房颤为什么要抗凝

关于房颤为什么要抗凝第1页，共57页，2023年，2月20日，星期四中国AF患者抗凝现状：令人堪忧

胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260第2页，共57页，2023年，2月20日，星期四原因预防性治疗：看不到效果、却有出血风险病人依从性差抗凝监测麻烦、费力未充分认识房颤与血栓栓塞的关系第3页，共57页，2023年，2月20日，星期四房颤引起卒中？Strengthofassociation（相关强度）Consistency（稳定性）Specificity（特异性）Temporality（时间性）

Biologicalgradient（生物梯度）Plausibility（合理性）

Coherence（一致性）

AccordancewithexperimentalresultsAnalogy（类推）Stroke2016;47(3):895-900为判断“A是否引起B”，流行病学家BradfordHill提出以下标准（现已被广泛接受）第4页，共57页，2023年，2月20日，星期四房颤导致血栓栓塞：合理非瓣膜病房颤左房血栓约90%来源于左心耳。房径增大、左心耳内膜纤维化是诱发血栓形成的因素。房颤时心房肌细胞电激动紊乱→心房收缩功能丧失→血液瘀滞→血栓形成合理第5页，共57页，2023年，2月20日，星期四房颤卒中并不都是左心耳的错10%的左心血栓并非来源于左心耳1、左室2、左房憩室：415例成人冠脉双源CT造影显示左房憩室样结构85例（20.5%）

Circulation.2008;117:1351-1352第6页，共57页，2023年，2月20日，星期四房颤与卒中：密切相关中风风险—↑5倍心衰风险—↑3倍痴呆风险—↑2倍死亡风险—↑2倍医疗费用—↑8700美元/年2014ACC/HRS房颤指南房颤显著增加卒中风险卒中是AF的主要并发症AF患者卒中风险增高5倍2AF每年卒中发生率3～4％3每6个卒中患者有1个房颤患者4CHEST,2001,119(1_suppl):300S-320S.Stroke1991;22:983-988.Stroke2009;40:2607–102012心房颤动：目前的认识和治疗建议第7页，共57页，2023年，2月20日，星期四SeveralotherHillcriteriadonotsupportastraightforwardrelationshipbetweenAFandstroke.在某些老年病人，单次、短促的亚临床房颤发作即与2倍升高的卒中风险相关而在年轻以其他健康人群，即便具有临床显性房颤，其卒中风险却未见显著升高Stroke2016;47(3):895-900第8页，共57页，2023年，2月20日，星期四Framingham心脏研究：年脑卒中率：50-69岁1.5%→80-89岁23.5%（平均4.9-6.9%）房颤卒中随年龄增加而增加Wolfetal.Stroke1991;22:983-88.

房颤卒中发生率与年龄80-89第9页，共57页，2023年，2月20日，星期四Annualizedadjustedrateofthromboembolism(ischemicstrokeandperipheralembolism)duringoff-warfarinperiodsamongwomenandmenwithAFwithage,priorstroke,hypertension,CHF,CAD,DM,andestrogenusecontrolledfor.Agecutoffsof≦75and≥75yearsusedasintheSPAFanalysis.Circulation.2005;112:1687-91女性房颤中风发生率显著高于男性第10页，共57页，2023年，2月20日，星期四血管疾病、年龄、女性与房颤卒中风险欧洲心脏调查：共纳入5333例房颤患者，其中1084例发生血栓栓塞事件，评估该人群的卒中风险因素血栓栓塞事件发生率(%)P=0.017P=0.022血管疾病与女性GregoryY.H.Lip,etal.CHEST2010;137:263–72CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170–6.年龄65-74岁与女性风险因素风险比(95%CI)风险比(95%CI)*年龄<65岁1165-74岁1.97(1.44–2.74)1.90(1.38–2.64)≥75岁2.31(1.47–3.58)2.24(1.42–3.48)性别男性11女性1.45(1.10–1.91)1.32(1.00–1.75)校正年龄、外周动脉疾病或心肌梗死及性别因素后的多元分析第11页，共57页，2023年，2月20日，星期四CHA2DS2VASc评分危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓-栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别因素(如女性)1总分9LipGY，etal.Chest.2010;137:263-72.OlesenJB，etal.ThrombHaemost.2012;107:1172-9.MasonPK，etal.AmJMed2012;125:603.e1-6.卒中风险:随CHA2DS2-VASc评分升高而升高CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc评分卒中发生率(%/年)肾功能不全肥厚梗阻性心脏病第12页，共57页，2023年，2月20日，星期四房颤与卒中的危险因素重叠高龄、高血压、糖尿病、心衰、冠心病、慢性肾脏疾病、炎症、睡眠呼吸暂停、吸烟等，即是房颤的危险因素、也是卒中的危险因素上述危险因素与房颤一样，常与心房内膜功能紊乱、纤维化、心房扩大、心房及LAA收缩功能下降等合并存在第13页，共57页，2023年，2月20日，星期四UpdatedModelforMechanismsofStrokeinAF

