2021病案室质量评价分析

3、培训教育方法单一。（1）重点监控科室人员和重点环节。（2）加大培训力度，针对不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立人员档案。（3）完善院科两级管理质控管理体系（4）改变奖惩机制。（5）立足工作实际、突出医院特色，确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。（6）加强科室人员责任心的培养工作，加大科室管理力度，相关职能部门给予高度重视，提高管理质量。（7）加大质控力度，对于存在的问题，进行分析，整改，解决实际问题，保证病历的质量管理。（8）做好日常工作的落实情况，学会运用质量管理工具，体现持续改进工作。病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实版）》如下：提供相应服务检查方法：提问病案室分管组长及工作人员务不严格，易造成安全隐患，致患者信息外流。2、破损设备未及时报修或更换；3、病案室内几天未打扫，灰尘较多；4、下班后未及时关好门窗；5、病案室内物品混乱放置，未整理；改进措施1.进一步加强对病案规章制度.流程的学习；工作中严格按照流后病案立即上架，立即关闭档案室门。2.医务科约谈当事负责人；要求科内组织《病案室安全管理制度》学习；效果评价保证病历安全；每月进行规章制度学习提高病案室工作人员水平。病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实版）》如下：1.病历超时归档：1）主管医师整理不及时，质控人员质检不及师签字不及时。小，储存条件差，无排风、出湿机，使病案容易发生霉变、虫蛀等情况。库房设立在楼层的顶层，比较分散且设备陈旧，病案查找或是归档时比较费力。行规范、合理的管理病案，无法形成时效性强、统一的管理形式。4.个别医师对病案首页填写规范问答不合格；5.首页上填写不规范，未按规定要求填写；6.首页上无患者联系方式；整改措施原则，首先要满足大量病案存放的需求，将库房的面积扩大；其次要上；最后是保障病案的长久存放，病案室要具备防水、防火、防光等首先要对病历进行检查、排序、整理、装订、录入编码，放置时要按月归档，进行科学合理的存放，节约库房空间，方便病案调阅；其次是保障库房的安全，严禁存放易燃易爆物品，禁止吸烟和使用明火。2.完善库房的设施设备，库房的防水防潮重点在于门窗、四面墙体、地面以及屋顶等。库房的门窗要少且小，密封性要好，要注意库房内部的温度和湿度，装设空调、除湿机等设备，保持库房地面光洁、平整，架空地面进行防潮。病案室内外要配备防火、灭火设施，备有灭火报警装置，防火急救通道禁止堆放杂物，保持通畅，工作人员要定期接受应急灯灭火方法培训。病案装具要质地耐久、整齐，摆放时要和窗户垂直。病案库房内配备活动梯、小推车等设备，方便运送病案。伍逐渐向标准化、专业化的水平靠近。其次要建立完善的管理制度，病案管理人员能有理可依、有据可循，在病案管理制度的带领下，使得工作人员进行合理规范的病案管理工作，加强其规范化管理意识，形成统一的规范性管理体系。4.要求科内组织《病案首页填写规范》学习；病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实版）》如下：一、病历超时归档情况三季度病历3日归档率：81%，应归档病历份数：175份，按期归档病历份数：141份，迟归档病历份数：34份，迟归档病历天数：3.8分析原因主要有以下几点：1、思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。2、转科病人涉及多个科室，原科室人员签字不及时。3、上级医师签字不及时。二、病历的保存1、病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。2、已归档的病历如需借阅，在离开病案室前均能按规章制度办理借阅手续，并督促当事人及时归还。对归还的病历进行核对，使病历归还率、完整性达100%。对来院复印病历的人员均能做到热情接待，按相关规章制度严格办理相关手续，经医务科批准后予以复印。四、数据的统计医疗数据的统计反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率、患者的疾病分类或分布等。科内人员每天能按时收集各类数据资料，定时完成每日、每月、年度的各类报表数据的统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。