病例2-慢阻肺合并肺癌患者围手术期的气道管理

慢阻肺合并肺癌患者围手术期的气道管理临床案例分享审批编号:461885.022有效期：2018/6/18 仅供医疗专业人士参考，详细处方资料备索主要内容Chapter1合并慢阻肺的患者围手术期气道管理重要性临床案例：肺癌合并慢阻肺患者的围手术期气道管理思考合并慢阻肺在外科患者中十分常见1.LickerM,etal.Internationaljournalofchronicobstructivepulmonarydisease,2007,2(4):493.2.车国卫，支修益.中国肺癌杂志.2014;17:884-888腹部手术心脏手术胸外科手术5-10%10-12%40%不同手术合并慢阻肺患者比例胸外科手术患者中合并慢性呼吸道疾病患者的比例远高于其他手术患者，需要特别重视胸外科患者合并慢阻肺的发生率超过40%1已戒烟的肺癌合并COPD患者进行外科治疗的风险是无COPD患者的6倍2合并哮喘慢阻肺患者术后肺部并发症发生率较高1.YasuoSekine,etal.LungCancer,2002,37:95-101.合并慢阻肺患者围手术期肺部并发症显著增加1P＜0.001慢阻肺组n=78非慢阻肺组n=166一项回顾性研究，共纳入244例因非小细胞肺癌行肺切除术患者（合并慢阻肺组78人，非合并慢阻肺组166人）的研究显示，其中合并慢阻肺组患者肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生率显著增加，可能是影响该组患者长期预后的原因。慢阻肺是术后肺部并发症的

独立危险因素Sachdev,G.andL.M.Napolitano,Postoperativepulmonarycomplications:pneumoniaandacuterespiratoryfailure.SurgClinNorthAm,2012.92(2):p.321-44,ix.多变量分析验证年龄大于75岁体重指数>30kg/m2美国麻醉师协会（ASA）评分>3吸烟史慢性阻塞性肺疾病（COPD）是术后肺部并发症的独立风险因子权威指南共识

需重视慢阻肺患者术后并发症的防治慢阻肺患者术后肺部并发症的发生率和心血管并发症相当，十分常见，是影响手术患者预后的重要因素主要危险因素包括：抽烟、基础健康状况不佳、高龄、肥胖以及严重慢阻肺主要术后肺部呼吸道并发症包括肺部感染、肺不张和/或进行性的气流受限，可能导致急性呼吸衰竭和慢阻肺加重慢阻肺的严重性，不同手术部位和切口，手术方式（硬膜外麻醉或脊髓麻醉风险低于全麻），插管等气道侵入性操作都可增加慢阻肺急性加重风险慢阻肺稳定期的患者，如存在临床症状伴或不伴有运动受限，应当在术前加强药物治疗，如伴有合并疾病，尤其是心血管异常，应当在接受大手术前充分评估处理。慢阻肺患者术后肺部并发症的发生率和心血管并发症相当，十分常见，是影响手术患者预后的重要因素主要危险因素包括：抽烟、基础健康状况不佳、高龄、肥胖以及严重COPD主要术后肺部呼吸道并发症包括肺部感染、肺不张和/或进行性的气流受限，可能导致急性呼吸衰竭和慢阻肺加重GOLD20172GOLD20071GOLD全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议共识变迁1.RabeKF,etal.AmJRespirCritCareMed,2007,1766:532-555.2.VogelmeierCF,etal.Respirology,2017,22(3):575-601.权威指南共识

慢阻肺患者围手术期应进行气道管理心理干预ERAS管理团队的建立术前准备呼吸功能管理优化麻醉管理疼痛治疗减少手术应激术后管理营养支持ERAS①②③④⑤⑥⑦⑧⑨2016年出台的《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》是中国首个外科ERAS共识胸外科联合多学科专家制定的《多学科围手术期气道管理专家共识》于2016年出台，提出气道管理的详细防治措施1.中国加速康复外科专家组.中华外科杂志,2016,54(6):413-418.2.多学科围手术期气道管理专家共识专家组.中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645.《多学科围手术期气道管理专家共识》

明确提出围手术期气道管理措施术前术中术后药物治疗术前危险因素、风险评估及防治术前危险因素术前风险评估防治措施常用气道管理药物治疗方案抗菌药物糖皮质激素支气管舒张剂粘液溶解剂术后危险因素及防治术后危险因素防治措施01020304术中危险因素评估及防治术中危险因素防治措施多学科围手术期气道管理专家共识专家组.中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645.主要内容Chapter2合并慢阻肺的患者围手术期气道管理重要性临床案例：肺癌合并慢阻肺患者的围手术期气道管理思考患者：男性，82岁主诉：咳嗽、咳痰伴痰中带血20余天20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴痰中带血，为鲜红色，量不多，遂于医院诊治，行胸部CT检查提示右肺上叶占位，给与抗炎及止血治疗后肿块无明显缩小，后行经皮肺穿刺活检，病理检查结果提示右肺上叶鳞状细胞癌。病例介绍以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考临床案例分享病例介绍10年前诊断为慢阻肺，3年前诊断为前列腺癌，行去势治疗手术，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史；吸烟50年，平均每天20支，吸烟指数1000，戒烟1月；体重指数大于27kg/m2既往史