Stroke2016;47(3):895-900AF收缩功能障碍、血液瘀滞血栓栓塞

AF心房重构→加重心房心肌病Oncestrokeoccurs,autonomicchangesandpost-strokeinflammationmaytransientlyincreaseAFrisk.年龄、血管疾病、心衰等→心房心肌病第14页，共57页，2023年，2月20日，星期四房颤卒中致残率高于非房颤卒中Neuroepidemiology.2003;22:118-123.OddsratioforbedriddenstatefollowingstrokeduetoAFwas2.23（95%CI,1.87-2.59;p<0.0005）p<0.0005卧床患者%4030201005041.2%23.7%WithAFWithoutAF第15页，共57页，2023年，2月20日，星期四Stroke1997;28:311-315P<0.001有房颤：30.5%无房颤：21.8%

卒中1年死亡率房颤卒中死亡率高于非房颤卒中第16页，共57页，2023年，2月20日，星期四房颤相关卒中复发率高于非房颤MariniCetal.Stroke2005;36:1115–9AF组无AF组首次卒中后时间（月）累积复发概率(%)1012864200246810P=0.0398第17页，共57页，2023年，2月20日，星期四房颤对国人的危害缺血性卒中经济负担直接经济损失1.1万元平均住院日18预期经济负担126.6~196.6亿元房颤占心血管疾病住院治疗比逐年增高1缺血性卒中造成的经济负荷加重22012心房颤动：目前的认识和治疗建议中国卫生经济.2003,22(12):18-20第18页，共57页，2023年，2月20日，星期四02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96

CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79中风发生率

(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin抗凝疗法预防房颤卒中效果:与疫苗相当？5个一级预防临床试验AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA等均显示,华法林可显著降低房颤患者缺血性脑卒中发生率。其荟萃分析表明,华法林可使房颤患者脑卒中的发生率降低68%68%第19页，共57页，2023年，2月20日，星期四缺血性脑卒中发生率--- 68%

（女性84％，男性60％

）病死率------------ 33%复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）----------------- 48%5个临床试验的荟萃分析结果：华法林第20页，共57页，2023年，2月20日，星期四国际标准化比值（INR)缺血卒中颅内出血国际标准化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051OddsratioInternationalNormalizedRatio第21页，共57页，2023年，2月20日，星期四华法林增加出血的危险与阿司匹林相当ArchInternMed.2010;170(16):1433临床使用的各类抗凝药物都不同程度地增加出血风险。华法林使出血危险从1%增加到1.3%/年，与阿司匹林相当，第22页，共57页，2023年，2月20日，星期四亚洲/非亚洲人群接受华法林、达比加群、阿哌沙班后NNT及NNH比较AsiansNon-AsiansNNTNNHNNTNNHRE-LYWarfarin759137141Dabigatran110mg5343535435Dabigatran150mg3322232345ARISTOTLEWarfarin1235335149Apixaban6014932333第23页，共57页，2023年，2月20日，星期四抗凝：贯穿房颤全部病程的措施AF患者高卒中风险决定了抗凝治疗的必要性12012心房颤动：目前的认识和治疗建议EurHeartJ.2010;31(19):2369-429抗凝是房颤治疗重要环节已成共识2卒中风险高（AF发生卒中风险是非AF患者的5.6倍）AF相关卒中结局差（AF相关卒中高死亡、高致残、高复发、高治疗成本）第24页，共57页，2023年，2月20日，星期四谢谢!第25页，共57页，2023年，2月20日，星期四非瓣膜性房颤的危险因素13.脉压增加14.家族史15.遗传变异16.欧洲血统

