胸部外伤-李斌

胸部外伤第一节概论使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭。【分类】【处理原则】运。第二节肋骨骨折【【病理生理】起气胸或血胸等并发症。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反【诊断】【诊断】加剧。如有较大面积之“浮动胸壁”，则可出现气短、发绀或呼吸困难。用双手放在胸壁左右或前后挤压时可引起骨折部位剧痛或骨断端摩擦音，称之为“胸廓挤压试验”阳性。〔二〕X线检查：胸部X线可显示肋骨骨折部位、性质和数目，并能了解有无血胸、气【鉴别诊断】线不能显示肋骨软骨骨折征象。【【治疗原则】〔一〕闭合性单处肋骨骨折：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓。有胸内出血或脏器挫伤，肋〔三〕开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，胸腔闭式引流。第三节气胸一、闭合性气胸【病理生理】闭合性气胸常为肋骨骨折的并发症，裂伤或胸壁穿透伤后，少量空气(从肺内或胸膜外)进入胸腔，肺部或胸壁的伤口闭合，不再有气体漏人到胸膜腔内。这样造成的胸膜腔积【诊断【诊断】称为大量气胸，可出现限制性通气功能障碍，病人有胸闷、憋气、气急以及胸痛等症状。2.体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼音降低。X和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸腔积液。【治疗原则】二、开放性气二、开放性气胸【【病理生理】致呼吸衰竭。【诊断】1.病人有外伤史，气促、呼吸困难和发绀以致休克。2.胸壁伤口开放者，呼吸困难，能听到空气出入胸膜腔响声。3.体检：伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏移位。【治疗原则】补．骨膜片覆盖或人工代用品修补等方法进行修补。2．手术结束应置放引流管行胸腔闭式引流。3．应用抗生素预防感染。并同时处理受损器官。5．假设伤口污染严重，估计术后伤口不能一期愈合，皮肤切口应部分或完全敞开，以三、张力性气胸【【病理生理】衰竭。伤侧胸膜腔内持续增高的压力推移纵隔，使纵隔向健侧移位，造成腔静脉扭曲成角，导致回心血流减降低，心排血量减少，最终引致循环衰竭。【诊断】音消失音消失。【治疗原则】减压作用。需剖胸探查。缺损不大，可以采用进针较深的褥式缝合数针。如果肺组织损伤范围大且深，单纯缝合后容第四节第四节血胸【【病理生理】〔三〕短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，可形成血凝块。血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，损害肺功能。【诊断】则显示液平面，胸膜腔穿刺抽出血液更能明确诊断。血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。可可确定为感染性血胸；【治疗】【治疗】2.假设积血较多，应早期进行胸膜腔穿刺，促进肺功能改善。1.出血停止数日后进行剖胸清除积血和血块，以预防继发感染或机化。2.机化血块应早期进行血块3.早期施行胸膜腔闭式引流，有助于观察有无进行性血胸。4.4.应用抗生素预防感染。第五节第五节脓胸按致病菌-化脓性、结核性、特异病原性，按涉及的范围-全脓胸、局限性脓胸。【病因】散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。【病理【病理】〔一〕急性期：感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含有白细胞和脓液局限化的倾向，纤维素在脏胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。脓腔内有脓液沉淀物和肉芽组织。纤维板固定紧。则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。一、急性脓胸【病因】大多继发于肺内或邻近组织〔膈下、纵隔〕的感染病灶。部分可因外伤、胸内手术或全【诊断】主要表现为胸腔急性炎症与积液症状，常有高热、胸痛、胸闷、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不适、乏力等。侧胸廓稍饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊有浊变、呼【治疗原则】【【概念及病因】化增厚，形成坚厚的纤维板，使肺不能扩张，脓腔不能缩小，导致慢性脓胸的形成。