建筑施工企业安全生产许可证申请表

PAGEPAGE2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：企业名称：填报日期：年月日申请类别：首次申请[]延期申请[]

一、企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：(签名)（企业公章）年月日二、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话企业网址电子邮箱资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质增项资质资质证书编号企业法定代表人职务职称企业经理职务职称企业分管安全副经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称安全生产管理机构实有人数近三年伤亡事故情况新设立的建筑施工企业及近三年没有发生事故的企业请在此栏填写“无”年共发生事故起；死亡人；重伤人其中发生四级事故起；三级以上事故起年共发生事故起；死亡人；重伤人其中发生四级事故起；三级以上事故起年共发生事故起；死亡人；重伤人其中发生四级事故起；三级以上事故起三、企业安全生产业绩企业近三年安全生产获奖情况年份奖项工程项目名称企业近三年安全生产受处罚情况年份罚项工程项目名称注：新设立的建筑施工企业不填此表企业法定代表人简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业固定电话移动电话工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号企业经理简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业固定电话移动电话工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号四、企业法定代表人和主要负责人简历注：法定代表人和经理为同一人的只填本表上半部分。五、企业分管安全副经理和安全生产管理机构负责人简历企业分管安全副经理简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业从事安全管理资历年固定电话移动电话工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号企业安全管理机构负责人简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业从事安全管理资历年固定电话移动电话工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号六、企业安全生产管理机构人员名单序号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号七、施工现场专职安全生产管理人员名单序号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号注：不含企业安全管理机构专职人员八、项目负责人（经理）名单序号姓名级别项目经理证书或建造师证书编号安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号九、特种作业人员名单序号姓名性别学历工种特种作业操作资格证书考核发证单位发证时间证书编号十、企业所属生产单位情况生产单位名称营业执照编号所在详细地址负责人联系电话分管安全负责人联系电话项目经理安全考核证书编号专职安全管理人员安全考核证书编号特种作业人员操作资格证书编号近三年安全奖惩情况近三年发生事故情况注：本表各项填写情况应与企业的相应情况一致。多于一个生产单位的，复制本表填写。十一、企业安全生产条件审查情况序号安全生产条件审查方法专家组或有关部门评审意见1建立、健全安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度和操作规程核查企业安全责任制、规章制度和操作规程目录、内容2保证本单位安全生产条件所需资金的投入核查企业保证安全生产投入的文件、规章制度和资金、实物投入情况3设置安全生产管理机构，按照国家有关规定配备专职安全生产管理人员核查企业设置安全管理机构的文件，及专职安全生产管理人员的安全生产考核合格证书、任命文件4主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员经建设主管部门或者其他有关部门考核合格核查三类人员的名单及其安全生产考核合格证书5特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书核查特种作业人员的名单及其操作资格证书6管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训并考核合格核查企业安全培训教育计划、记录及人员考核合格情况证明7依法参加工伤保险，依法为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险，为从业人员交纳保险费核查企业人员和施工现场有关人员参保的有效凭证8施工现场的办公、生活区及作业场所和安全防护用具、机械设备、施工机具及配件符合有关安全生产法律、法规、标准和规程的要求对企业的在建项目施工现场进行抽查，新设立的企业和无在建项目企业不检查9有职业危害防治措施，并为作业人员配备符合国家标准或者行业标准的安全防护用具和安全防护服装核查企业职业危害防治措施，核查企业劳动防护用具采购、使用、检查、维修、报废等制度10有对危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案核查危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案11有生产安全事故应急救援预案、应急救援组织或者应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备核查生产安全事故应急救援预案，以及救援组织、器材、设备配置情况说明和救援组织人员名单12法律、法规规定的其他条件核查《安全生产法》、《建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》中规定的其他条件十二、安全生产许可证审批意见情况市、州审查机关意见：负责人签字：（公章）年月日承办处（科）室审查意见负责人签字：（公章）年月日安全生产许可证颁发管理机关（含委托机关）审批意见负责人签字：（公章）年月日企业安全生产许可证编号：十三、附件材料目录（一）企业法人营业执照（复印件），生产单位营业执照（复印件）；（二）各级安全生产责任制目录及文件；（三）安全生产规章制度和操作规程目录及文件；（四）保证安全生产投入的证明文件；（五）设置安全生产管理机构文件和配备专职安全生产管理人员的任命书；（六）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（七）特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（八）管理人员和作业人员年度安全培训教育计划、记录及考核合格证明；（九）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险证明材料；（十）职业危害防治措施，企业劳动防护用具采购、使用、检查、维修、报废等制度；（十一）施工机械设备、施工机具及配件、安全防护用具和安全防护服装产品合格证及检测合格证明；（十二）危险性