慢性硬膜外血肿的护理常规

1/1慢性硬膜外血肿的护理常规.慢性硬膜外血肿的护理护理常规

【概述】慢性硬膜外血肿是指伤后2～3周以上出现血肿者。一般而言，伤后13天以上，血肿开始有钙化现象即可作为慢性血肿的诊断依据。本病以青年男性为多，可能是因为硬脑膜在颅骨上的附着没有妇女、儿童及老人紧密，而易于剥离之故。好发部位与急性硬膜外血肿正好相反，即位于额、顶、枕等处为多，而颞部较少，究其原因，多系颞部血肿易致脑疝，故而病程发展较速。

【临床表现】

主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头疼、乏力、智能下降、轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。老年人则以痴呆、精神异常和锥体束体征阳性为多，易与颅内肿瘤或正常颅压脑积水相混淆；小儿常有嗜睡、头颅增大、顶骨膨隆、囱门凸出、抽搐、痉挛及视网膜出血等特点，酷似脑积水。Bender将慢性硬脑膜下血肿的临床表现分为四级：Ⅰ级：意识清楚，轻微头疼，有轻度神经功能缺失或无；Ⅱ级：定向力差或意识模糊，有轻偏瘫等神经功能缺失；Ⅲ级：木僵，对痛刺激适当反应，有偏瘫等严重神经功能障碍；Ⅳ级：昏迷，对痛刺激无反应，去大脑强直或去皮质状态。

1.意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。

②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。

2.颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing's反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

3.神经系统体征：单纯的慢性硬脑膜下血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。

【治疗原则】一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，首选的方法是钻孔引流。因此，即使患者年龄高，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常有良好恢复。但术后血肿复发率仍高达3.7%～38%。

1.钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择单孔或前后两孔（一高一低）。因单孔钻孔冲洗引流术与双孔钻孔冲洗引流术的疗效基本相同，所以不少临床医生采用单孔钻孔冲洗引流术。

2.前囟侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囟未闭者，可经前囟行硬膜下穿刺抽吸积血。若为双侧血肿，应左右交替穿刺，抽出血液常逐渐变淡，血肿体积亦随之减小。如有鲜血抽出和（或）血肿不见缩小，则需改行剖开术。适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿患者。

3.对症支持治疗。

【评估要点】

1.意识观察，病人受伤后的意识改变有以下五种类型：（1）伤后一直清醒；（2）伤后一直昏迷；（3）伤后清醒随即昏迷；（4）伤后昏迷

随即清醒；（5）伤后清醒后，有一中间清醒期，随即又昏迷。颅内压增高，随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧。出现库欣式征反应，如血压增高、脉搏减弱、呼吸变慢等。

2.瞳孔观察。

3.生命体征观察。

4.肢体观察。

【护理诊断】

一．焦虑恐惧与担心手术效果、环境的改变有关

1.想病人做好入院宣教，介绍病室环境及主治医师与责任护士，消除陌生感。

2.想病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，消除病人的疑惑。

3.经常与病人交流给予安慰。

4.进行各项操作前向病人解释清楚。

二．疼痛与手术有关

1.进行各项操作做到四轻。

2.教会病人放松的技巧。

3.密切观察疼痛的程度。

三．有感染的可能与手术有关

1.定时测量体温。

2.遵医嘱给予抗生素。

3.保持引流关的通畅。

4.加强营养。

【护理措施】

一、术前护理：

1.严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐

散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。

2.凡需手术者，要立即做好术前准备，禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。

二、术后护理

1、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头15°～30°，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。

2.病情观察：（1）定时观察神志、瞳孔、生命体征及呕吐情况并记录。（2）全麻未清醒者应每15～30min观察1次，清醒后按医嘱每1～2h观察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化。（3）患者神志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应立即通知医生并积极配合抢救。

3.呼吸道护理：（1）患者回病房后给予氧气吸入3L/min。（2）手术均在全麻插管下进行，清醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。（3）昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧致低谢性酸中毒，使脑脊液pH值下降，可使脑血管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管3～4次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日2～3次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。

4.引流管护理：经常保持头部引流管的通畅，发现不畅及时通知医生处理，引流袋与头颅平齐，每日更换1次，认真观察并记录引流液的

色及量，保持头部引流管的固定，防止脱落及扭曲。

5.营养：（1）给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者术后1～2天给流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。（2）昏迷、吞咽困难者术后3～5天给鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理2～3次。

6.皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而引起压疮的发生，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每1～2h翻身1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推，并用50%的红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止压疮的发生。

7.功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩。

【健康教育】

1.心理护理鼓励和指导病人尽早自理生活，对恢复过程中出现的头痛、头晕、记忆力减退给予适当解释和安慰，鼓励病人树立正确的人生观、克服悲观消极情绪、树立起战胜疾病的信心。

2.加强安全意识教育外伤性癫痫病人，应按时服药，不可单独外出、登高、游泳等，防止意外伤害。

3.康复训练对存在失语，肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