病历模板(三院)

A.冠心病首程患者岁南通人退已因"反复心前区闷痛二年加重二天入本病史特点1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。2、既往有高血压病两年，最高血压，监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史年，支/天，已戒烟10余。3、查体Bp：155/100mmHg，志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次分律齐，未及杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿NS辅：暂缺综上所述，患者中年男性"反复心前区闷痛二年，加二"入院查体：155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断"冠状脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级原发性血压2级极高危"鉴别诊断1.急性心肌梗死：闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分，不易自行解，查心电图、心肌酶谱助诊2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。B.TIA首程患者严国民，男性，78岁，南通人，已婚，退休，"发作性头晕15小余入院，平车推入病房。一、病史特点如下：患老年男性，急性起病。患昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现作性头晕物旋转症状持续约分钟后稍有缓解恶吐非射样呕吐吐物为胃内容物吐感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识障碍，无黑朦晕厥，遂有家人送至我院急诊查头颅未出血。为进一步治疗予收住入院诊治。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜眠欠佳，大便正常，无尿痛血尿，近期无明显消瘦。既史：既往有类似症状发作，曾多次在我住院治疗。高血病史30年余，最高180/100mmHg，时服用降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪测血压。否认“心脏病、糖尿病病，前列腺增生、胰头囊多年，否肝、伤"等传染病史，否认重大手术及外伤史，无药物过敏史。预防接种随社会。查T36.5℃P73次分R18次分，BP150/90mmHg神志清，精神稍萎，言语清楚，

对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径.0mm，对光反射灵敏无眼震。伸舌居中，颈软，无抵抗，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心73次分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿，四肢肌5级肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝胫验（-布氏征（辅：头颅CT示两额顶叶及侧脑室旁、基底节区多发腔梗2.脑缩。3.颅动脉硬化；右侧大脑中动脉起始端局部稍膨隆。建议随访复查2014-05-31，院诊查，影像号二、诊断与鉴别诊断：入诊断：短暂性脑缺血发作（-底动脉系统发腔隙性脑梗死、原发性高血压3级高危。诊依据①者老年男性急起病②发作性头晕15小时"入院伴心呕吐，③查体：神志清，对答切题，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌5级肌张力正常，双腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征-侧指鼻试(，侧膝胫验（-布氏征颅CT未见出血灶。鉴诊断：①脑出血：起病急，多在活动时病，头痛呕吐、意识障碍、偏瘫等表现，头颅CT可见出血灶。此病例不符。②蛛网膜下腔出血：起病急骤，病程头痛、恶心呕吐等颅高压症状明显般膜刺激阳性颅CT见环池上池侧裂等部位高密度影。此病例不符颅内肿瘤病慢性头痛史及偏瘫等神经系统缺失症状及体征，头颅或MRI可病灶，周围位效应明显。此病例不符。三、诊疗计划：完相关检查，进一步查头颅MRI排除新鲜脑梗。患予监测血压、长春西汀保护脑细胞、丹改善循环、阿司匹林抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙稳定斑块、厄贝沙坦氢氯噻嗪降压、泮托拉唑护胃、倍他司眩晕宁抗眩晕等合治疗。患符合短暂性脑缺血发作临床路径，故纳。患者诊断、病情、诊疗计划和费用等情况已向患者及家属反复交代，患者及家属均表示理解。C.社区获得肺炎首程患者姓名，性别年岁,婚，民族。因天入。一病特点：患系年性别性。患天前受凉后出现发热，当时测体温℃，嗽，咳少许白粘痰，于社区门诊查血，×。×抗感染治疗效果不佳，体温进一步升高，最高达℃，伴畏寒寒战今至通大附院急诊查胸示胸片。现为进一步诊治而至我院门诊收入院。病程中，患者无鼻塞流涕，无潮热盗汗，无咯血及痰中带血，无气急呼吸困难，无胸闷心悸，无胸痛，无恶心呕吐，食纳睡眠欠佳，大小便如常。既体健，否结"肝炎等传染病史，否高血压糖病病，否认物食物过敏史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随社会。个史及家族史无特殊。查体T℃P次分R次分BP/mmHg患神志清精可颈全皮肤黏膜无黄染两肺呼吸音未及干湿性啰,心齐各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音软无痛及反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击,动性浊音阴性肠音正常。四肢肌力肌张力正常，神经系统检查无阳性体征。专科检查：耳：双侧耳廓无畸形,外道

