院内血糖管理的策略专家讲座

院内血糖管理策略院内血糖管理的策略第1页目录关注院内高血糖院内血糖管理策略怎样控制住院患者血糖：循证证据回顾住院患者胰岛素治疗选择：胰岛素类似物--治疗院内高血糖安全有效院内血糖管理的策略第2页院内高血糖分类应激高血糖医院相关高血糖已知糖尿病新诊疗糖尿病已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接收治疗新诊疗糖尿病：住院期间FBG＞7.0mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L并在出院后确诊医院相关高血糖：住院期间FBG＞7.0mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L并在出院后恢复正常DunganKM,etal.Lancet;373:1798–1807院内血糖管理的策略第3页住院患者普遍存在高血糖糖尿病发病率不停升高，住院患者中糖尿病患者百分比不停增加住院患者中，38%患者FBG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病住院患者中糖尿病患病率美国12-25%1中国15.1%2BoordJB,etal.Journalof

HospitalMedicine;4(1):35–44广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志.86(12):815-818UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab;87:978–982院内血糖管理的策略第4页冠心病患者常合并高血糖中国心脏调查2(n=3,513)77%冠心病患者合并高血糖欧洲心脏调查1(n=3,444)75%冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新诊疗糖尿病(FPG检测)血糖正常糖尿病前期新诊疗糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%BartnikM,etal.EurHeartJ;25:1880–902.HuDY,etal.EurHeartJ;27:2573–9院内血糖管理的策略第5页高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常ChenYX,etal.JournalofHumanHypertension2008;22:346–351N=89868.7%院内血糖管理的策略第6页血糖水平和住院结局关系高血糖是各种疾病危险原因危重患者死亡率心肌梗死中风手术并发症（感染，伤口愈合延迟）院内血糖管理的策略第7页高血糖增加重症患者院内死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖mg/dl（mmol/L）内外科ICU患者n=259040与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高显著增加死亡率p<0.0001死亡率（%）FalcigliaM,etal.CritCareMed;37(12):3001–3009院内血糖管理的策略第8页ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平与预后不良呈正相关病死率<4.54.5~5.55.6~7.07.1~8.58.6~11.0>11.0血糖水平(mmol/L)不一样入院血糖水平STEMI患者（n=7446）30天病死率杨艳敏等.中华医学杂志2009;89(18):1230–1233**†‡‡与血糖4.5~5.5mmol/L相比，*P<0.05†P=0.01‡P<0.01院内血糖管理的策略第9页合并高血糖时患者住院时间显著延长DonnerTW,etal.MedClinNAm2008;92:407–425住院患者住院时间（天）**P＜0.01院内血糖管理的策略第10页住院患者血糖控制情况不佳患者百分比连续两天血糖≥180mg/dl连续三天血糖≥180mg/dlBoordJB,etal.Journalof

HospitalMedicine;4(1):35–44美国24个州、37家医院、1718例院内血糖控制情况*180mg/dl=10mmol/L院内血糖管理的策略第11页院内血糖控制障碍

——描述性流行病学研究心脏ICU病房中血糖控制障碍：最常见：Therapeuticreluctance（忽略住院患者血糖控制）其次：Titrationofmedication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因105名心脏ICU患者GiangolaJ,etal.EndocrPract2008;14:813–819院内血糖管理的策略第12页最常见5个障碍院内血糖控制障碍

——对52名住院医生问卷调查调查对象来自：内科44%普外科25%家庭医学科17%其它（如泌尿科、神经科）14%最常见5个障碍CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–125不了解胰岛素类型及治疗方案无法预测患者病情改变担心低血糖风险不了解假如调整胰岛素无法预测患者进食量及时间院内血糖管理的策略第13页小结院内患者常合并高血糖，高血糖是各种疾病危险原因，同时增加重症患者院内死亡率，延长患者住院时间院内血糖控制现实状况不佳，妨碍院内血糖控制达标主要障碍是忽略血糖控制、不能熟练应用胰岛素制剂及治疗方案以及担心低血糖风险院内血糖管理的策略第14页目录关注院内高血糖院内血糖管理策略怎样控制住院患者血糖：循证证据回顾住院患者胰岛素治疗选择：胰岛素类似物--治疗院内高血糖安全有效院内血糖管理的策略第15页重症住院患者强化胰岛素治疗RCT数据(>200随机病例)MoghissiES,etal.DiabetesCare.;32(6):1119–1131院内血糖管理的策略第16页比利时Leuven研究-1评价危重患者强化胰岛素治疗意义院内血糖管理的策略第17页重症手术患者强化胰岛素治疗前瞻性、随机和对照研究常规组：血糖>215mg/dL(11.9mmol/L)，采取胰岛素治疗强化组：血糖>110mg/dL(6.1mmol/L)，采取胰岛素治疗而且血糖维持在80–110mg/dL(4.4-6.1mmol/L)研究对象：.2.2~.1.18之间，外科监护病房1548例病人设计：人数血糖控制目标强化治疗组7654.4～6.1mmol/L

常规治疗组78310～11.1mmol/LvandenBergheG,etal.NEnglJMed.;345:1359–1367院内血糖管理的策略第18页危重手术患者强化胰岛素治疗：

