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呼吸系统疾病患者麻醉

呼吸系统疾病患者的麻醉第1页概述

急、慢性呼吸系统疾病或呼吸功效减退病人，麻醉与手术创伤可深入引发肺功效受损，故在围手术期呼吸系统并发症较高。这些并发症包含肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭等。影响并发症原因包含术前并存呼吸系统疾病、吸烟、肥胖、手术类型及麻醉连续时间。术前呼吸功效评定及麻醉前准备目标是预测术中、术后肺部并发症风险性。依据病情选择适当麻醉药品及方法，并加强术中术后管理，降低围术期肺部并发症，改进预后。呼吸系统疾病患者的麻醉第2页病理生理概述麻醉前评定和准备麻醉管理麻醉后处理呼吸系统疾病患者的麻醉第3页病理生理概述依据肺功效检验结果，肺部疾病主要分为两大类：1.阻塞行肺疾病；2.限制性肺疾病：呼吸系统疾病患者的麻醉第4页阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病是较常见肺部疾病，因为各种原因造成中心气道或周围气道管腔狭窄，气流阻力上升，使通气和气体交换出现困难;包含：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、支气管扩张症、肺囊性纤维化、毛细支气管炎等；呼吸系统疾病患者的麻醉第5页阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎，肺气肿）支气管哮喘支气管扩张症阻塞性睡眠呼吸暂停综合征呼吸系统疾病患者的麻醉第6页慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是含有气流阻塞特征慢性支气管炎和（或）肺气肿，可伴有气道高反应性。气道阻塞和气流受限使COPD最主要病理生理改变；呼吸系统疾病患者的麻醉第7页慢性阻塞性肺疾病病理及病理生理特点为：①中心气道及周围气道（内径<2mm）慢性炎症，粘液腺、杯状细胞增生，粘液分泌旺盛，纤毛运动功效受损。全麻时要防止应用刺激呼吸道分泌麻醉药，并随时去除气管内分泌物。②在周围气道损伤修复过程中,胶原增生，瘢痕形成，引发管腔狭窄。周围气道阻力增加，形成阻塞性通气功效障碍，一秒量（FEV1）和一秒率（FEV1/FVC）降低，最大呼气峰流速（PEF）降低。肺容量改变，包含肺总量（TLC）、功效残气量（FRC）和残气量（RV）增加，肺活量（VC）下降等。手术尤其是上腹部及开胸手术可深入损害肺功效，造成术后急性呼吸衰竭，术后可能需要长时间呼吸支持。呼吸系统疾病患者的麻醉第8页慢性阻塞性肺疾病③周围气道阻塞部位和程度不一样，肺泡内气体进入和排出时间不一致，气流分布不均匀，而有些肺泡毛细血管因炎性纤维化致血流降低，但通气正常，这些都将造成通气/血流（V/Q）百分比失调，造成换气功效障碍，影响麻醉药摄取和排出，麻醉诱导和恢复减慢；全麻药品可减弱缺氧性肺血管收缩（HPV），深入加重V/Q失调。④早期缺氧造成广泛肺血管痉挛，阻力增高；晚期糖蛋白和胶原从容使血管壁增厚、狭窄甚至闭塞，其结果是造成肺动脉高压，重者可发作肺源性心脏病。病人心肺代偿功效差，不能耐受缺氧，失血，输液过量和麻醉过深。⑤肺部炎症时，机体氧摄取增高，肺内分流和肺后分流（指肺炎致支气管血循环增多）也增加，肺泡－终末毛细血管氧弥散受限，这些都足以引发不一样程度低氧血症，所以麻醉中及手术后必须加强氧疗呼吸系统疾病患者的麻醉第9页慢性阻塞性肺疾病（一）慢性支气管炎

慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及重复发作慢性过程为特征。

（二）肺气肿

肺气肿指呼吸细以远末梢肺组织因残气量增多而呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱、容积增大病例状态；阻塞性肺气肿，由慢性支气管炎或其它原因逐步引发细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过分充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂，临床上多为慢支常见并发症。呼吸系统疾病患者的麻醉第10页支气管哮喘支气管哮喘是气道对一系列刺激物刺激而产生以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主气道变应性炎症和高敏反应，临床上表现为重复发作伴有哮鸣音阵发性呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽和喘鸣，可自行或治疗后缓解；支气管哮喘发作时，广泛细支气管平滑肌痉挛，管腔变窄，再加上粘膜水肿，小支气管粘稠痰栓堵塞，均足以引发气道阻塞而致严重通气不足，表现呼气性呼吸困难，呼吸功增加，气流分布异常，肺泡有效换气面积降低。早期有缺氧，但PaCO2正常，伴随病情加剧，PaCO2升高，出现呼吸性酸中毒。呼吸系统疾病患者的麻醉第11页支气管哮喘依据有没有过敏原和发病年纪不一样，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无显著季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引发。哮喘发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长久重复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病。呼吸系统疾病患者的麻醉第12页支气管扩张症支气管扩张症是慢性支气管化脓性疾病，因为支气管及其周围组织慢性炎症，破坏管壁，以至支气管管腔扩张和变形。主要临床表现为慢性咳嗽、咳脓痰、重复咯血、出现肺部感染及慢性感染中毒症状。呼吸系统疾病患者的麻醉第13页支气管扩张症病理生理主要表现为以下三方面①气道动力学改变：因为扩张支气管壁较微弱，咳嗽时可引发该支气管陷闭和下游支气管阻塞，使咳嗽效能降低，分泌物潴留在支气管管腔内不易排出，炎症因而深入加重；②支气管粘膜粘液纤毛运载系统功效降低：这首先是因为纤毛上皮破坏，另首先是因为分泌物内二硫键和DNA增加，使其内聚力增加而使去除变慢；③大部分患者呈阻塞性通气功效障碍，有些为小气道功效异常，又因气体在肺内分布不均匀，可有生理无效腔增大，严重者有残气增多，V/Q失调及弥散功效障碍，造成患者低氧血症，长久低氧血症又可造成肺动脉高压和肺心病。呼吸系统疾病患者的麻醉第14页阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）普通是指上气道塌陷堵塞引发呼吸暂停和通气不足，详细指成人与7小时夜间睡眠内，最少有30次呼吸暂停，或者呼吸暂停低通气指数〉﹦5/h；病理生理表现：①低氧血症：可伴有高碳酸血症；呼吸系统疾病患者的麻醉第15页阻塞性睡眠呼吸暂停综合征②心律失常：可表现为进行性心动过缓，以及呼吸暂停结束时短暂心动过速；③血液动力学改变：起初仅在睡眠时发生，伴随病情进展，在清醒状态下也可出现肺动脉高压，甚至引发肺心病；④神经反射功效改变：呼吸中枢对CO2和低氧刺激敏感性降低。尤其在应用对呼吸中枢含有抑制作用药品时，可造成严重意外发生。呼吸系统疾病患者的麻醉第16页限制性肺疾病内源性限制性通气功效障碍。1.急性内源性肺疾病；2.慢性内源性肺疾病；外源性限制性通气功效障碍。

呼吸系统疾病患者的麻醉第17页内源性限制性通气功效障碍急性内源性肺疾病主要包含感染性肺炎、吸入性肺炎、肺水肿、成人呼吸窘迫综合症等；肺血管外液体增加，肺毛细血管壁通透性增加，造成肺顺应性下降；慢性内源性肺疾病主要指间质性肺疾病，通常为隐形起病，肺泡壁和肺泡周围组织慢性炎症，进行性肺纤维化造成肺通气功效和气体交换下降；包含职业性肺疾病、放射性肺炎、特发性本身免疫性疾病和结节病等；呼吸系统疾病患者的麻醉第18页外源性限制性通气功效障碍外源性限制性通气功效障碍主要是因为胸廓顺应性下降、外力压迫或膈肌功效减退而造成有效肺泡容积下降，从而影响气体交换，如肋骨骨折、胸骨成形术后、脊柱胸廓畸形、神经肌肉疾病及过分肥胖等。病理生理改变主要特点是胸廓或肺组织扩张受限，肺顺应性降低。麻醉时注意呼吸管理，适当增加辅助呼吸或控制通气压力，以改进通气功效。呼吸系统疾病患者的麻醉第19页病理生理概述麻醉前评定和准备麻醉管理麻醉后处理呼吸系统疾病患者的麻醉第20页麻醉前评定和准备麻醉前评定（普通评定、肺功效评定、术后并发症危险原因）；麻醉前准备（常规准备、肺疾病处理麻醉前用药）；麻醉选择（麻醉方法、麻醉药品）；呼吸系统疾病患者的麻醉第21页麻醉前评定（普通评定）1.病史

