脉。1.2置管方式方法：根据血管条件，依次选用贵要静脉和正中静脉，头静脉穿刺。穿刺侧手臂外展与躯干成90度。测量手上臂臂围〔取鹰嘴至肩关节中点〕及导管置入长度〔从穿刺点到同侧胸锁关节〕再反折向下至第三肋间隙。贝朗导管均为45cm,无需测量。严格无菌操作。先用酒精清洁脱脂穿刺侧皮肤10*20cm,此后碘伏消毒，穿刺点上方6-8cm处扎止血带，穿刺、轻柔送管至预定长度抽回血生理盐水冲管接正压接头固定导管。最后拍胸片确认导管尖端位置。1.3临床异常感觉和状态及诊断：带状疱疹并感染患者置管5天后自穿刺点到导管经过的整个上臂肿胀疼痛，臂围增加至33cm.右上肺鳞癌患者置管后19天主诉置管侧锁骨下区域疼痛不适，手臂无肿胀，但查体见锁骨下区域体表静脉怒张。另一例为置管后14天出现一样异常感觉和状态。3例均无发热，且均经彩超诊断为锁骨下静脉血栓：最严重1例为带状疱疹并感染患者，其右锁骨下、腋静脉，肱静脉血栓并不完全栓塞，左前臂浅静脉血栓；其次为右上肺鳞癌患者，血栓大小为7.18mm2;最小的1例为3.42mm2.1.4处理及随访：立即拔出导管，卧床休息；抗凝溶栓及抗感染治疗。右上肺鳞癌伴血栓经肝素钠抗凝〔NS500ml+肝素钠25000万U/72h输液泵泵入〕及尿激酶溶栓治疗〔尿激酶20万U30分钟静滴q8h;阿司匹林0.1qd口服〕，口服华法令每日一片抗凝，并同时密切观察皮肤黏膜有无出血异常感觉和状态及监测PT、KPTT时间。带状疱疹并感染患者因基础病较多给予低分子肝素钙6单位肌注一周，生理盐水100ml加尿激酶30万U静滴，每日两次。考虑到出血的可能性，三天后未再继续使用，而是继续进行抗感染及对症治疗。还有一例因血栓较小2.03.4mm2,年龄82岁，消化道大出血患者，因病情复杂，单独给予拔管，未行特殊治疗。2结果。右上肺鳞癌患者经上诉处理半月后，复查彩超血栓明显缩小并机化，患者生存至今；带状疱疹并感染患者治疗后二十天左右患者手臂肿胀消失，基本恢复，复查彩超显示左锁骨下、腋静脉、肱静脉、头静脉都未见明显血栓，血流通畅；消化道大出血者拔管后病人疼痛消失，未行彩超复查；后两例均因基础病一月内死亡。3讨论：我院于1998年引进该项技术并广泛成功应用于临床各科室。临床上根据病人不同的经济条件及要求来选择导管，我们常用的PICC导管有美国BD公司、ARROW及贝朗公司等三种。由于PICC置管各导管材质不一，如BD为硅胶，贝朗为聚氨基岬酰钇脂，ARROW为聚脲胺脂材料，另有病人血管条件、用药不同及日常导管维护规范不一等会引起不同的并发症。静脉炎是最常见的并发症，其次是穿刺点局部感染，导管堵塞，而静脉血栓构成较少见。血液改变、血管受损和血流淤滞，以及其它物理、化学、生物、免疫因素均可导致血栓构成。从第一例病人能够看出，癌症本身往往就是血栓构成的潜在机制。当单核细胞或巨噬细胞与恶性细胞互相作用时，这些细胞释放肿瘤坏死因子等细胞因子导致内皮损伤，肿瘤细胞和巨噬细胞的对血小板的作用而加剧血栓构成。并且，血栓构成与栓塞是实体恶性肿瘤最常见的并发症，而又以肺癌的并病率最高。而癌症的治疗增加了癌症病人血栓构成的潜在危险[2].此病人进行化疗一次及使用刺激性大的药物〔得力生注射液〕，静脉滴注半月，讲明化疗药物可能直接损伤了血管内皮，毁坏血管内皮的完好性，药物刺激血管收缩，血流缓慢亦是构成血栓的重要因素[3].同时，导管尖端位置不当同样导致血栓构成。该病人使用贝朗导管只要45厘米，导管尖端没有能到达上腔静脉，只能留置在锁骨下静脉区域，导管的尖端易随着血液流动而漂流刺激血管内皮，导致血管内皮受损。