通畅，无异常分泌物鼓完整，标志清，乳突部无红肿。:外鼻形态可，前鼻镜下可见左侧中鼻道内有息肉样新生物生长,淡红色，表面光滑，有少量脓涕，左侧下鼻甲稍肿。右侧中下鼻甲不肿。咽喉：咽前后弓不充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生，鼻咽部光滑，未见新生物，会厌色泽正常，抬举良好，双侧声带光滑，内收外展活动尚可，梨状窝无积液。辅××诊门诊检验号号×××g/L,RBC××10^12/L，××××全胸（××××××急诊影像号像号示××肺炎。二诊及鉴别诊断：初诊断：社区获得性肺炎。诊依据：×年×性患者，""入院，查体示两肺呼吸音粗，×肺可闻及少许湿罗音。结合病史症状体征及血常规、胸片结果。鉴诊:①支气管扩张患无反复咳黄痰、咯血片见典型卷发样改变，目前其诊断依据不足。②肺结核：患者无近期午后低热、盗汗、咯血、消瘦，胸片未见结核特征性改变，目前其诊断依据不足。③肺部肿瘤：患者无刺激性干嗽、呼吸困难、咯血、痰中带血、消瘦，胸片未见明显占位，其暂不考虑三诊计划：完入院后相关检查。予合抗感染，氨溴索化痰，氯苯那敏抗过及补液等治疗。向者及家属交代诊断、病情、诊疗计划和用等情况，其表示理解。胆管结石首程患者姓名，性别年岁,婚，南通人，职业，主"入院。一病特点：患，无腹痛腹胀腹泻，无畏寒发热，无恶呕吐，无呕血黑便，无反酸嗳气，今至本院门诊，查拟诊名称收入院进一步诊治。病程中患者无胸闷心悸，无气急，无呼吸困难，无晕头痛，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无血尿，无多饮多食多尿，纳眠欠佳，大小便如常，近期无明显消瘦。有血压病史XXX年最高血压，时服用XXX降药，血压控制在左，否糖尿病史，否认药物过敏史。查T：℃，：次分，：次分BP/，志,精欠佳，肤目黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺听诊未及异常，心律齐，未及杂音，腹平软征（征（压，无反痛，肝脾肋下未及Murphy's征动浊音（鸣正常，双下肢无浮肿，神经系统-辅：暂缺，院）二诊及鉴别诊断：目诊断：诊断名称诊依据患青老年性别性因主诉入结其病史症状体征辅助检查等。鉴诊断：①②③④⑤

⑥三诊计划：完检查进一步确诊及了解病情；予制酸、抗感染、护肝退黄、补液支持等疗，择期行ERCP下疗；将者目前病情诊治费等已向者家属交,表示理解，患者同意本次住院进入临床路径。脑死上级医师房记录患者右手持物不稳，右下肢行走不利，言语不利较前有所好转，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无牙关禁闭，无畏寒寒战，无意识障碍，无头痛，无饮水呛咳，食纳睡眠可，大小便如常。查体：BP160/83mmHg，神志清楚精神一般，口齿欠清，对答切题，理解力、定向力、记忆力检查正常，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，伸舌基本居中，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心次分律未病理性杂音腹软无压痛肝肋下未及腹水（肢无水肿，右侧肢体肌力级肌张力可，左侧肢体肌力肌张力正常，两侧腱反射对称，双侧肢体浅感觉对称，共济侧氏(+)。今董春华主任医师查房：定位诊断：患者右侧肢体偏瘫，定位累计皮质脊髓束，右侧鼻唇沟浅累左侧皮质核束，综合定位于左侧大脑半球。定性诊断者者有高血压病史次性病程状续性虑脑梗死他断：多发性腔隙性脑梗死、原发性高血压级高危型糖尿病。鉴别诊断：①脑出血：起病急，多在活动时发病，头痛呕吐、意识障碍、偏瘫等表现，头颅CT可出血灶，此病例不符。②蛛网膜下腔出血：起病急骤，病程中头痛、恶心呕吐等颅高压症状明显，一般脑膜刺激征阳性颅CT见环池上池外裂等部位高密度影此病例符颅内肿瘤：起病缓，有慢性头痛史，及偏瘫、失语等神经系统缺失症状及体征，头CT或MRI可病灶，周围占位效应明显，此病例不符。治疗原则：急性期血管再通治疗，对于无禁忌症患者4.5小之内rt-PA静溶治疗6小时内尿激酶溶栓治疗对大动脉闭塞患者静脉溶栓常效果不佳，有条件可施行动脉溶栓、动静脉联合溶栓血管内介入技术的发展急期动脉内取栓常可使患者获益可选择抗血小板清除氧自由基调节血脂改善循环等治疗进研得出结论对于中国汉族人群轻中梗死急性期无法血管再通治疗早期联合阿司匹林与氯吡格雷双抗血小板治疗可明显降低天内不良血管事件的发生，对于颅外症状性大血管中重度以上狭窄内科治疗失败可行血管外科手术治疗及CAS治。TOAST分对治疗的指导。二级预防：药物或治疗患者发病超过小，超过溶栓时间窗目予测血压，治疗上予司匹林抗血小板、瑞舒伐他汀钙稳定斑块、依达拉奉清除氧自由基葛素长西汀改循环胞磷胆碱改善脑代谢等治疗。患者急性起病，病情可进一步加重，并将相关病情的诊断疗方案、大致费用及预后再卒中风险已向患者及家属交代，均表示理解。患者无眩晕发作觉痛好转恶心呕吐鼻塞流涕肢体活动不便四抽搐，食纳睡眠尚可，大小便如常。查体120/75mmHg，志清，精神可，对答切题，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射敏，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌基本居中，颈无抵抗，气管居中，两肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射存在，双侧浅感觉存在、对称，双侧锥体束，布氏征侧指鼻实验-侧跟膝实验-目立征F.TIA查记今主任医师查房示定诊断患者以发作性头晕为主要表现，严重时伴视物旋转，无恶心呕吐无偏瘫身感觉障碍耳鸣朦等表现理阴性定位于后循环供血区。