发病率和死亡率均显著改进强化治疗到达4.4-6.1mmol/L血糖范围，降低死亡率(-34%)、败血症(-46%)、透析(-41%)、输血(-50%)和多元神经疾病(-44%)降低率

(%)死亡败血症透析多元神经疾病输血34%46%41%44%50%N=1,548vandenBergheG,etal.NEnglJMed.;345:1359–1367院内血糖管理的策略第19页强化治疗降低ICU患者住院天数需要在ICU住院2周以上患者降低39％＊＊P=0.0112387020406080100120140ICU治疗大于14天患者患者数常规治疗组强化治疗组vandenBergheG,etal.NEnglJMed.;345:1359–1367院内血糖管理的策略第20页转出ICU后随访天数出院后随访天数住院生存率（%）ICU中生存率（%）强化治疗增加ICU及住院患者生存率转出ICU患者生存率住院患者生存率vandenBergheG,etal.NEnglJMed.;345:1359–1367院内血糖管理的策略第21页Leuven研究-1结论强化胰岛素治疗将血糖维持在不超出110mg／dl(6.1mmol/l)水平显著降低外科监护病房中死亡率降低住院死亡率降低并发症发生率降低ICU患者住院天数增加ICU及住院患者出院后随访生存率vandenBergheG,etal.NEnglJMed.;345:1359–1367院内血糖管理的策略第22页NICE-SUGAR研究：不一样发觉院内血糖管理的策略第23页重症手术患者强化胰岛素治疗多国、多中心、大样本、随机和对照研究研究对象：42家医院外科及内科成人ICU患者，共入组6104例

研究设计：人数血糖控制目标

强化治疗组305481-108mg/dl(4.4～6.1mmol/L)

常规治疗组3056180mg/dl(10mmol/L)及以下常规组：血糖>180mg/dL(10mmol/L)，采取静脉注射胰

岛素治疗，如血糖<144mg/dl(8mmol/L),则胰岛素逐

渐减量至停用强化组：采取静脉注射胰岛素治疗而且血糖维持在81–108mg/dl(4.4-6.1mmol/L)vandenBergheG,etal.NEnglJMed.;345:1359–1367院内血糖管理的策略第24页NICE-SUGAR研究：

强化控糖组90天死亡率增加生存率随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.03NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.;360:1283–1297院内血糖管理的策略第25页NICE-SUGAR研究：

强化控糖组低血糖发生率显著增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%传统血糖控制组组强化治疗组低血糖发生率（p<0.001）NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.;360:1283–1297院内血糖管理的策略第26页强化治疗带来低血糖发生率增加试验T2DM患者平均治疗时间结束时HbA1c（%）低血糖年发生率（%）常规强化常规强化UKPDS新诊疗10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类±胰岛素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.7≈1≈1ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高危6+8.46.9≈1.6≈4ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.6院内血糖管理的策略第27页VADT研究：低血糖是糖尿病心血管预后主要危险原因之一复合终点包含：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭加重、因缺血性坏疽截肢、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年纪心血管病史ORp值01234p<0.001p<0.001p<0.0014p<0.0024p<0.0180心血管不利原因心血管保护原因n=1791随访5~7.5年数据起源：ADA年会院内血糖管理的策略第28页低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod,etal.Circulation;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<

280260-<

270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/LKosiborod,etal.Circulation;117:1018-1027院内血糖管理的策略第29页住院患者控糖目标院内血糖管理的策略第30页AACE/ADA年共识：不可忽略危重病人和非ICU病人血糖控制针对住院病人大量研究提醒，对高血糖不加以控制与不良预后明确相关尽管大部分接收强化胰岛素治疗（BG目标为80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险可经过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案，以及医生慎重执行而降至最低对病人预后主要有益作用或许源于比80~110mg/dl更高强化降糖目标MoghissiES,etal.DiabetesCare.;32(6):1119–1131院内血糖管理的策略第31页AACE非重症住院患者高血糖管理指南——补充了既往管理空白既往指南及研究多集中于重症住院患者高血糖管理，无专门针对非重症住院患者高血糖管理指南年AACE非重症住院患者高血糖管理指南发表填补了既往非重症住院患者高血糖管理空白指南对住院患者“家——医院——家”一体化管理进行了明晰阐述和推荐，血糖管理更趋完善Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.;97(1):16–38院内血糖管理的策略第32页住院患者血糖控制目标住院患者血糖控制目标非重症患者大部分患者餐前血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10mmol/L依据临床情况调整血糖目标对于抵达并能维持血糖控制而无低血糖患者，可将目标深入调低终末期疾病和/或预期生命短患者，低血糖高危患者，可调高目标范围为了防止低血糖，血糖值≤5.6mmol/L时，重新评定降糖治疗，血糖值＜3.9mmol/L必须调整改疗方案重症患者血糖>10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不提议血糖控制目标＜6.1mmol/L1.UmpierrezGE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.;97(1):16–382.

Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare;35(suppl1):s11-63院内血糖管理的策略第33页中国住院患者血糖控制目标病情分类血糖控制目标宽松普通严格新诊疗、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应

√低血糖高危人群√

脑心血管病患者及脑心血管病高危人群√或√

特殊群体肝肾功效不全√

糖皮质激素治疗

√

超老年√

预期寿命<5年(如癌症等)√

精神或智力障碍√

独居老年√

非老年

√

胃肠内或外营养√

重症监护（ICU）外科ICU(SICU)√

内科ICU(MICU)√

中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标教授共识（征求意见稿）宽松（mmol/L）普通（mmol/L）严格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-128-106-8院内血糖管理的策略第34页中国围手术期住院患者血糖目标

病情分类宽松普通严格择期手术(术前、术中、术后)

大中小手术√术前HbA1c＜8.5%

精细手术（如整形）

√器官移植手术

√

急诊手术(术中、术后)

大中小手术√

精细手术（如整形）

√器官移植手术

√

中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标教授共识（征求意见稿）院内血糖管理的策略第35页住院糖尿病患者治疗方案选择低血糖风险高哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面临挑战住院时间长血糖控制不佳院内血糖管理的策略第36页1.Umpierrez,etal.JClin

Endocrinol

Metab.;97(1):16-38.2.Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare;35(suppl

1):s11-63住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖包含基础、餐时胰岛素强化治疗方案为非重症患者首选住院患者高血糖管理胰岛素(推荐使用)皮下胰岛素注射(非重症患者)静脉给予胰岛素(重症患者)OADs普通不推荐院内血糖管理的策略第37页两种惯用胰岛素强化治疗方案各有特点基础-餐时胰岛素方案胰岛素泵方案优势靠近生理性胰岛素分泌模式易于平衡强化降糖效果和低血糖等并发症发生当前模拟人体生理胰岛素分泌最好一个系统低血糖发生风险更少降低胰岛素吸收变异缺点需要屡次注射需要掌握胰岛素泵使用技巧注射部位皮肤病变治疗成本高中国2型糖尿病防治指南.年版.中华医学会糖尿病学分会主编.北京:北京大学医学出版社..5母义明,等.胰岛素泵规范治疗教程.北京:人民军医出版社.年6月第1版2型糖尿病患者应依据个体情况

选择适当胰岛素强化治疗方案院内血糖管理的策略第38页住院期间胰岛素应用——起始剂量起始剂量：≥70岁和/或肾小球滤过率<60ml/min者：0.2-0.3U/Kg/日其它患者：血糖在7.8–11.1mmol/L，0.4U/Kg/日；血糖在11.2–22.2mmol/L，0.5U/Kg/日住院前已经使用胰岛素：对营养摄入差、肾功效减退或入院血糖<5.6mmol/L患者，胰岛素减量基础胰岛素占全天总剂量50%；餐时胰岛素占全天总剂量50%，平均分配至三餐前对于禁食患者，停用餐时胰岛素直至开始摄入营养，但在血糖高于目标时能够使用校正胰岛素Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.;97(1):16–38院内血糖管理的策略第39页住院期间胰岛素应用——校正胰岛素校正胰岛素：检测到某点血糖高于目标值时与该点餐时胰岛素一起注射短效或速效胰岛素剂量：患者进食，依据下表“通常”一栏给予，若在睡前则给予二分之一剂量患者不能进食，依据下表“敏感”一栏给予接收皮质醇治疗或全天胰岛素大于80U患者，依据下表“抵抗”一栏给予BG(mmol/l)敏感通常抵抗＞7.8-1024610.1-12.246812.3-14.4681014.5-16.78101216.7-19.410121419.5-22.2121416＞22.2141618Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.;97(1):16–38院内血糖管理的策略第40页住院期间胰岛素应用——剂量调整剂量调整标准依据之前24小时全部校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素剂量若大部分餐前都需要给予校正胰岛素，则需要调整基础胰岛素剂量若血糖总在一点升高，则需要调整该点之前餐时胰岛素剂量Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.;97(1):16–38院内血糖管理的策略第41页胰岛素强化治疗：

灵活、安全到达个体化血糖控制目标4:0016:0020:00

24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素胰岛素强化治疗方案≠对全部患者施行非常强化血糖控制，到达非常低目标值一旦设定了个体化血糖控制目标，基础-餐时胰岛素治疗方案能够更为精细、灵活、安全到达目标Inzucchi

SE,etal.DiabetesCare.;35(6):1364-79Handelsman

Y,etal.Endocr

Pract.;Suppl

2:1-53.*示意图院内血糖管理的策略第42页目录关注院内高血糖院内血糖管理策略怎样控制住院患者血糖：循证证据回顾住院患者胰岛素治疗选择：胰岛素类物-----治疗院内高血糖安全有效院内血糖管理的策略第43页胰岛素发展史：走向胰岛素类似物Time猪/牛胰岛素1922速效胰岛素类似物基础胰岛素类似物预混胰岛素类似物1990ss基因合成人胰岛素1977动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更加好模拟生理-更安全、更方便改进了免疫原性-降低过敏反应补充外源性胰岛素-控制血糖院内血糖管理的策略第44页惯用人胰岛素不足短效胰