17.左室壁增厚LVH18.左房肥大19.LVEF↓20.CRP↑21.BNP↑22.Galactin-3？年龄增长心衰

4.5-5.9高血压1.4-1.5糖尿病1.4-1.6MI1.2-1.4肥胖

阻塞性睡眠呼吸暂停

心胸外科手术吸烟

有氧运动

饮酒甲亢第26页，共57页，2023年，2月20日，星期四Stroke.1991,983

60岁后房颤每10岁增加1倍9%0.5%Framingham心脏研究:非瓣膜性房颤发病呈增年性：60岁后每增加10岁，房颤发生率增加1倍5%2.5%第27页，共57页，2023年，2月20日，星期四

Riskofstoppingwarfarininthefirstyearonthebasisofperceivedsafetyconcernsbyage.Numbersbelowgrapharethenumberofpatientsonwarfarinatthattimepoint(P0.001,log-ranktest).(Circulation.2007;115:2689MajorHemorrhageandTolerabilityofWarfarinintheFirstYearofTherapyAmongElderlyPatientsWithAFib第28页，共57页，2023年，2月20日，星期四抗凝药类型*由于肝脏毒性已退市作用靶点给药途径维生素K抑制剂口服华法林IIa因子抑制剂口服达比加群AZD0837Xa因子抑制剂口服皮下注射阿哌沙班利伐沙班依度沙班贝曲西班YM150艾卓肝素生物素修饰的艾卓肝素AVE5026Tecarfarin**希美加群***不经CYP450代谢第29页，共57页，2023年，2月20日，星期四新型口服抗凝药特点Wittkowsky:Pharmacotherapy31(12):1175,2011特点达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班药物类型IIa直接抑制剂Xa直接抑制剂Xa直接抑制剂Xa直接抑制剂分子量(道尔顿)628436460548蛋白结合率((%)35>908754生物利用度(%)68050>60Tmax(hrs)1-32-41-31-3半衰期((hrs)14-175-98-159-11用法2/日1/日2/日1/日肾脏清除(%)80362540可透析清除YesUnlikelyUnlikelyUnlikelyCYP代谢No30%CYP3A4,CYP2J215%CYP3A4<4%CYP3A4P-糖蛋白转运YesYesYesYes第30页，共57页，2023年，2月20日，星期四RELYROCKETAFARISTOTLEENGAGE-AF入选例数18,11314,26418,20121105CHADS2评分

2.8CHADS2评分≥33286.930——年龄＞75岁(%)40433140高血压(%)79918894糖尿病(%)23402536慢性心衰(%)32633657卒中/TIA/系统栓塞(%)20552028

四项NOACsIII期临床研究基线特征1.ConnollySJ,

etal.NEnglJMed.

2009;361:1139-51.2.GrangerCB,etal.NEnglJMed.

2011;365:981-92.3.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365;883-91.4.Giuglianoetal.NEnglJMed.2013;369:2093-104..第31页，共57页，2023年，2月20日，星期四NOACs预防房颤卒中:

不劣于或优于华法林风险比和95%CI0.20.5125研究药物更优华法林更优*研究药物与华法林相比a:RR,达比加群与华法林比较(ITT人群)b:HR利伐沙班与华法林比较(ITT人群)c:HR阿哌沙班与华法林比较(ITT人群)d:HR依度沙班与华法林比较(ITT人群)e:利伐沙班与华法林比较(治疗期间ITT人群)1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.