术前应全方面细致地复习病史， 尤其注意以下几点：①咳嗽：是否长久咳嗽，咳嗽性质及咳嗽昼夜改变。②咳痰：了解痰量多少，颜色，粘稠程度，是否易于咳出，改变体位对于排痰有没有帮助，痰中是否带血，若有咯血应了解咯血量多少。③呼吸困难：呼吸困难性质（吸气性，呼气性，混合性），静息时是否有呼吸困难发生。静息时有呼吸困难发生提醒心肺代偿差，对麻醉、手术耐受均不佳。④吸烟史：对于吸烟者应了解每日吸烟量，吸烟年限，术前停顿吸烟时间。每日吸烟量>10支者，术后肺部并发症发生率将增加3～6倍。呼吸系统疾病患者的麻醉第22页麻醉前评定（普通评定）⑤疾病诱发、缓解原因，如哮喘病人是否有特异致敏原；⑥治疗史：抗生素，支气管扩张剂以及糖皮质激素应用，包含详细用药及病人对药品反应，因呼吸系统疾病入院治疗次数。2.体征 体检时应该注意以下征象：①体型及外貌：肥胖、脊柱侧弯可引发肺容积降低和肺顺应性下降，易出现肺不张和低氧血症。营养不良，恶液质病人呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。观察口唇、甲床有没有紫绀。②呼吸情况：呼吸频率大于25次/分是呼吸衰竭早期表现；呼吸模式：呼气费劲提醒有气道梗阻；伴随膈肌和肋间肌负荷加重，辅助呼吸肌作用增强，出现反常呼吸时提醒膈肌麻痹或严重功效障碍。COPD病人可表现为桶状胸；假如胸壁不对称可能有气胸，胸腔积液或肺实变。呼吸系统疾病患者的麻醉第23页麻醉前评定（普通评定）③胸部听诊含有主要意义，阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低，痰液潴留时可闻及粗糙湿性罗音，位置不固定，可在咳痰后消失，若罗音固定则可能为支气管扩张症或肺脓肿。在有小气道痉挛病人可闻及音调较高哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。④在肺气肿病人肺部叩诊呈过清音，叩诊呈浊音者提醒有肺实变。⑤合并肺动脉高压，肺心病右心功效不全可有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（＋），心脏听诊可闻及第2心音分裂。呼吸系统疾病患者的麻醉第24页麻醉前评定（普通评定）3.试验室检验

慢性呼吸系统疾病病人血红蛋白大于160g/L,红细胞压积大于60％往往提醒有慢性缺氧，白细胞计数及分类可反应出有没有感染。

病人术前都应常规行胸部正侧位X线检验。合并有肺源性心脏病和肺动脉高压患者心电图可发生改变，如心电轴右偏、肺性P波、右心室肥厚及右束支传导阻滞，应行超声心动图深入了解心脏功效。

动脉血气分析是评价肺功效有价值指标，能够反应机体通气情况，酸碱平衡，氧合情况以及血红蛋白含量，从而反应出病人肺部疾患严重程度，病程急缓。呼吸系统疾病患者的麻醉第25页麻醉前评定（肺功效评定）1.简易肺功效试验①屏气试验：正常人屏气试验可连续30S以上：连续20S以上者普通麻醉危险性小；如时间低于10S，则提醒病人心肺贮备能力很差，常不能耐受手术与麻醉。②测量胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时胸腔周径差异，超出4cm以上者提醒没有严重肺部疾患和肺功效不全。③吹火柴试验：病人平静后深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远火柴吹熄者，提醒肺功效贮备良好，不然提醒贮备下降。④吹气试验：嘱病人尽力吸气后，能在3秒钟内全部呼出者，表示用力肺活量基本正常，若需5秒钟以上才能完成全部呼气，提醒有阻塞性通气障碍呼吸系统疾病患者的麻醉第26页麻醉前评定（肺功效评定）2.肺功效测定肺功效测定需经过肺量计来进行，先让病人吸足空气，然后将吸入空气用力快速呼入肺量计直至残气位。从时间－容量曲线能够得出用力肺活量（FVC）、残气量（RV）、最大呼气中期流速（MMFR）、最大分钟通气量（MMV）等主要指标。呼吸系统疾病患者的麻醉第27页麻醉前评定（肺功效评定）

