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文档简介
第第页工伤伤残鉴定申请书
申请人:严某,性别男,1969年5月29日诞生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码严某,男,1972年10月17日诞生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:,地址:电话:
恳求事项:恳求事项恳求依法认定申请人哥哥严某在2022年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由2022年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,2022年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去掌握,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的',严某在的确正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
第二篇:
申请人:姓名、民族、诞生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。
恳求事项:恳求人民法院托付鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中蒙受严峻损害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不敏捷,无法复原正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数实时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
此致
贵港市港北区人民法院
申请人:
第三篇:
申请人:×××,性别×,××年××月×日诞生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××职务:
恳求事项:恳求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严峻损害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月××日
第四篇:
伤残鉴定申请书
申请人:姓名、民族、诞生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。
恳求事项:恳求人民法院托付鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中蒙受严峻损害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不敏捷,无法复原正常功能。为了索赔的需要,申请人现需
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