冠心病中医治疗方法学方面的创新和发展

冠心病中医治疗方法学方面的创新和发展第1页/共40页冠心病中医治疗方法学方面的创新和发展第2页/共40页一、血瘀证概述二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件六、其他心血管病治疗的创新发展第3页/共40页“血瘀”的传统认识概念瘀狭义：瘀积不行之血广义：血液运行不畅、局部阻滞、离经之血病理来源主要功能主要脏腑属性病因病机血液和组织血液运行和组织变性心肝脾阴邪外感六淫、内伤七情、跌扑损伤，久病入络，脏腑气血异常等，皆致血行不畅或离经外溢第4页/共40页血瘀常和其他病因间夹：如气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀、寒凝血瘀、阳虚血瘀、毒瘀互结等。第5页/共40页“脉者，血之府也”，脉以通为顺。心脑血管病病变主在血脉。无论虚实，血瘀、血脉不畅，总是病机的一个主要方面：在脑：中风、眩晕、痴呆等在心脉：胸痹心痛、心悸等

血瘀和心脑血管病第6页/共40页血瘀证现代病理基础：血液微循环障碍炎症(免疫)反应结缔组织增生等第7页/共40页血脉瘀滞和血脉凝结临床表征血脉瘀滞：舌质暗红或紫暗面部、口唇、皮肤、爪甲青、暗红肢体麻木、瘙痒出血，血色紫暗脉细涩，结代不齐血脉凝结：皮肤、粘膜、舌质瘀斑、瘀点面黧黑，肌肤甲错疼痛、肿块出血有瘀块脉沉弦第8页/共40页血瘀证病史和病理变化外伤或有手术病史；影像病理检查有血管硬化、血流减慢、血管或肌肉痉挛、组织细胞异常增生、局部组织充血、炎症浸润等；久治不愈的痼疾；奇异神态。第9页/共40页一、血瘀证概述二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件六、其他心血管病治疗的创新发展第10页/共40页阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也。今阳虚知其在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也阳虚痰浊胸阳痹阻栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等栝蒌薤白剂成为百世效仿的治法第11页/共40页微观血管狭窄血小板活化、凝聚血栓形成内膜增厚脂质沉积宏观舌暗、瘀点、瘀斑舌下脉曲张、唇紫暗胸痛-“不通则痛”病证结合辨证：血脉瘀滞治疗：活血化瘀第12页/共40页治法疗效宣痹通阳法治标为主，有效率60~70%活血化瘀法标本兼治，有效率88.26%冠心Ⅱ号类活血药的临床应用病种心绞痛脑梗塞治疗例数5316695平均有效率88.2690.63第13页/共40页创制系列活血化瘀有效方药冠心Ⅱ号方、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801、芎芍胶囊等10余种有效方药现多数被临床普遍应用，在冠心病新药研发领域起到了学术引领作用。第14页/共40页1.注重气血相关、丰富活血化瘀治法陈可冀．中华内科杂志1980，19(5)：375-376．

在活血化瘀基础上，注重气血互用、脏腑相关，以虚实为纲进行辨证分类，形成了理气活血、化痰活血、益气活血、温阳活血等冠心病治法，并对其主症、次症、方药等进行了规范第15页/共40页主持召开“全国中西医结合冠心病、心律失常座谈会”，制定冠心病诊断及疗效评价标准,(1979年，上海）

2.病证结合的冠心病诊断和疗效标准和郭士魁老大夫等共同主持召开“全国冠心病辨证论治研讨会”，制定了冠心病中医诊断分型标准，（陈可冀院士前右6，广东新会，1980年）