术后肺部并发症危险性和术前肺功效关系

中度危险

高度危险

FVC<预计值50％<15ml/kgFEV1<2L<1LFEV1/FVC<预计值70％<预计值35％FEF25％－75％－<14L/sRV/TLC>预计值50％－DLCO<预计值50％－MVV<预计值50％－呼吸系统疾病患者的麻醉第28页麻醉前评定（术后肺部并发症危险原因）危险原因：①术前存在肺部疾病如COPD、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。COPD病史是最主要危险原因，尤其是重度COPD患者，术后并发症发生率显著升高；②胸部或上腹部手术；③吸烟；④肥胖；⑤高龄；⑥全身麻醉时间过长；全麻时间超出3个小时，术后并发症发生率显著增加。呼吸系统疾病患者的麻醉第29页麻醉前评定（术后肺部并发症危险原因）术后易发生呼吸功效不全高危指标：①3、4级呼吸困难；②肺功效严重减退：肺活量和最大通气量小于预计值60%、FEV

1﹤0.5L、FEV

1/FVC

<60％；③血气分析：PaO2﹤65mmHg、PaCO2>45mmHg.呼吸系统疾病患者的麻醉第30页0级平地正常行走无呼吸困难症状1级能按需行走，但易疲劳2级行走距离有限，行走一定距离后需休息3级短距离行走即出现呼吸困难4级静息时出现呼吸困难呼吸困能程度分级呼吸系统疾病患者的麻醉第31页麻醉前评定和准备麻醉前评定（普通评定、肺功效评定、术后并发症危险原因）；麻醉前准备（常规准备、肺疾病处理麻醉前用药）；麻醉选择（麻醉方法、麻醉药品）；呼吸系统疾病患者的麻醉第32页麻醉前准备

麻醉前准备目标在于改进呼吸功效，提升心肺代偿能力，增加病人对手术和麻醉耐受及预防和降低术后肺部并发症；（一）常规准备1.戒烟

对于长久吸烟者，术前应尽可能戒烟，越早越好。术前戒烟6－12周较为理想。呼吸系统疾病患者的麻醉第33页麻醉前准备戒烟时间

益处

12－24h血中一氧化碳和尼古丁水平降低48－72h碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功效改进1－2w痰量降低4－6w肺功效改进6－8w机体免疫功效和代谢功效改进8－12w术后并发症降低戒烟时间和戒烟益处关系呼吸系统疾病患者的麻醉第34页麻醉前准备2.呼吸功效锻炼

指导病人进行呼吸锻炼，在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢腹式呼吸。进行呼吸锻炼，自主深呼吸，咳嗽等伎俩有利于分泌物排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症发生率。

合并有胸腔积液者，积液量较大，并影响到FRC时可行胸穿放液或放置引流装置。张力性气胸者应放置胸腔闭式引流，行全身麻醉前二十四小时不能拔出引流管。呼吸系统疾病患者的麻醉第35页麻醉前准备（二）肺疾病处理1.解除支气管痉挛； 支气管哮喘和慢性支气管炎都可出现支气管痉挛，是围术期常见可逆性阻塞性病变，在支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。临床惯用支气管扩张剂包含：β2－受体激动剂，抗胆碱能药品以及甲基黄嘌呤类（茶碱）药品，剂型和给药路径多样。对于部分急性重症患者，用β2－受体激动剂或抗胆碱能药品雾化吸入，因其剂量大，使用方便，效果很好。术前接收这类治疗病人应坚持用药至手术当日。呼吸系统疾病患者的麻醉第36页麻醉前准备2.抗感染治疗