五、医德医风劳动纪律务。组织科内人员进行《医院管理手册》和《医院员工手册》学习，服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较好的成绩。六、科室存在的不足之处：1、专业技术职称的缺乏，病案室人员目前病案专业初级技术职称人员只有21标准仍有较大的差距。2、科内个别人员工作效率不高，工作时有差漏现象，缺乏服务热情，做事欠积极主动，同事间协作性差。3、病案归档不及时，没有下科室催收，主动服务意识不强4、病案库房病历处方混乱，没有归类，登记不完整，查找困难整改措施1、做好病案回收，归档，复印等日常工作。做好全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等日常工作。2、加强病案室安全管理，严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。3、在条件许可情况下，根据《病案室建设管理规范》进行病案室改造，以适应新的评审要求，完善功能区域，建立病案阅览室。病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实版）》如下：存在问题写，未在规定时间内完成各项病历记录的书写工作;外检特别是病理检查结果未归入病历;科主任不能及时审签病案。2.病案首页填写缺陷（1）病案书写不及时，2日归档率较低，写在一行，造成统计不准确。（3）首页内容不完整，缺项多，特别是患者的基本信息漏填或错填严重。如：电话号码、身份证号、单位住址、联系人等，给医院随访工作带来不变。门诊诊断、手术与操作成不能成功上报首页信息。3.借阅病历未及时归档；4.借阅病历归档时发现有部分损毁现象；5.借阅病历时未填写病历借条；6.复印病案时，有投诉病案室工作人员态度生硬。7.病案室消防器械完善，无过期现象，制度执行优秀8.病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、病案库有遮光窗及时更换破损窗帘，定期检查，确防蛀、防高温措施，防高温措施良好，执行良好整改措施识到病案的法律性、真实性、时效性、完整性、责任性和主体性。健会研究决定后，形成院级文件下发到各临床科室，认真执行，明确其工作职责及责任。制定病案回收管理制度、延迟归档考核扣罚标准。归纳、汇总和分析，及时制定改进方法，不断落实、反馈。加强考核日归档，死亡病案7日归档”制度。病案科回收人员每天通过病案归档系盖章。同时，将电子病历系统中的患者出院时间统计，根据每日各临床科室病案的回收情况，制成表格（含7日）对未按时归档的病案，涉及的科室和个人利用OA系统公示、微信群提醒反馈到科室回收的重视。3.加强病案首页质量控制检查对出院病案由科主任、质控人员是否正确，门诊诊断、形态学编码、手术操作名称以及损伤中毒外部原因是否填写等。发现问题要及时反馈，每月上报质控报告，并对其进行奖惩考核，确保病案首页信息的完整性和准确性。印须知》、《保护患者隐私制度》学习；病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实版）》如下：的，不具备医学病案相关专业知识，也没有经过系统的培训，整体素质低下，缺乏主动为临床医疗、科研、管理服务的意识。捆，随意的堆放。案只是简单的整理、装订、录入、上架等保管型的工作方式，工作人病分类不规范。4.缺乏对病案信息资源的开发和利用，病历书写不规范不及时，疗统计数据。泄露现象，如：患者电话。6.借阅病历未及时归档；7.复印病案时，无申请人或代理人的身份证明及相关证件；8.未定期做与病历相关的统计、整理、分析；改进措施1.健全和完善病案管理体制，结合我院的实际情况建立和健全人员分工以及个人岗位职责》等相关制度和岗位职责并按照PDCA循环认真抓好制度的落实，相互督查，发现问题，找到根源并持续改进高。手，将问题杜绝在萌芽状态，严格执行病案管理制度，防止病案随意挂钩，对于存在的问题，提出持续改进意见与有效改进措施，提高环节运行病历管理的力度。本规范》和《病案质量评分标准》认真督查，并按照《首页检查登记案的内涵与质量。长等，因人而异，制定了个性化，科学、合理的岗位职责，并根据二级评审标准，将病案管理的PDCA循环融入日常工作中，科室每个工项工作相互督查，检查问题，并提出改进措施，使病案管理与信息统计工作在不断改进中提高科室病案管理水平。5.