重症急性胰腺炎的规范治疗和预防

重症急性胰腺炎（SAP）

内科规范治疗提议重症急性胰腺炎的规范治疗和预防1/28一、诊疗和分类重症急性胰腺炎的规范治疗和预防2/28SAP诊疗标准

最少应该满足以下3项中2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上②X线断层成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎改变，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变③器官功效衰竭重症急性胰腺炎的规范治疗和预防3/28SAP严重度评分系统APACHE-II评分：≥8分为SAP指标。特点：重复性好，且敏感性和特异性均较高。Ranson评分：≥3分为SAP指标。特点：简便易行，但敏感性和特异性欠佳。C反应蛋白（CRP）：发病后48hCRP≥150mg/L为SAP指标。其它指标：年纪、体重指数、红细胞比积和有没有胸腔积液可作为前瞻性评定SAP指标。BalthazarCT分级指标：D级以上为SAP。重症急性胰腺炎的规范治疗和预防4/28二、SAP并发器官功效衰竭防治重症急性胰腺炎的规范治疗和预防5/28器官功效衰竭判断标准采取Marshall评分系统假如某器官Marshall评分≥2分，并连续48h以上，则定义为该器官功效衰竭；假如多个器官满足以上标准，则为多器官功效衰竭。重症急性胰腺炎的规范治疗和预防6/28SAP确诊后监察及治疗补液：在SAP早期，最主要是静脉补液以维持机体有效血容量和水、电解质平衡。肺功效监测及处理：应使SAP患者动脉血氧饱和度>95％，若低于此值，应作血气分析监测肺功效情况，同时给予吸氧治疗。弥漫性血管内凝血（DIC）：可用肝素治疗。胰性脑病：SAP病程较长者应重视补充维生素B1。其它：在SAP疾病过程中，同时要注意心、肝、肾功效改变，如出现功效障碍，应主动采取对应治疗办法。发病早期48h内每6h统计1次SAP一旦确诊马上转入ICU亲密观察患者生命体征、腹部症状和体征、尿量等重症急性胰腺炎的规范治疗和预防7/28三、全身炎症反应综合征（SIRS）治疗重症急性胰腺炎的规范治疗和预防8/28SIRS诊疗标准当患者出现下述指标4项中2项时，能够诊疗为SIRS①心率>90次/分②肛温<36°C或>38°C③白细胞计数<4×109/L或>12×109/L，或未成熟粒细胞>10％④呼吸>20次/分或PCO2<32.33mmHg重症急性胰腺炎的规范治疗和预防9/28SIRS治疗方法连续性血液净化疗法（continuousbloodpurification，CBP）：当前多倾向于早期连续性高血容量血液滤过治疗。抗炎性介质治疗：近年已经有抗肿瘤坏死因子（TNF）-α抗体、血小板活化因子拮抗剂和白细胞介素（IL）-1拮抗剂等试验和临床治疗SAP报道，但有待深入验证。重症急性胰腺炎的规范治疗和预防10/28四、生长抑素及其类似物（奥曲肽）应用重症急性胰腺炎的规范治疗和预防11/28生长抑素及其类似物（奥曲肽）可减轻SAP临床症状、降低并发症发生率、降低SAP死亡率重症急性胰腺炎的规范治疗和预防12/28临床应用生长抑素及其类似物（奥曲肽）宜在早期应用，并应按标准剂量最少连续静脉滴注3～5天。重症急性胰腺炎的规范治疗和预防13/28五、胰酶抑制剂应用重症急性胰腺炎的规范治疗和预防14/28常用药物甲磺酸加贝酯（gabexatemesilate，GM）：抑制胰蛋白酶原激活及其引发级联反应，从而降低血清淀粉酶和磷脂酶A水平及炎性细胞因子水平；另外也可解除Oddi括约肌。乌司他丁（ulinastatin）：一个广谱酶抑制剂，可经过抑制炎性介质和细胞因子，调整血管内皮细胞功效，改进胰腺微循环及减轻阻滞损伤。重症急性胰腺炎的规范治疗和预防15/28六、感染处理重症急性胰腺炎的规范治疗和预防16/28SAP时预防性应用抗生素提议当前关于SAP时预防性应用抗生素意见尚不统一通常对SAP伴有高热、白细胞升高、存在器官功效衰竭、CT提醒胰腺坏死>30％者、胆源性急性胰腺炎等提议使用抗生素。重症急性胰腺炎的规范治疗和预防17/28SAP抗生素治疗方案首选方案真菌感染治疗123临床研究次选方案亚胺培南或喹诺酮类+甲（替）硝唑第三代头孢菌素+甲（替）硝唑首选氟康唑，无效时改用两性霉素B。重症急性胰腺炎的规范治疗和预防18/28七、营养支持重症急性胰腺炎的规范治疗和预防19/28提倡肠内营养（EN）越来越多研究表明，空肠内输注低脂、中性营养物质不但不刺激胰腺分泌，还能够维持和改进肠道粘膜细胞结构和功效完整性，预防肠道菌群易位和防止继发感染，调整机体应激反应，降低感染发生率，从而降低住院天数和死亡率。重症急性胰腺炎的规范治疗和预防20/28肠内营养（EN）关键点时间：通常在发病第3～7天给予EN实施EN路径有3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管，经鼻空肠置管是SAP患者EN治疗主要路径。方法：EN实施易从小剂量开始，循序渐进，选取适当配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）；浓度和速度（先增量，后增浓度）一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。重症急性胰腺炎的规范治疗和预防21/28肠功效未恢复前营养支持在肠功效未恢复前SAP患者，可在内环境紊乱纠正后，酌情进行全胃肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。一旦肠功效恢复，就要早期给予肠内营养。重症急性胰腺炎的规范治疗和预防22/28八、SAP内镜及外科治疗重症急性胰腺炎的规范治疗和预防23/28SAP内镜治疗尽早进行：当怀疑SAP或确定有胆石性病因或伴有明确胆管炎、黄疸、胆管扩张、病情恶化时，应及时进行内径治疗，推荐在发病后24～48h内行急诊内镜治疗。补救办法：一旦内镜操作失败，应及时依据病情采取手术治疗解除病因，以免加重病情。重症急性胰腺炎的规范治疗和预防24/28SAP手术指征不能排除其它原因所致急腹症患者经主动内科治疗，病情仍不停加重，且影像学检验显示胰外浸润范围不停扩大合并胃肠穿孔和出血等并发症内镜技术无法解除梗阻原因胆源性SAP合并难以控制腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征重症急性胰腺炎的规范治疗和预防25/28关于生长抑素及其类似物（奥曲肽）应用背景资料重症急性胰腺炎的规范治疗和预防26/28中国AP/SAP诊治指南：

推荐对生长抑素及其类似物(奥曲肽)用于SAP处理标准：“抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物(奥曲肽)能够经过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在SAP治疗中应用。”非手术治疗：“胰腺休息疗法,如:禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。”中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中国重症急性胰腺炎诊治指南中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组张圣道雷若庆中华医学会外科学分会胰腺外科学组。中华外科杂志.;45(11):727-729中华医学会外科学分会胰腺外科学组。中国消化内镜;10:30-33重症急性胰腺炎的规范治疗和预防27/28中国慢性胰腺炎治疗指南

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