此类导管相对材质较硬。较硬质材质导管〔聚氯乙烯，聚丙烯，聚乙烯〕置管成功率较感高，但感染发生率和机械性并发症发生率也高[4].而较软质材质导管〔硅胶，聚亚氨脂〕发生栓塞，创伤的机率较低，长期使用有一定优势[5].况且病人右锁上淋逢迎肿大对锁骨下静脉血流有一定压迫，可导致血流缓慢，也易构成血栓。从第二例病人能够看出，老年上消化道出血对血栓构成的影响：〔1〕导管尖端位置不当：因置管时送导管经过不顺，反复送管刺激损伤血管内膜。因遇腋静脉夹角，最终导管尖端只能放置锁骨下静脉前端而没有能到达上腔静脉。〔2〕老年其血管弹性差；〔3〕血管内膜受损，导管送入及导管长期留置于血管中对血管内皮细胞的机械损伤更容易构成静脉血栓[6].从第三例病人能够看出，单纯病毒性疱疹，高血压亦是血栓构成的主导因素：〔1〕导管粗大：使用贝朗358型外周中心静脉导管，置管后病人因浅昏迷行左侧卧位时间较长，压迫左侧手臂，导致血流障碍，血流缓慢；〔2〕机械性静脉炎：置管后两天主诉手臂不适疼痛，手臂肿胀未作处理。〔3〕感染：容易导致血栓构成。三例PICC置管，导管尖端均在锁骨下静脉区域是构成锁骨下静脉血栓的主要原因。因而，针对以上可能的诱发因素，我们提出几条针对性的防护措施：〔1〕对于肺癌及颈部淋逢迎肿大、半边不遂应选健侧置管，防止因血液粘稠度高，血流缓慢，导致循环障碍构成血栓。〔2〕在PICC置管后，要经常观察穿刺侧手臂情况，测量臂围，做好导管的日常维护，告知病人置管后手臂及肩部如有不适要及时报告护士处理。如3-7天易发生机械性静脉炎，发生后要及时相应给予热敷、肝素钠软膏或喜疗妥软膏外涂，沿血管方向每日3-4次，防止演变成血栓性静脉炎。〔3〕置管时送管易轻缓，不宜过快防止损伤血管内膜。有一小部分病人因血管变异或遇腋静脉夹角不能顺利送置上腔静脉，多半患者只能送入36-38cm就遇阻力。这类病人置管后尤为要观察手臂臂围有无肿胀，疼痛，一旦出现建议拔管。〔4〕PICC置管前，操作者应根据患者的血管条件、经济条件选择器材，尽量使用材质柔软，细小型号导管，并根据个体差异放置不同长度，使导管的尖端到达血流丰富粗大的上腔静脉，则不易构成血栓。〔5〕严格把握深静脉置管的适应症和禁忌症，尽量避免头静脉穿刺以及反复穿刺。以下为参考文献：[1]FearonceG,FaraklasI,SaffleJR,etal.Peripherallyinsertedcentralvenouscathetersandcentralvenouscathetersinburnpatients:acomparativereview.JBurnCareRes.2018;31〔1〕：31-5.[2]刘靖华。肺癌的止血异常。国外医学肿瘤学分册。1997,8,24〔4〕：221.[3]江庆华，黄敏，张仕碧等。肺癌患者深静脉置管致血栓构成的原因分析及护理。护士进修杂志。2007,9,22〔18〕：1682.[4]ShethNK,FransonTR,RoseHD,etal.ColonizationofbacteriaonpolyvinylchlorideandTeflonintravascularcathetersinhospitalizedpatients.JClinMicrobiol.1983,18:1061-1063[5]SankA,Chalabian-BaliozianJ,ErtlD,etal.Cellularresponsestosiliconeandpolyurethaneprostheticsurfaces.JSurgRes.