不断加强专业知识的培训，病案管理是医院信息管理的考核，信息时代病案管理的内涵由过去单纯的收集、整理、编目、保存，发展为着重对病案内容所含信息的提取、、整理、分析、利用变简单服大对病案管理以及相关医学统计知识，计算机知识和法律常识的学习，多参加相关知识的学习和培训，定期组织考核，提高管理人员专业技术水平。病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实版）》如下：按照《病历书写基本规范》要求及时书写病历,影响出院病历的归档率。尽管现阶段通过病案室的频繁催缴以及院部采取-系列的奖惩措施,出院病历7个工作日归档率达到到90%以上,达到评审条款要求,而住院病历在两个工作日之内回归病案科≥95%,此数据几乎为零,要达到满意归档率,有待制定更为有效的管理机制加以约束。2.终未病案质量监控不到位，医院未配备专职的病案质控医师,质控科定期抽查病案数量有限,一般每月抽查各专业组出院病案10~20份,检查数占总出院病案数不到15%,绝大多数终未病案得不到查数须占住院病案数≥70%,目前终未病案质控工作明显不到位,况且兼职的质控医师大都未经专业培训,未取得病案质控师资格,无法从更专业的角度审核病案内涵质量,职能科室难以全面正确评估、总结问题病案。影响病案质量持续改进与病案信息在评审中的利用。用卫生部发布的ICD-10与ICD-9-CM-3对出院病案的疾病诊断和手术操作进行分类编码。随着信息技术的发展,医院普遍在HIS系统中用计算机操作编制疾病分类和手术分类操作索引,部分编码人员未接受专业培训,编码时不懂使用ICD码,容易造成编码不准确。不利于临床路径病种及部分评审要求的单病种、住院重点疾病、重点手术提取,影响医疗质量和安全监测指标的客观评价。4、未严格遵守纪律安全操作规程，在异常情况下作业；5、无防鼠、防盗措施；6、无非法借阅，执行优秀7.定期对病案室进行杀虫、消毒处理，保持空气流通。病案室囱帘应及时关闭，下雨天要做好病案室的防水工作。8.消防器材应定期检查，及时更换。整改措施1.依据评审条款(4.27.2.6)住院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%,在7个工作日内回归病案科100%的要求,医院必须重新制定符合评审标准的病案回收的管理制度,建立完善的病历回收监管机制,加强监管。在病案形成中由科主任加强对病历书写时效的督促,案室负责催缴并统计,并把归档率纳入各科医疗质量年终绩效考核。在保证7个工作日归档率达到100%的基础上,逐步提升5个工作日归档率、3个工作日归档率,直到2个工作日归档率达标。性,病案质控工作的重点转移到病案形成各环节中,但并不意味着可以取消终未质控,而是对病案室终末质量管理工作提出了更高的要增设质控组,配备2~3人专职质控医师负责对每份出院病案进行检查,通过病案终末质量监控,查找病案质量缺陷的根本原因,并制定有效措施,持续改进病案质量。病案管理中专业知识、技术极强的一项工作,疾病分类编码人员必须持有编码技能水平考试合格证书。病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实版）》如下：二季度共检查住院病案919份,其中存在病案缺陷的27份,占3%1.病案首页:填写不完整、不正确、缺漏项。如住院病人的年龄不带单位;住址不详,联系人姓名有编写现象。2.出院记录:入院时病情摘要描述重点不突出,与诊断相关的症状体征治疗经过过于简单,出院时情况没有反映住院后重要症状体征变化情况。注意事项记录无特异性和指导性。3.主诉:症状部位和时间不完整,导致第一诊断模糊。4.现病史:重点不突出,层次不清,叙述矛盾,鉴别诊断资料缺乏,入院前重要诊治内容记录不详细,与主诉在时间上不一致。5.忽视“三史”记录,特别是与本次住院诊断相关的病史记录。6.体格检查和专科检查记录欠完整、不全面、缺项漏项。7.某些主要症状或体征的起病时间把握不准,随意性较大,记录欠准确。8.与诊断相关的辅助检查资料缺乏或描述不规范。9.诊断不规范,不符合国际疾病分类标准的基本原则。10.鉴别诊断只有病名而无实质内容,未从病史、症状、体征、辅助检查方面加以排除。11.上级医师的诊疗意见,下级医师未认真执行,上级医师无追踪检查。12.上级医师查房记录较简单,如只签字不修改或记录某上级医师查房意见,同意“目前处理”。现象,缺乏对疾病的分析见解和逻辑性。14.术前讨论记录不全面,手术记录欠完整、准确。15.治疗上欠严谨、科学。16.医师记录和护理记录存在差异现象。势”,“继续给予循环呼吸兴奋剂”。18.死亡病案中抢救记录书写欠具体,未反映出病情变化时间顺没有体现病情的连续性,观察和记录欠细致。