2009Sep17;361(12):1139-51.2.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365;883-913.GrangerCB,etal.NEnglJMed.

2011Sep15;365(11):981-92..4.Giuglianoetal.NEnglJMed.2013Nov28;369(22):2093-104..

主要疗效终点年发生率(%/年)95%CIP值*风险比非劣效性优效性RE-LY达比加群酯150mgbid1.110.53,0.82＜0.0010.66a达比加群酯110mgbid1.530.74,1.11＜0.0010.91aROCKET-AF利伐沙班1.70.75–1.03＜0.0010.02e0.88bARISTOTLE阿哌沙班1.270.66,0.95＜0.0010.79cENGAGEAF-TIMI48依度沙班60mg1.570.73,1.040.0050.080.87d依度沙班30mg2.040.96,1.34＜0.0010.101.13d第32页，共57页，2023年，2月20日，星期四NOACs颅内出血风险：

显著小于华法林1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.

2009Sep17;361(12):1139-51.2.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365;883-913.GrangerCB,etal.NEnglJMed.

2011Sep15;365(11):981-92..4.Giuglianoetal.NEnglJMed.2013Nov28;369(22):2093-104..

颅内出血年发生率(%)95%CIP值*风险比RE-LY达比加群酯150mg0.100.14,0.49＜0.0010.26a达比加群酯110mg0.120.17,0.56＜0.0010.31aROCKET-AF利伐沙班0.50.47,0.930.020.67bARISTOTLE阿哌沙班0.240.35,0.75＜0.0010.51cENGAGEAF-TIMI48依度沙班60mg0.260.38,0.77＜0.0010.54d依度沙班30mg0.160.22,0.50＜0.0010.33d风险比和95%CI0.20.5125华法林更优*研究药物与华法林相比a:RR,达比加群与华法林比较(ITT人群)b:HR利伐沙班与华法林比较(ITT人群)c:HR阿哌沙班与华法林比较(ITT人群)d:HR依度沙班与华法林比较(ITT人群)研究药物更优第33页，共57页，2023年，2月20日，星期四大出血年发生率(%/年)95%CIP值*风险比RE-LY达比加群酯150mg3.110.81,1.070.310.93a达比加群酯110mg2.710.69,0.930.0030.80aROCKET-AF利伐沙班3.60.90–1.200.581.04bARISTOTLE阿哌沙班2.130.60,0.80＜0.0010.69cENGAGEAF-TIMI48依度沙班60mg2.750.71,0.91＜0.0010.80d依度沙班30mg1.610.41,0.55＜0.0010.47d研究药物更优风险比和95%CI0.20.5125华法林更优*研究药物与华法林相比a:RR,达比加群与华法林比较(ITT人群)b:HR利伐沙班与华法林比较(安全性人群)c:HR阿哌沙班与华法林比较(ITT人群)d:HR依度沙班与华法林比较(ITT人群)1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.

2009Sep17;361(12):1139-51.2.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365;883-913.GrangerCB,etal.NEnglJMed.

2011Sep15;365(11):981-92..4.Giuglianoetal.NEnglJMed.2013Nov28;369(22):2093-104..

NOACs大出血风险：

相当于或优于华法林第34页，共57页，2023年，2月20日，星期四中国人群如何个体化治疗?CHADS2及CHD2DS2-VASc评分的有效性：需进一步临床证实（期待基于中国人群的随机对照试验结果）华法林出血风险：高华法林卒中风险：高维持INR在治疗范围：较困难新型口服抗凝药：降低卒中及出血风险新型口服抗凝药：似乎疗效更优