个人史临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考术前影像资料临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考术前影像资料临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考术前PET-CT结果临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考术前肺功能情况预测值实测值比率（%）FEC（L）3.802.7372FEV1（L）2.931.9065FEV1/FVC（%）76.6769.7691MVV（L/Min）112.8272.9465肺功能血气分析数值（mmHg）PCO240PO283临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考术前呼吸功能锻炼腹式呼吸训练吸气训练器训练功率自行车训练登楼梯训练……腹式呼吸训练临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考术前药物治疗药物的应用布地奈德混悬液2mg雾化吸入BID特布他林雾化剂5mg

盐酸氨溴索90mg

静脉注射BID

临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考布地奈德治疗有助改善肺功能1.SebastiánGG,etal.ArchivosdeBronconeumología((EnglishEdition)),2007,43(5):262-266.一项研究纳入30例因肺功能较差未能行手术的慢阻肺合并肺癌患者，进行呼吸康复训练和药物治疗（包括沙美特罗、异丙托溴铵），对支气管扩张试验阳性患者加用布地奈德。治疗2周，肺功能显著改善。80%（24例）患者获得手术机会1。特布他林雾化治疗有效缓解

慢阻肺患者气道症状1.周桂莲等.布地奈德与特布他林压缩雾化吸入对慢阻肺疾病急性加重患者的临床疗效评价【J】.《抗感染药学》2016,13(5)1177-91博利康尼雾化液联合普米克令舒

抗炎解痉协同增效速效2受体激动剂高剂量吸入激素加强激素受体敏感性1促进气道细胞膜上2受体合成1舒张气道平滑肌抑制气道高反应性非基因作用2减少局部微血管渗漏3

缓解支气管痉挛控制气道非特异性炎症3促进排痰减轻应激反应减轻创伤应激降低气道阻力减少术后气道并发症1.P.J.Barnes.EurRespirJ2002;19:182–1912.CristianaStellato.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255–263.3.Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.特布他林联合布地奈德雾化治疗

缓解哮喘患者气道症状1.吴阳静，等布地奈德联合特布他林治疗支气管哮喘的效果观察及护理中国基层医药.2013;20(8):1269-91博利康尼雾化液联合普米克令舒是哮喘慢阻肺围手术期气道管理优选方案围手术期进行危险因素评估后给予临床处理2,3建议用药方案术前：雾化吸入布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg/

次，2次/每天，3-7天术后：雾化吸入布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg/

次，2次/每天，3-7天《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》3《中国神经外科重症患者气道管理专家共识》4《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》1《多学科围手术期气道管理专家共识》21.中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)[J].中华外科杂志,2016,54(6):413-418.2.支修益,何建行,刘伦旭,等.多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645.3.中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,2016,96(34):2696-2708.4.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)[J].中华医学杂志,2016,96(21):1639-1642.术中情况胸腔镜下右肺上叶切除+下叶楔形切除术手术时间：2小时30分双腔气管插管呼吸机参数术中液体量手术情况麻醉情况临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考右肺上叶中分化鳞状细胞癌侵及局部肺膜第2、4组、7、9、10、11组淋巴结未见转移右肺上叶鳞癌（T2bN0M0IIA期）术后病理临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考术后复查（术后第3天）术后情况临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考术后复查（2015-08-17）术后情况临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考术后处理物理治疗呼吸功能训练无创呼吸机通气排痰机排痰吸痰抗生素合理应用抗生素镇痛药物有效镇痛药物的应用布地奈德混悬液2mg特布他林雾化剂5mg盐酸氨溴索90mg静脉注射BID

雾化吸入BID临床案例分享术后复查（2015-08-19）术后情况临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考术后复查（2015-08-21）术后情况临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考术后复查（2015-08-27）术后情况临床案例分享以上病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考主要内容Chapter3合并慢阻肺的患者围手术期气道管理重要性临床案例：肺癌合并慢阻肺患者的围手术期气道管理思考1.如何评估筛选围手术期气道管理的重点人群？2.如何实施慢阻肺患者围手术期气道管理的最佳方案？思考？？？①围手术期气道管理的高危人群如何筛选010203040506070809010203040506070809年龄>65岁健康状况和其他危险因素既往治疗史肺部基础疾病及其它胸部疾病吸烟指数大于400年支气管定植菌哮喘或气道高反应性肺功能临界状态或低肺功能肥胖BMI≥28kg/m2

危险因素评估时需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下9个方面：共识内容多学科围手术期气道管理专家共识专家组.中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645.①围手术期气道管理的高危人群如何筛选:

——肺功能临界状态或低肺功能的界定肺功能临界患者术后并发症发生率更高肺功能临界状态或低肺功能定义:第1秒用力呼气容积（FEV1）<1.0L和一秒率（FEV1%）：50%～60%；或年龄>75岁和一氧化碳弥散量（DLCO）50%～60%一项研究纳入1999-2011年间行肺叶切除术的非小细胞肺癌患者共1259例，评价不同肺功能分级患者围手术期并发症发生率及生存率。结果显示，肺功能临界患者术后并发症如肺炎的发生率显著高于非肺功能临界患者。共识内容多学科围手术期气道管理专家共识专家组.中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645.②如何实施慢阻肺患者围手术期气道管理的最佳方案？——贯穿全程多学科协作外科呼吸科麻醉科护理人员康复科ICU……多学科协作术前风险评估药物治疗呼吸功能锻炼……麻醉操作手术操作体液平衡……麻醉复苏辅助通气疼痛管理术后护理药物治疗……术中术后外科患者快速康复减少气道问题减少医疗费用围手术期气道管理江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.支修益.多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2013(3):251-255.②如何实施慢阻肺患者围手术期气道管理的最佳方案？——术前综合防治高危因素术前管理方案管理方案病史年龄≥65岁或吸烟史≥400年/支且戒烟≧15天②+③+④①抗感染（备选）（有明确的应用证据）②祛痰③消炎和平喘：雾化吸入糖皮质激素或支气管舒张剂④激励式肺量计吸气训练:（必需）⑤功率自行车运动训练⑥爬楼梯训练

气管定植菌①+②+③+④气道高反应性（BHR）②+③+④呼吸末峰值流速(PEF)PEF<250L/min②+③+④+⑤或⑥肺功能临界状态(MPE)②+③+④+⑤或⑥合并高危因素患者术前防治方案共识内容③消炎和平喘-药物治疗方案对合并高危因素患者，推荐在术前3~7d和术后3~7d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日2~3次，如布地奈德剂量为2mg/次+硫酸特布他林雾化吸入5mg/次哮喘及气道高反应性患者术前预防性应用雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂可降低术中支气管痉挛发生风险。如硫酸特布他林雾化吸入5mg/次，每日2~3次，疗程7~14d多学科围手术期气道管理专家共识专家组.中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645.②如何实施慢阻肺患者围手术期气道管理的最佳方案？——药物治疗支气管舒张剂有助于缓解反应性高张高阻状态、预防支气管痉挛、促进排痰哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以降低术中支气管痉挛发生风险吸入性糖皮质激素ICS对于应激调控具有重要临床意义首选雾化吸入给药方式糖皮质激素与β2受体激动剂有协同增效作用祛痰药可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减少肺不张等肺部并发症的发生常用粘液溶解剂盐酸氨溴索为静脉制剂，不建议雾化吸入使用抗菌药物对于术后气道感染风险较高的人群，应于术前预防性应用抗菌药物如术后出现肺部感染临床表现，应根据检验结果针对性选用抗菌药物具体依据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》常用围手术期气道管理药物共识内容多学科围手术期气道管理专家共识专家组.中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645.②如何实施慢阻肺患者围手术期气道管理的最佳方案？——术中操作要点体液管理术中输液量输液种类输液速度麻醉操作困难气道气管内插管麻醉药物机械通气单肺通气小儿手术操作开胸不同术式手术时间过长手术操作损伤术中并发症共识内容多学科围手术期气道管理专家共识专家组.中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645.②如何实施慢阻肺患者围手术期气道管理的最佳方案？——术后管理要点术后管理要点缩短苏醒时间保持气道通畅有效镇痛早期下床活动严格管理液体入量加强合并疾病控制加强营养支持共识内容多学科围手术期气道管理专家共识专家组.中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645.谢谢如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：China.AZDrugSafety@或免费热线4008208116或直线电话/p>

阿斯利康（中国）地址:上海市浦东新区亮景路199号和245号（201203）电话:(86-21)60302288传真:(86-21)58355078web:博利康尼简明处方资料如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：China.AZDrugSafety@或免费热线4008208116或直线电话/p>

阿斯利康（中国）地址:上海市浦东新区亮景路199号和245号（201203）电话:(86-21)60302288传真:(86-21)58355078web:普米克令舒简明处方资料【适应症】

治疗支气管哮喘。

可替代或减少口服类固醇治疗。

建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。

【用法用量】

使用方法详见“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混悬液。

如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。

吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的40～60%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为2～4毫升。

吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。

起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：

成人：一次1～2mg，一天二次。儿童：一次0.5～1mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。

建议剂量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。儿童：一次0.25～0.5mg，一天二次。如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：China.AZDrugSafety@或免费热线4008208116或直线电话/p>

阿斯利康（中国）地址:上海市浦东新区亮景路199号和245号（201203）电话:(86-21)60302288传真:(86-21)58355078web:普米克令舒简明处方资料【不良反应】

在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率≥3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组