冠心病辨证标准、疗效评价标准，成为国家行业标准和新药疗效评价标准，得到国内外的普遍认可，推动了学术进步第16页/共40页一、血瘀证概述二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件六、其他心血管病治疗的创新发展第17页/共40页1.益气活血的抗心梗合剂组成：黄耆、丹参各30克，党参、黄精、郁金、赤芍各15克功效：益气活血主治：冠心病心肌梗死主症：气虚、胸闷气短，动则喘憋、胸痛，舌体胖大、齿痕，舌质紫黯，脉细涩或虚弱第18页/共40页上世纪70～80年代，联合西医治疗证明可降低住院并发症和死亡发生率第19页/共40页2.益气活血、化浊通腑的愈梗通瘀汤愈梗通瘀汤：生晒人参10～15g，生黄芪15g，紫丹参15g，全当归10g，延胡索10g，川芎10g，广藿香12g，佩兰10g，陈皮10g，半夏10g，生大黄6～10g加强了活血化瘀作用，增加了化浊通腑的作用舌苔厚腻、垢浊口气秽臭、大便秘结心功能损伤病情危重、多变病机：正虚较重、邪邪实较甚，痰瘀互结，秽浊蕴积第20页/共40页药理研究：增加冠状动脉血流量、改善心肌供血、修复损伤心肌、缩小梗死面积。小样本临床观察：在西医常规治疗基础上，采用此方治疗AMI梗死患者，证实可降低AMI患者住院病死率(死亡率4.5%)，减少早期并发症，改善心功能等。第21页/共40页一、血瘀证概述二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件六、其他心血管病治疗的创新发展第22页/共40页介入治疗后再狭窄，是冠心病介入治疗开展以来一直存在的问题。上世纪90年代，30%左右；目前10%左右。冠心病治疗领域普遍关注的焦点和难点。第23页/共40页介入治疗后再狭窄“血瘀”相关经典活血化瘀方血府逐瘀制剂有效简化方药精制血府胶囊芎芍胶囊选芎芍最佳剂量配比，提有效部位八五攻关九五攻关血小板活化内膜VSMC增生血栓形成第24页/共40页335casesenrolled335例入选

Controlgroup对照组

169casesTreatmentgroup治疗组

166cases308casescompletedwith145repeatangiography308例完成试验，145例重复冠脉造影Randomize随机3caseslost脱落12casesexclude剔除3caseslost脱落9casesexclude剔除154cases154cases(47.08%)活血化瘀中药预防PCI后再狭窄的研究

国家十五攻关第25页/共40页Group分组RepeatAngiography重复冠脉造影(N)RS(再狭窄)NewLesion(新病变)N(％)N(％)Treatment治疗组731926.03*912.33Control对照组723447.221013.89Note:Comparedwithcontrolgroup，*P<0.05两组冠脉造影结果比较（随访6个月）注:与对照组比较，*P<0.05第26页/共40页Comparisonofrecurrentangina(RA)两组复发心绞痛的比较****第27页/共40页Comparisonofclinicalend-pointevent两组临床终点事件的比较

Note:Therewassignificantdifferencebetweenthetwogroups(p<0.05).

Death死亡0

0.0000.00

NonfatalMI非致命性心梗1

0.6510.65

RepeatPCI重复介入治疗15

9.743120.13Event终点事件Treatment治疗组Control对照组

N

(%)

N

(%)

CABG冠脉搭桥

00.00

31.95第28页/共40页活血化瘀中药制剂可预防冠心病介入治疗后再狭窄形成和心绞痛复发，改善患者长期预后。为再狭窄的预防提供了一个有效的中药途径。第29页/共40页一、血瘀证概述二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件六、其他心血管病治疗的创新发展第30页/共40页1、心血管血栓性疾病“瘀毒”病因病机的发展创新病理：组织坏死、过氧化应激损伤、炎症反应等病理：血小板活化、粘附聚集、血栓形成等“血瘀”特性“毒”的特点表征：胸痛、舌暗、瘀斑、舌下静脉曲张等表征：病情凶险、疼痛剧烈、舌苔垢浊、舌质紫绛、口气秽臭心血管血栓性疾病“毒瘀”互结，坏血损脉，贯穿心血管血栓疾病的整个过程。第31页/共40页实验研究证明，活血药和解毒药皆有一定的稳定AS斑块的作用，但：活血解毒中药作用优于单纯活血药或解毒药活血和解毒配伍可提高稳定斑块的效果从实验水平，验证了瘀毒病因的正确性第32页/共40页1000余例临床前瞻性队列研究：规范了瘀毒互结临床表征和微观病理改变发现活血化瘀和活血解毒在血小板和炎症反应方面作用的蛋白靶向有许多差异发现瘀毒互结表征重者和临床事件有一定的关联为瘀毒病因理论提供了临床依据第33页/共40页2.注重循证，开展中药防治ACS研究针对ACS这一心血管事件高发人群，进行中药干预介入后ACS的多中心、大样本、随机对照的临床研究。客观评价中医药在ACS中的有效性和安全性构建包括中医证候的ACS高危人群辨识体系为现代ACS的中医治疗，提供科学依据第34页/共40页一、血瘀证概述二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件六、其他心血管病治疗的创新发展第35页/共40页益气温阳、活血通脉治疗缓慢性心律失常和SSS（温阳复脉汤）党参、黄芪、柴胡、干姜、升麻、肉桂、白术、陈皮、制附子（另包）、净麻黄、细辛、炙甘草。第