第35页，共57页，2023年，2月20日，星期四

“变老”是一个无罪但却不断遭受变本加厉的惩罚的过程

第36页，共57页，2023年，2月20日，星期四左房纤维化程度与房颤复发率

Basedon3DDelayedEnhancementMRIImagingScansJAMA2014;311:498-506CumulativeIncidenceofArrhythmiaRecurrenceWithoutCovariateAdjustmentThroughDay475AftertheBlankingPeriod第37页，共57页，2023年，2月20日，星期四ATRIAHAS-BLEDHEMORR2HAGES贫血13高血压41肝10

或肾疾病211严重肾功能障碍23肾5

或肝功能障碍611滥用药物1年龄≥75岁2卒中1恶性肿瘤1任意出血1出血1老年人(>75岁)1高血压31INR易变81血小板数量减少或功能降低111老年人(>65岁)1再次出血122药物9或酒精11高血压4

1贫血131遗传因素141容易跌倒151卒中1ApostolakisS,

etal.JACC2012;60:000–000Hemoglobin<13g/dlmen;<12g/dlwomenEstimatedglomerularfiltrationrate<30ml/minordialysis-dependentDiagnosedhypertensionSystolicbloodpressure>160mmHgPresenceofchronicdialysisorrenaltransplantationorserumcreatinine≥200mmol/LChronichepaticdisease(egcirrhosis)orbiochemicalevidenceofsignificanthepaticderangement(egbilirubin2xupperlimitofnormal,inassociationwithaspartateaminotransferase/alanineaminotransferase/alkalinephosphatase>3xupperlimitnormal,etc.)Unstable/highINRsorpoortimeintherapeuticrange(eg<60%)Concomitantuseofdrugs,suchasantiplateletagents,non-steroidalanti-inflammatorydrugs,oralcoholabuseetc.Cirrhosis,two-foldorgreaterelevationofASTorAPT,oralbumin<3.6g/dlPlatelets<75,000,useofantiplatelettherapy(egdailyaspirin)orNSAIDtherapy;orblooddyscrasiaPriorhospitalizationforbleedingMostrecenthematocrit<30orhemoglobin<10g/dlCYP2C9*2and/orCYP2C9*3Alzheimer'sdementia,Parkinson'sdisease,schizophrenia,oranyconditionpredisposingtorepeatedfalls非瓣膜性房颤抗凝：出血危险因素第38页，共57页，2023年，2月20日，星期四机械瓣膜患者禁用新型口服抗凝药第39页，共57页，2023年，2月20日，星期四中国人群如何个体化治疗?CHADS2及CHD2DS2-VASc评分的有效性：需进一步临床证实（期待基于中国人群的随机对照试验结果）华法林出血风险：高华法林卒中风险：高维持INR在治疗范围：较困难新型口服抗凝药：降低卒中及出血风险新型口服抗凝药：似乎疗效更优

第40页，共57页，2023年，2月20日，星期四即使在临床研究中

华法林治疗维持有效INR较难即使在控制严格的临床研究中，华法林治疗维持INR在有效范围较难HalperinJL.AJGC.2005;14:81–86（n=335）*所显示例数为接受华法林治疗的患者数（n=212）（n=210）（n=187）（n=260）（n=669）第41页，共57页，2023年，2月20日，星期四CRYSTAL-AF试验：

无症状性房颤与不明原因脑卒中时间植入监测器n=221对照组n=220HRP值6个月8.9%1.4%6.430.000612个月29例（12.4%）2例（2.0%）7.320.00013年30.0%3.0%8.780.0001SueHughes.CRYSTAL-AF:MonitorDetectsAFinCryptogenicStroke.Medscape.Feb.15,2014.不明原因卒中441例，对照组220例共进行了121次心电图、32次Holter和1次事件记录器检查，1年内仅发现4例房颤；另221例植入心电监测器，1年内发现房颤29例第42页，共57页，2023年，2月20日，星期四非瓣膜性房颤的危险因素13.脉压增加14.家族史15.遗传变异16.欧洲血统

