大病历模板-住院病历

住院病历之青柳念文创作姓名：性别：年龄：婚姻：职业：单位或地址：

籍贯：平和近族：住院日期：记录日期：病史陈说者：靠得住程度：主诉：指促进患者救治的主要症状（或体征）及其连续时间.现病史：既往史：否定高血压、冠芥蒂史，否定肝炎、结核病史及其密切亲近接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划停止.系统回首：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史.循环系统：没心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史.消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽坚苦、吐逆、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史.泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增加以及颜面浮肿史.血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史.内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征更改及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养阻碍、多饮、多食、视线阻碍等史；有无皮肤色素沉稳、毛发散布异样等.肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动阻碍史.神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精力阻碍、肢体痉挛及瘫痪史.个人史：无外处久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传得病流行区安身史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺少体力活动等不健康生活习惯.无冶游史，无性病史.月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律.适龄结婚，G2P2，育有子1女，家庭友善，配偶体检，儿女体健.家族史：无其余家族性遗传病、传得病史，无冠芥蒂早发财族史，无糖尿病、高血压家族史.体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg

1身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般状况：发育正常，营养优秀，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，神情自然，神志清楚，步入病房，查体合作.皮肤、粘膜：色彩正常，湿度正常，弹性优秀，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕.淋凑趣：浑身及部分浅表淋凑趣未及肿大.头部：头颅大小及形态正常，无异样包块或凹陷，无压痛.头发色黑，散布均匀.眼：眉毛散布均匀，无稀少零落，眼睑无水肿，无倒睫.眼球无异样凸出及凹陷.眼球运动正常，无震颤.结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑.两侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在.调理反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道畅达，无异样分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常.鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔畅达，无出血，无异样分泌物，鼻窦区无压痛无压痛.口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿蛀牙义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大.颈部：两侧对称，无包块，颈软无抵挡，未见颈动脉异样搏动或颈静脉怒张.气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音.胸部：胸廓对称，无畸形、部分隆起、凹陷、压痛.胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张.肺脏：视诊：两侧呼吸运动对称，肋空隙正常.触诊：胸廓扩大度对称，语颤对称，无胸膜磨擦感及皮下捻发感.叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、两侧腋中线第8肋间、两侧肩胛线第10肋间，肺下界挪动度7厘米.听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音.语音传导对称，无加强或减弱，无胸膜磨擦音.心脏：视诊：心前区无异样搏动及隆起，未见分明心尖搏动.触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散.无抬举样心尖搏动.各瓣膜区未及震颤，无心包磨擦感.叩诊：心脏左右浊音界以下右肋间左2ⅡⅢ3Ⅳ6Ⅴ8左锁骨中线距正中线7.5厘米.听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包磨擦音.四周血管：两侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分.无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉.毛细血管搏动征阴性.未闻及大血管枪击音.腹部：视诊：腹部平展，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝.触诊：腹软无严重，无异样包块，无压痛、反跳痛.剑下肋下未涉及肝.脾未及.胆囊未及，Morphy’s征阴性.肾未及.叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，挪动性浊音阴性.听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声.未闻腹部血管杂音.肛门、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛.四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，两侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾.神经系统：腹壁浅反射存在，两侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在.两侧膝腱反射及跟腱反射存在.Brudzinski征及Kernig征阴性，两侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性.专科检查协助检查病历纲要患者姓名，性别，春秋、.因“【主诉】”于【住院时间】住院.【现病史】，查体体温℃，呼吸次/分，脉搏次分，血压mmHg，皮肤黏膜正常，浑身浅表及部分淋凑趣