急性上呼吸道感染患者择期手术在治疗好转后施行。伴有大量痰液者，应于痰液降低后2周再行手术，慢性呼吸道疾病患者，为预防肺部感染，术前3天常规应用抗生素。3.祛痰经术前处理后病人呼出气体流速，PaCO2恢复正常，痰量降低，胸部听诊哮鸣音降低或消失提醒治疗反应良好，到达较为理想状态呼吸系统疾病患者的麻醉第37页麻醉前准备（三）麻醉前用药 阿片类药品含有镇痛镇静作用，苯二氮卓类药品是有效抗焦虑药品不过二者都能显著抑制呼吸中枢，作为麻醉前用药应该慎重，对于情绪担心病人，假如肺功效损害不严重能够应用。在严重呼吸功效不全病人防止用药。应用抗胆碱能药品可解除迷走神经反射，降低气道分泌物，减轻插管反应，不过会增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，而且有研究认为常规剂量尚不足以抵销插管时反应，可依据病人详细情况应用，惯用药品阿托品，东莨菪碱。H2受体拮抗剂不宜应用，能诱发支气管痉挛。术前应用支气管扩张剂者应连续用药至麻醉诱导前。呼吸系统疾病患者的麻醉第38页麻醉前评定和准备麻醉前评定（普通评定、肺功效评定、术后并发症危险原因）；麻醉前准备（常规准备、肺疾病处理麻醉前用药）；麻醉选择（麻醉方法、麻醉药品）；呼吸系统疾病患者的麻醉第39页麻醉选择 麻醉选择应结合病人详细情况而定，理想麻醉方法和药品选择标准应是：①呼吸循环干扰少；②镇静、止痛和肌松作用好；③手术不良反射阻断满意；④术后清醒恢复快；⑤并发症少。（一）麻醉方法选择 局麻和神经阻滞对呼吸功效影响很小，保留自主呼吸，能主动咳出气道分泌物，用于合并呼吸系统疾患病人较为安全，但在使用上有一定不足，神经阻滞只适合用于颈部及四肢手术。呼吸系统疾病患者的麻醉第40页麻醉选择

椎管内阻滞镇痛和肌松效果好，适合用于下腹部，下肢手术。脊麻对血流动力学干扰较大，麻醉平面较难控制，在严重COPD病（功效残气量），使病人咳嗽及去除分泌物能力下降，造成呼吸功效不全甚至呼吸衰竭，所以较少选取。硬膜外麻醉阻滞范围与麻醉药种类浓度、剂量都相关系，麻醉平面不宜高于T6水平，不然首先影响呼吸肌功效，另首先阻滞肺交感神经丛，易诱发哮喘。呼吸系统疾病患者的麻醉第41页麻醉选择

已经有呼吸功效贮备下降患者，如高龄、体弱、盆腹腔巨大肿瘤、上腹部、开胸手术及时间较长复杂手术宜选取全身麻醉。气管内插管全身麻醉气管插管便于术中管理，可确保术中充分氧供；吸入麻醉药可经过呼吸道排出，不会产生后遗镇静效应；吸入麻醉药还有扩张支气管作用，治疗术中支气管痉挛。不过全麻也对机体造成一定伤害：吸入干燥气体，不利于分泌物排出；吸入麻醉药抑制纤毛运动而影响排痰；气管导管对气道产生刺激；气管内插管使功效残气量降低，肺泡无效腔增大，影响肺内气体分布和交换。在全麻时，要预防麻醉装置加大气道阻力和无效腔，选取粗细适当气管导管，最好选取低压充气套囊，预防粘膜受压，影响纤毛功效。呼吸系统疾病患者的麻醉第42页麻醉选择（二）麻醉药品选择 氟烷麻醉效能强、诱导及清醒快速，对呼吸道无刺激，可直接松弛支气管平滑肌，不过使心肌对儿茶酚胺敏感性增加，有诱发心律失常顾虑。安氟醚，异氟醚对气道无刺激，不增加气道分泌物，有扩张支气管平滑肌作用，可降低肺顺应性和功效残气量，而有研究显示，七氟醚（1.1MAC）支气管扩张作用最强。氧化亚氮对呼吸道没有刺激性，不引发呼吸抑制，麻醉效能较低，需和其它吸入药品联合应用。呼吸系统疾病患者的麻醉第43页麻醉选择

硫喷妥钠麻醉时对交感神经抑制显著，副交感神经占优势，可诱发喉痉挛和支气管痉挛，支气管哮喘病人不宜采取。氯胺酮增加内源性儿茶酚胺，可使支气管扩张，适合用于支气管哮喘病人。但氯胺酮增加肺血管阻力，使肺动脉压升高，禁用于有肺动脉高压者。异丙酚对呼吸轻度抑制，对喉反射有一定抑制，喉痉挛极少见，可用于哮喘患者。呼吸系统疾病患者的麻醉第44页麻醉选择