17.左室壁增厚LVH18.左房肥大19.LVEF↓20.CRP↑21.BNP↑22.Galactin-3？年龄增长心衰

4.5-5.9高血压1.4-1.5糖尿病1.4-1.6MI1.2-1.4肥胖

阻塞性睡眠呼吸暂停

心胸外科手术吸烟

有氧运动

饮酒甲亢第43页，共57页，2023年，2月20日，星期四Stroke.1991,983

60岁后房颤每10岁增加1倍9%0.5%Framingham心脏研究:非瓣膜性房颤发病呈增年性：60岁后每增加10岁，房颤发生率增加1倍5%2.5%第44页，共57页，2023年，2月20日，星期四房颤卒中的危险因素（CHADS2）近期心衰史CHF1高血压病史HP1≥75岁AGE1糖尿病DM1Stroke/TIA2

危险因素记分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870AFI:卒中史、高龄、高血压、糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、>75岁女性第45页，共57页，2023年，2月20日，星期四肾功能不全：房颤卒中独立危险因素卒中或全身性栓塞累积发生率(%)随访时间(天)汇总ROCKET-AF和ATRIA研究结果，评估肾功能不全是否为房颤卒中的独立风险因素AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响CrCl每下降10ml/min卒中或全身性栓塞风险增加11.5%无论CHA2DS2-VASc评分如何CrCl<60ml/min显著增加卒中风险既往卒中且CrCl<60ml/min既往卒中且CrCl≥60ml/min无既往卒中且CrCl<60ml/min无既往卒中且CrCl≥60ml/min卒中年发生率CHA2DS2-VASc评分1-234>4P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170–6.StavrosApostolakis,etal.EuropeanHeartJournal2013;

34:3572–9第46页，共57页，2023年，2月20日，星期四CRYSTAL-AF试验：

无症状性房颤与不明原因脑卒中时间植入监测器n=221对照组n=220HRP值6个月8.9%1.4%6.430.000612个月29例（12.4%）2例（2.0%）7.320.00013年30.0%3.0%8.780.0001SueHughes.CRYSTAL-AF:MonitorDetectsAFinCryptogenicStroke.Medscape.Feb.15,2014.不明原因卒中441例，对照组220例共进行了121次心电图、32次Holter和1次事件记录器检查，1年内仅发现4例房颤；另221例植入心电监测器，1年内发现房颤29例第47页，共57页，2023年，2月20日，星期四EveniftheoriginofstrokeinAFisacceptedtobetheleftatrium,otheratrialfactorsinadditiontoAFmaycausethromboembolism.房颤常与心房异常（内膜功能紊乱、纤维化、心房肌功能受损、腔室扩大、LAA机械功能下降等合并存在

Theseabnormalitieshavebeendocumentedinbothexperimentalanimalmodels26andinhumans.27–30SuchfactorshavebeenassociatedwithstrokeriskinpatientswithAF31—couldtheseatrialabnormalitiesalsoariseindependentlyofAFandcausestroke?Ifso,theyshouldbeassociatedwithstrokeevenintheabsenceofAF.Indeed,prematureatrialcontractions,32paroxysmalsupraventriculartachycardia,33ECG-definedleftatrialabnormality,34–36andleftatrialsize37–39havebeenassociatedwithstrokeindependentlyofAF(Table).Markersofatrialdysfunctionarespecificallyassociatedwithcryptogenicorembolicstrokeandnotwithinsitucerebralsmall-vesselocclusion,34,36,38indicatingthatthesemarkerssignalaspecificriskofatrialthromboembolismratherthangeneralvascularrisk.第48页，共57页，2023年，2月20日，星期四

ProofofprincipleisofferedbyahomozygousmutationofthenatriureticpeptideprecursorAgene.EventhoughAFisabsent,thisdisorderleadstoatrialdilatation,progressivelossofatrialactivitywitheventualatrialstandstill,andthromboembolism.45第49页，共57页，2023年，2月20日，星期四UpdatedModelfortheMechanismsofStrokeinAF

themechanisticbasisofstrokeinpatientswithAFislikelytobemorecomplexthancurrentlyappreciated.Anup-to-datemodelmustemphasizesystemicandatrialsubstrateaswellasrhythm.Agingandsystemicvascularriskfactorsabnormalatrialtissuesubstrate(atrialcardiopathy)thromboembolismand