19.死亡记录时间不准确,死亡原因不明确,有的病案都归于“呼吸循环衰竭”。20.科主任未签字病案出科。字迹潦草,文字欠通顺,各种化验单据粘贴欠整齐,无财务结帐单。病案部分欠整洁,有污迹、涂改现象。21.回避与保护患者隐私规范22.防鼠设备完好且未发现鼠类踪迹23.病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施良好，病案库消防措施良好，消防安全意识强。24.病案去向明确，病案的复制、借阅均有记录。25.病案装订良好，摆放整齐。整改措施3十1管理模式,即医师、科室、病案质量检查室和病案管理委员会。2）抓好环节质量和终末质量控制,牢记职责,严格要求。3）实行动态和静态检查法。动态和静态贯穿于病案质量管理始终。l-2次病案展评,评选优秀医师和标兵科室,充分体现优秀医师在病案管理中的先进作用。2.实行全面质量控制,提高病案质量。“上岗病案书写培训,树立质量意识和法律意识,培养良好的病案书写习惯。“三基”、“三严”4）提高医疗文书书写能力,医院每年可开展一次硬笔书法展览。5）病案修回催收制度。3.狠抓病案内涵质量。①入院病史是否在24小时完成;②诊断是否明确,主次疾病和继发疾病的次序是否混乱;③治疗方案是否正确;④危重病人的抢救是否及时;⑤疑难病例有无病史分析;如何;⑦手术记录是否完整;⑧用药是否合理;⑨各种辅助检查是否必要。2）规范三级医师查房,控制病案缺陷。3）只有提高病案质量,才能提高医疗质量。教研健康发展。病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实版）》如下：1.病案首页缺项，如医院感染未填、手术操作未填等。2.入院记录缺陷，如四史过于简单;对病因、诱因、入院前诊治描述欠详细;入院未按要求在24h内完成;48h内无主治医师签名等。录冗长;病程记录不及时;入院未连续记录3d病程;术后3d未连续记录病程;住院时间长的缺阶段小结;重要病情变化未记录;漏写诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划;病程不能体现三级医师查房制度等。出院后的注意事项对患者交代不详细。5.手术相关记录缺陷如无术前总结或填写不全，手术记录中术者未签名，手术记录与麻醉单记录时间不一致等。6.知情同意书缺项如知情同意书常有上级医师漏签名，规律做治疗患者如血透患者知情同意书漏归档。7.医嘱与检查报告缺陷如医嘱中检查CT、胃镜、肠镜、心电图等没有相应报告单，住院3d缺血、尿、便常规。8.案库湿度表显示湿度40%，不符合储存条件。病案库下层的病案离地面太近，不利于防潮。9.每季度病案录入及时，不存在漏报的现象10.病案录入完毕后，能及时将病案核对后及时上架11.未及时回归病案，能及时催还，有催还记录整改措施1.加强临床医师病历书写规范的培训，提高医务人员的思想认识。病历严格把关，不得盲目签字。注重病历环节质量检查，重点抓三级医师病案质量负责制。的合法权益，同时也保护自身的合法权益。通知医师进行整改。的发生，而环节质控、病案交叉质控结果也应及时告知临床科室，利于病案质量的提高。6.向医院申请防潮木板，置于病案的最底层。用水喷洒于地面，保持湿度在45%—60%之间。病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实版）》如下：1.主要诊断选择不正确①少数医师在填写出院诊断时,不按主要、其他顺序填写,而是按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾对于脑出血伴有高血压患者,医师在出院诊断“主要”栏里填写“高血压病3级、脑出血”。②对已治和未治的疾病,有的临床医生为了提高治愈率选择已治的疾病作为主要诊断,而不是根据主要诊断的选择原则作出正确的选择。③对于肿瘤放疗科病人,原发肿瘤伴转移者如为第一次就诊者,选择原发肿瘤为主要诊断;如为再次就诊者,应按诊治肿瘤的性质或部位选择主要诊断,而有些临床医生不分情况,一律选择原发肿瘤为主要诊断。④分娩伴并发症者,应选择并发症为主要诊断,而有的临床医生则选择分娩为主要诊断。使用不规范的英文缩写诊断等等。①该填“其他”的未选“其他”。如正常分娩、骨折术后内固定物的拆除、各种术后状态、术后随诊医疗等“非病人”的出院情况应为“其他”。②不该选“其他”却填了“其他”。如在某些患者住院期间其所患疾病没有好转的情况下,提出放弃治疗或转院治疗的,有些医师在出院情况栏内填却填成“治愈”“好转”“未愈”“其他”等。