对于有慢性喘息性支气管炎或哮喘病人，肌松药选择应防止组胺释放较强药品。琥珀酰胆碱，筒箭毒碱，阿曲库胺，美维松都有组胺释放作用，防止使用。维库溴铵无组胺释放作用，泮库溴铵和哌库溴铵及顺式阿曲库胺等均可应用。

麻醉性镇痛药中吗啡因为释放组胺和对平滑肌直接作用而引发支气管收缩，哮喘病人可诱发发作，而且吗啡有抑制小支气管纤毛运动，应防止用于支气管痉挛患者。芬太尼有抗组胺作用，能够缓解支气管痉挛，可在术中应用。呼吸系统疾病患者的麻醉第45页病理生理概述麻醉前评定和准备麻醉管理麻醉后处理呼吸系统疾病患者的麻醉第46页麻醉管理

仅有合理麻醉选择，若术中管理欠妥，仍会出现呼吸、循环系统严重并发症。麻醉实施标准为：①加强对呼吸循环监测；②维持呼吸道通畅和足够通气量，预防缺氧和二氧化碳蓄积，但要防止PaCO2长时间低于4.6kPa（35mmHg），不然可引发脑血管痉挛和供血不足；③维持循环稳定，防止血压过高或过低，预防心律失常，遇有休克应及时纠正；④纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，掌握输血输液量和速度，预防过量或不足；⑤在满足手术要求前提下，尽可能降低麻醉药用量，全麻不宜过深，椎管内麻醉阻滞范围不宜过广。呼吸系统疾病患者的麻醉第47页麻醉管理一、全麻管理；二、椎管内麻醉管理；三、麻醉期间监测：（一）普通监测；（二）呼吸功效检测呼吸系统疾病患者的麻醉第48页全麻管理对于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎和上/下呼吸道感染病人可能会出现气道高反应状态。气道高反应患者全身麻醉主要目标是预防气道痉挛，假如发生痉挛，则应减轻其程度，使之易于逆转。气道高反应患者施行全身麻醉时应注意：①麻醉诱导：力争平稳，防止兴奋和呛咳，到达充分麻醉深度前不宜进行气管插管。假如需要快速诱导，气管插管，则诱导药品宜合理地选取氯胺酮（1～2mg/kg）或异丙酚（2～3mg/kg），依靠咪酯和硫喷妥钠对降低气道反射无效呼吸系统疾病患者的麻醉第49页全麻管理②围术期预防支气管痉挛：静注利多卡因（1－2mg/kg）有预防及治疗支气管痉挛功效，其作用机制主要是阻滞了气道对刺激物反射，局麻药雾化吸入并不比静脉用药更有效，反而可能因为直接刺激气道而诱发支气管痉挛。全身麻醉前1～2小时应用β2－受体激动剂如沙丁胺醇对预防亦有利。③麻醉性镇痛药使用：使用吗啡顾虑是血浆组胺浓度增加引发气道反应，而芬太尼及其衍生物几乎没有组胺释放作用，但应防止将芬太尼引发躯干肌肉僵硬与支气管痉挛混同。呼吸系统疾病患者的麻醉第50页全麻管理④肌松剂应用：肌松剂可促使组胺释放，阻断M2受体，产生收缩效应，维库溴铵这方面作用最弱。使用肌松剂还需要考虑拮抗问题，应尽可能防止应用新斯明，因为其可增加气道分泌物，诱发支气管痉挛。选取短效肌松剂；假如必须拮抗时可用腾喜龙。⑤气管拔管：自主呼吸存在，同时又有满意潮气量，允许在深麻醉下拔管。呼吸系统疾病患者的麻醉第51页全麻管理

围术期发生支气管痉挛处理：①消除刺激原因，如系药品或生物制品，应马上停用。②加深麻醉，但对严重支气管痉挛，不是完全有效。③术中治疗关键是吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇200－400μg）。经过计量型吸入器，以弯头将气雾剂送至病人呼吸回路。茶碱类药品（氨茶碱5mg/kg）或糖皮质激素（氢化可松1～2mg/kg）亦有一定应用价值。④纠正缺氧和二氧化碳蓄积，选择适当通气模式和通气参数，必要时可手控通气，以克服气道阻力所致通气不足。呼吸系统疾病患者的麻醉第52页全麻管理

