文献解读ALK重排的肺癌患者对一代、二代ALK抑制剂耐药的分子机制

.../MolecularMechanismsofResistancetoFirst-andSecond-GenerationALKInhibitorsinALK-RearrangedLungCancerCancerDiscovJuly2016IF:19.783背景1.ALK重排是非小细胞肺癌的一种典型的分子亚型。2.虽然使用一代ALK抑制剂克唑替尼后,大部分患者病情得到了控制,但是基本上都会在用药1-2年后复发,有接近1/3的患者克唑替尼耐药是由靶基因的改变造成的。3.近年来,一些二代药物在治疗ALK阳性非小细胞肺癌中发挥了非常明显的作用,而且二代药物对一些没有ALK耐药突变或者融合基因扩增的患者仍然有效,这表明一些患者的克唑替尼耐药是由于ALK活性抑制不够充分导致的。4.尽管二代药物更为有效,但是患者仍然会复发,而目前对二代药物耐药的研究还停留在体外实验,案例报道,和小规模临床试验阶段,需要对耐药机制有更深入的研究。摘要目前针对ALK阳性的非小细胞肺癌患者,主流的治疗方式为首先使用一代ALK抑制剂克唑替尼,在疾病进展后继续使用二代药物,如色瑞替尼和Alectinib。即使患者不存在导致克唑替尼耐药的ALK突变,二代药物同样也会有效。因此作者对持续使用ALK抑制剂进行治疗的ALK阳性患者进行了多次组织活检,并发现,每一个ALK抑制剂都对应一个独特的ALK耐药突变频谱,并且在使用了二代药物以后,ALKG1202R突变频率明显升高。为了研究如何克服二代药物耐药,在一系列克唑替尼耐药的患者来源的细胞系中,作者研究了三代药物Lorlatinib的作用活性,并且发现,携带ALK耐药突变的细胞系对Lorlatinib敏感,而不携带ALK突变的细胞系则对Lorlatinib耐药。意义:1.ALK基因继发突变是导致二代ALK抑制剂耐药的主要机制,并预示着对三代药物Lorlatinib敏感。2.本文强调了反复活检的重要性以及在靶向治疗疾病进展过程中,特别是在使用二代ALK抑制剂以后,进行基因分型的重要性。ALK耐药突变在二代药物耐药患者中高频出现1.在克唑替尼耐药的样本中,L1196M和G1269A突变出现频率最高,但是只有7%和4%,除此之外,还检出C1156Y<2%>,G1202R<2%>,I1171T<2%>,S1206Y<2%>,和E1210K<2%>突变,以及ALK扩增。2.在超过一半<13/24;54%>的色瑞替尼耐药的样本中检出了ALK突变,其中有17%的样本检出了两个以上ALK突变。最高频检出的突变为G1202R<21%>和F1174C/L〔16.7%,所有检出突变都已被证实或在本文中证实与耐药相关。3.在Alectinib耐药的样本中,检出频率最高的是G1202R突变〔29%,其次还检出I1171T/S<12%>,V1180L<6%>,以及L1196M<6%>。ALK耐药突变在二代药物耐药患者中高频出现与一代药物耐药相比,在二代药物耐药的样本中ALK突变更为多见<P=0.0002>,而且两者有不同的突变频谱。而且G1202R是二代药物耐药后最常出现的突变类型。ALK抑制剂连续用药导致耐药突变组合出现——Acasereport1.E1210K突变可在能是早期克唑替尼耐药克隆中出现,接下来的Brigatinib治疗使这一突变富集并产生了S1206C突变。2.手术可能将存在S1206C的克隆彻底清除,而E1210K突变可能仍存在于微小病灶中。3.在Brigatinib耐药后的第二次切除样本中检测到了E1210K突变和新出现的突变D1203N。结论：在ALK抑制剂连续用药的ALK阳性患者中,存在ALK耐药突变组合出现的情况。ALK突变是导致ALK抑制剂耐药的主要原因——其他样本情况1.虽然在个别患者中可能存在旁路信号被激活的情况,但是ALK突变仍然是导致ALK抑制剂耐药的主要原因。2.虽然在耐药样本中TP53突变检出频率也较高,但无法判断这些突变是否在用药之前就已经存在。EMT过程与ALK抑制剂耐药有关——Acasereport一位ALK阳性患者依次使用了克唑替尼、Alectinib和色瑞替尼,在色瑞替尼耐药后的活检中,发现了一个恶性梭形细胞瘤,组织染色显示发生了上皮间充质转化〔EMT过程。结论：EMT过程可能是该患者色瑞替尼耐药的主要原因。EMT过程与ALK抑制剂耐药有关——其他样本情况有42%〔5/12的样本检测到了间充质形态,有趣的是,在这五个样本中,有3个同时检测到了ALK耐药突变。作者认为,在ALK抑制剂持续治疗过程中,EMT过程可能被激活,成为导致耐药的一个因素,但这并不是唯一因素。Lorlatinib对导致二代药物耐药的ALK突变敏感1.在Ba/F3细胞系中,Lorlatinib是唯一一个能够抑制所有存在单个突变的ALK蛋白磷酸化的药物。2.克唑替尼、色瑞替尼、Alectinib以及Brigatinib对存在突变组合〔D1203N+E1210K和F1174C+D1203N的ALK蛋白均无活性,而Lorlatinib仍保持了良好的活性。1.在色瑞替尼耐药的、ALK重排NSCLC患者来源的细胞系中,Lorlatinib对存在ALK突变的细胞系〔MGH051-2C和MGH084-1D表现出了明显的生长抑制作用。2.对于不存在ALK突变的细胞系〔MGH049-1A和MGH075-2E生长抑制作用不明显。1.如果在二代药物耐药的样本中存在ALK耐药突变,这预示着肿瘤仍然是ALK依赖的,使用泛ALK抑制剂Lorlatinib可能仍然有效。2.如果在二代药物耐药的样本中未检出ALK耐药突变,那说明肿瘤脱离了ALK依赖,使用Lorlatinib可能无效。总结1.使用ALK抑制剂不同,ALK耐药突变的突变频率和频谱也不同,并且随着连续用药