染源仍然存在〔如支气管胸膜瘘〕。3.存在某些特异性感染源，如结核、阿米巴等。【诊断】【诊断】〔二〕体检患侧胸壁下陷、肋间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊有实变，呼吸音减弱或示脓腔的部位、大小及有无支气管胸膜瘘。胸部CT及MRI检查有助于明确胸内有无其他病变存在。【治疗原则】〕消除致病因素及感染，闭合脓腔。〔三〕尽量多保存和恢复肺功能带蒂肌瓣或大网膜移植填充术。第第六节肺挫伤【病因和病理生理】严重创伤，如车祸、钝器伤、高空坠落、爆炸气浪伤、烟雾烧伤或骨折脂肪颗粒肺栓塞肺挫伤的发病机制是因胸部剧烈损伤造成肺部微血管内伤害，致血管壁的通透性增加，水分和胶体渗出到血管外，造成肺间质水肿和肺泡内水肿，继发肺泡萎缩，肺内动静脉分流致低氧血症。严重的肺挫伤可以造成急性呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭而死亡。血水肿。致低氧血症。【诊断】胸片可见肺野斑点—浸润融合，或双侧大量浸润，创伤初期X线表现不明显，而伤后【治疗】【治疗】1.保证充足的液体输入和组织灌注，注意补充血容量，维持循环稳定。控制单位时间内输液速度，限制晶体液体入量，防止输液过多造成继发性肺水肿。晶胶比例2：1，总入2.应用抗生素预防肺部继发感染。3.行胸腔闭式引流治疗血气胸等合并症。4.胸腔内有持续大量漏气或严重出血时，需开胸探查，必要时切除受损肺组织。急性呼吸窘迫综合征1.连续监测动脉血气及电解质情况，并根据结果予以及时纠正。2.吸氧并保持呼吸道通畅，吸氧后动脉血氧分压无改善或二氧化碳分压升高、pH值降3.早期可短程应用大剂量激素，有助于稳定肺泡功能。第七节心脏损伤一、钝性心脏破裂最常见右房，依次为左房-右室-左室少数多心腔破裂。心耳破裂最常见〔壁薄〕。【【临床表现】〔一〕轻度心肌挫伤可能无明显症状，中、重度挫伤可能出现胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛等症状至心绞痛等症状。【治疗】先做心包开窗。【病因】【病因】【【临床表现】功挽救病人生命。【诊断要点】〔一〕胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近。伤后时间短。【【治疗】【预防及预后】在工业发达国家，创伤的发病率及死亡率已成为40岁以下人群死亡的首要原因。在所有创伤致死的患者中，有25%是由胸部创伤直接导致的，在其他的死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一。流行病学调查说明交通伤、坠落伤和锐器伤为创伤病人的主要致伤原因。引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故，约占70%-80%，其次是高处坠落伤及刀刺伤，其中>90%为闭合性胸部损伤，开放性创伤约占8%-10%。【知识拓展】严重胸外伤是外伤死亡的主要因素。包括大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、多发伤等，另外创伤后肺炎、ALI、ARDS、并存病、年龄等多因素也会包填塞或大血管破裂所造成的。行治疗的病人，约占所有胸部外伤总数的80%-90%，大部分的胸外伤患者可以通过非手术治质的损伤引起血流动力学不稳定，或有食管、大的支气管损伤、创伤性隔疝等。损伤控制性手术的提出挽救了许多患者的生命，如对于血流动力学不稳定的胸部穿通伤性出血、持续性气胸、凝固性血胸、脓胸及其他合并损伤常常需要进行二次手术治疗。需要剖胸手术者并不多，一般在15%左右，穿透伤需要手术者明显多于闭合伤。Kiss，对重危及濒死胸部创伤，尤其是穿透伤的救治效果已得到公认，穿透伤ERT生存率在伤导致动静脉瘘、假性动脉瘤、肋骨骨折等。肋骨骨折是最常见的胸部损伤，约占胸外伤总数的40%-60%，可分为单根单处和多根多处肋骨骨折。肋骨骨折合并肺炎、肺挫伤、肺功能不全使病情复杂化，Brasel对17308名肋骨骨折患者应用有效的镇痛可以减少肺不张、改善功能残气量及清除呼吸道分泌物的能力。对于肋骨骨折治疗可以采用外固定，包括胸部护板固定、胸带加压包扎等方法。内固定，连枷胸的内固定手术在过去的30年中一直存在争议，近期对美国教学医院进行的一需早期稳定胸部情况，以便二期行其他手术；肋骨断端错位明显，胸廓畸形严重。VATS手术本身是安全的，其并发症发生率低，大样本资料提示其死亡率<1%。最常见的并发症为持续性气胸，其次为出血。除积血、镜下止血)。VATS可以减少胸腔闭式引流管的放置时间，减少术后镇痛药物的使用膈肌损伤后采用开腹、开胸手术修复，较小破损也可采用镜下修复。防、治疗脓胸的有效安全的方法，特别是对