定性诊断：患者老年女性，发作性眩晕一入院，查体未见神经系统异常体征，故定性为短暂性脑缺血发作别诊断灶脑梗死或脑出血位于可出现头昏心呕吐。肢体感觉障碍等症状，症状持续，有神经系统阳性定位体征，头颅可现责任病灶，可等待头颅MRI+DWI进步排除。②梅尼埃病：多发于青年女性，可表现为眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退。肢体感觉障碍为主要表现，症状重，多持1-2天，症状闭目不能缓解，此病例不符。③癫痫：岛叶癫痫可表现为眩晕、恶心、呕吐，有既往发作史，头颅可病灶，脑电+脑地形图可发现异常，此病例不符。其他诊断：紧张性头痛、肝功能异常。进展CHANCE研得出结论，对于中国汉族人群TIA发早期联合阿司匹林与氯吡格雷双抗血小板治疗可明显降低90天不良血管事件的发生，对于颅外症状性大血管中重度以上狭窄内科治疗失败可行血管外科手术治疗及CAS治后有解发、梗死种归，目前多使用ABCD2评及改良评来评估危险。目前治疗上予监控血压、血糖、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、长春西汀扩张血管、胞磷胆碱、奥拉西坦改善脑代谢等综合治疗患者相关情的诊断治疗方案致费用及预后已向患者及家属交代，患者及家属均表示理解。G.脑供血不足主任医师查房记录患者入院后第三天，感头昏较前缓解，无视物旋转，无恶心呕吐，无发热，无肢体活动不便，无肢体抽搐，纳眠一般，大小便可。查体，神志清，精神一般，对答切题，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌基本居中，颈无抵抗，气管居中，两肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射存在，双侧浅感觉存在、对称，双侧锥体束(-)，布氏征（侧鼻实验-侧-膝胫验目立征（颅CT示：两侧基底节区及半卵圆中心多发腔梗。入院后查血粪常规、肝肾功能、心酶谱、凝血象、血粘度、、功全套正常；血脂示LDL:3.70mmol/LLPa:488mg/L，正常。系列示：，正，注意复查。尿常规示：白细+++，+++。解质示：:108.5mmol/L。头颅示1两侧基底节区及半卵圆中心多发腔梗、年性脑萎缩。全胸片示1.轻度肺气肿。2.主脉硬化。今董春华主任医师查房示：定位诊断：患者以头昏为主要表现感重轻、站立不稳状与体位改变无明显关系，症状持续存在，无偏瘫、偏身感觉障碍，无耳鸣、黑朦等表现，病理征阴性，故定位于椎基底动脉系统。定性诊断：患者老年女性，头头胀一小时"入院，查体无神经系统阳性定位体征，头颅MRI已明确无新鲜脑卒中，故定性脑供