AFcontractiledysfunctionandstasisfurtherincreasestheriskofthromboembolism.structuralremodelingoftheatrium,therebyworseningatrialcardiopathyandincreasingtheriskofthromboembolismevenfurther.Inparallel,systemicriskfactorsincreasestrokeriskviaothermechanismsoutsidetheatrium,suchaslarge-arteryatherosclerosis,ventricularsystolicdysfunction,andinsitucerebralsmall-vesselocclusion.Oncestrokeoccurs,autonomicchangesandpost-strokeinflammationmaytransientlyincreaseAFrisk.Stroke2016;47(3):895-900第50页，共57页，2023年，2月20日，星期四Conclusions

Astraightforward直截了当的;坦率的;明确的associationbetweenAFandstrokedoesnotconvincinglydemonstratetemporality,specificity,orabiologicalgradient,anditisnotconcordantwiththetotalityoftheavailableexperimentalevidence.AmodelinwhichthromboembolismiscausedbybothAFandabnormalsystemicandatrialtissuesubstratebetterfitstheavailabledata.Suchamodelhasseveralimportantimplicationsforstrokepreventionstrategies.Byemphasizingsystemicandatrialsubstrateinadditiontorhythm,itpointstonewstrategiesforidentifyingandtreatingpatientsatriskofthromboembolism.Furtherresearchtotestthismodelandthevariousstrategiesitsuggestsmayresultinimprovementsinstrokecareandareductionintheburdenofthisdisablingdisease,whichaccountsfor10%ofdeathsworldwide.Stroke2016;47(3):895-900第51页，共57页，2023年，2月20日，星期四房颤引起卒中？

AFasaCauseofStrokeStroke2016;47(3):895-900TherelationshipbetweenAFandstrokefulfillsseveralofHillcriteria:房颤时心房肌细胞电激动紊乱→导致心房收缩功能丧失→血液瘀滞，血栓形成，故房颤引起卒中具有生物合理性房颤患者面临显著升高的卒中风险：PatientswithAFfaceastronglyelevatedriskofstroke—3to5foldhigherafteradjustmentforriskfactors.在不同队列人群中，房颤一直稳定地与卒中相关AFhasbeenconsistentlyassociatedwithstrokeindifferentcohorts.UncoordinatedmyocyteactivitywouldexplaintheimpairedatrialcontractionseeninAF,andbyVirchow’striad,theresultingstasisofbloodshouldincreasethromboembolicrisk—Acausalassociationisbiologicallyplausible.第52页，共57页，2023年，2月20日，星期四SeveralotherHillcriteriadonotsupportastraightforwardrelationshipbetweenAFandstroke.虽然很多研究已经发现在房颤负荷与卒中之间存在生物梯度，但其并非见于所有研究在具有血管危险因素的老年病人，单次、短促的亚临床房颤发作即与2倍升高的卒中风险相关

Furthermore,asinglebriefepisodeofsubclinicalAFisassociatedwitha2-foldhigherriskofstrokeinolderpatientswithvascularriskfactors,而在年轻以及其他健康人群，即便具有临床显性房颤卒，其卒中风险并未见显著升高whereasyoungandotherwisehealthypatientswithclinicallyapparentAFdonotfaceasignificantlyincreasedstrokerisk.这些矛盾数据不足以确定房颤负荷与卒中之间存在明确的生物梯度，TheseconflictingdatadonotsufficetoestablishaclearbiologicalgradientbetweentheburdenofAFandtheriskofstroke.Stroke2016;47(3):895-900第53页，共57页，2023年，2月20日，星期四SeveralotherHillcriteriado