4.项目填写不完整，损伤和中毒原因项目填写不够详细,有的甚至不填,有的只笼统填写车祸、工伤、药物中毒等,给损伤原因编码造成困难,不利于医疗统计工作的开展。确,而有的医生把入院确诊诊断日期填为入院后的第3天,或者干脆有些医生就把出院日期当成确诊日期填写在病案首页上。身份证号、地址、电话等基本信息项目出现错误。7.科室人员能够按照工作制度、流程，履行工作岗位职责。行修改，且能够100%病历达到终审。9、病案保存完好无缺，病案调取方便，临床科室对病案科服务满意度超过95%，病案使用率达到100%。整改措施视程度不够的情况,医院应开展各种宣传活动,务必使医生在思想认识上彻底改变原来的观念,增强对病案首页正确填写的责任心,保证病案首页内容的准确性、客观性。ICD的编码和分类,是我国卫生统计信息实现国际标准化和规范化的基本要求,因此,病案室工作人员在熟练掌握此业务的基础上,必须要求临床医生对ICD编码体系有一定的了解,并制定相关的标准,只有这样,才能更准确地填写病案首页,为做好医院统计工作奠定数据基础。用,做到每份病历必须经过检查后才能归档入库,并记录检查不合格的病历,及时将检查结果定期反馈到临床科室医生。除此之外,还可以采取一些较为强硬的行政措施,如定期在全院范围内公布质检情况,并把不合格病历的填写责任人公开,制定病历质量相关的奖惩措施等等。病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实版）》如下：1.病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施良好2.病案库有一个遮光窗帘陈旧破损。3.有3个病案架因使用率高，使用时间长，有老化现象。4.病案库的消防措施良好，灭火器摆放位置正确。5.病案去向明确，病案的复制、借阅均有记录。6.检查病案库发现病案存放顺序不合理需要调整。7.病人住院期间,临床科室医生将其病案资料随意摆放,或随意把病案资料交给病人复印。病案室收回病案后,没能及时发现病案的缺陷。8.病案收集、归档、运送、借阅、复印等制度从网上照搬而来,粗糙而不实际,缺少实质的内容和可操作性。现的缺陷,临床科主任并没有给予足够的重视,即使是返修,仍存在不未认真审核,盲目签字,甚至出现代签字或摹仿签字的现象。10.病案室或质控办的质量控制作用未能充分发挥，病案质控方式在不同程度地存在着表面化、形式化、弄虚作假、职责不清、奖罚不严格把关。整改措施可及时向上级领导报告，申请新病案架。复印等工作的需要。流程落实，提高环节质量。病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实版）》如下：1．普通情况1）性别，这是最基本的情况，打印出来的病历档案与电脑自动接收、转过来的不一致。1）出生时间填错，年龄与身份证号码所填写的不相符，同一个病人多次住院年龄都不同。3）身份证号，身份证是识别病人病历档案资料的依据，经常填写为未带或不详。4）出生地填写不详细，只填某省；职业填写笼统，多数填“工人、农民、干部”。5）工作单位漏填写，户口地址和邮政编码填写不够详细诸如只是“广东省、湖南省”。6）漏项情况包括：病人与联系人的电话都“无”，随诊、血型、确诊日期、药物过敏等也漏填。7）漏签名，主要是科主任、质控医师、质控护士漏签。2.疾病诊断方面1）诊断填写主次颠倒，主要诊断的选择要遵循2点：第一选择师却将继发病，慢性病作为主要诊断，而将原发病、急发病作为次要诊断。2）病理与疾病结果不一致，如主要诊断是结节性甲状腺肿，病理诊断是甲状腺滤泡性腺瘤。3）疾病诊断填写得太笼统，如“颅脑损伤”，损伤的部位组织查阅资料。Graves氏病，短暂性脑性缺血填TIA，慢性阻塞性肺疾病填COPD，播散性血管内凝血填写DIC等。5）损伤、中毒的外部因素填写笼统化或是是漏填，如“车祸，自杀、摔伤”等，未注明是什么车型相撞，或是行人被车撞，方式未注明，通常要看病历才能了解到外部外原因的原始情况。6）院内感染、病理诊断漏填。3.其它情况1）手术操作名称、切口愈合等级不规范或漏填，主要是“腰椎穿刺术，胸腔穿刺术，胃镜检查，肠内窥镜检查等，多见于手术科室漏填了。2）确诊日期不够准确，如填写病理报告日期，或是出院日期，还有的是出院后的日期。3）抢救与成功次数填写不准确或漏填，对抢救成功等掌控不清楚。原因分析1.书写者的思想认识问题，不重视首页，填写马虎，未能认识到历档案中信息最集中，最重要的部分，是医院管理的源头、医疗信息统计、科研检索基础，病历档案首页各项原始数据如重要性，端正思想，认真细致填