严重COPD患者，心肺功效极其脆弱，麻醉诱导和维持既要有效地消除病人应激反应，又要保持病人血液动力学稳定。麻醉中应注意：①麻醉诱导药品应小量迟缓给予，麻醉维持采取低浓度吸入麻醉复合硬膜外阻滞较佳。②选择通气模式为小潮气量、延长呼气时间，必要时加用PEEP以预防呼气初细支气管萎陷闭合，吸：呼比（I：E）宜为1：2.5～3，并依据监测PETCO2和血气分析调整呼吸频率，使PaCO2保持在允许高碳酸血症范围。呼吸系统疾病患者的麻醉第53页全麻管理③术中要彻底去除呼吸道分泌物，但吸引忌过频，吸痰前应加深麻醉、吸高浓度氧，每次吸痰连续时间不超出10秒。④对呼吸道分泌物多而潮气量小危重病人，手术完成时可作管切开，以降低解剖死腔，便于清理呼吸道及施行呼吸支持治疗。呼吸系统疾病患者的麻醉第54页全麻管理阻塞性呼吸睡眠暂停综合症全身麻醉应注意：①麻醉诱导中因上呼吸道张力消失和舌后坠，上呼吸道障碍远较正常人多见且严重，这类病人当前多主张清醒插管，尤其是保护性反射已严重消退重症病人，应用带套囊气管导管确保气道开放十分主要。②麻醉维持中需要控制呼吸并调整PETCO2至术前水平，防止应用肌松剂。③全麻对OSAS病人主要危险在拔管以后，拔管前麻醉应完全恢复，清醒拔管是必要，尽管患者意识基本清醒，但麻醉药残余作用并未完全去除，诱发呼吸暂停潜在危险原因依然存在。呼吸系统疾病患者的麻醉第55页全麻管理

限制性通气障碍患者影响诱导及维持全身麻醉药选择。尽可能少用抑制呼吸药品以防止术后对呼吸影响；为防止通气不足，采取小潮气量、增加呼吸频率，但术中正压通气气道压力仍可能较高，增加了肺部气压伤、气胸危险；肺功效受损患者术后早期需要呼吸支持。呼吸系统疾病患者的麻醉第56页麻醉管理一、全麻管理；二、椎管内麻醉管理；三、麻醉期间监测：（一）普通监测；（二）呼吸功效检测呼吸系统疾病患者的麻醉第57页椎管内麻醉管理

椎管内麻醉尤其是上胸段硬膜外阻滞，可显著降低呼吸贮备功效而致通气不足。麻醉期要注意：①肥胖病人因为硬膜外腔脂肪过多，对应硬膜外腔隙缩小，所以必须对应降低硬膜外阻滞用药量；②为减轻对呼吸功效影响，硬膜外阻滞局麻药宜采取低浓度（1～1.5％利多卡因、0.15%地卡因、0.25～0.5％布吡卡因）、小剂量，并尽可能控制阻滞平面在T6以下；③高平面硬膜外阻滞（T6以上）时，注药后20～30分钟时呼吸影响最大，此时腹肌松弛无力，呼吸动作显著减弱，所以，必须及时吸氧，备妥麻醉机，必要时施行面罩吸氧辅助呼吸；呼吸系统疾病患者的麻醉第58页椎管内麻醉管理④必须做到麻醉完善，慎重应用镇痛镇静药品，阿片类药品、巴比妥类和安定类药品能抑制缺氧对呼吸功效驱动，对依靠低氧血症刺激通气反应而维持呼吸功效患者，如肺心病、阻塞性肺气肿患者，如盲目滥加镇痛镇静药，可抑制呼吸中枢，并因镇静、嗜睡引发舌后坠，形成呼吸道不全梗阻；⑤如遇血压下降，应及时处理，因循环障碍将深入加重呼吸功效不全程度。⑥术毕可留置硬膜外导管，以备术后切口镇痛治疗。呼吸系统疾病患者的麻醉第59页麻醉管理一、全麻管理；二、椎管内麻醉管理；三、麻醉期间监测：（一）普通监测；

（二）呼吸功效检测呼吸系统疾病患者的麻醉第60页麻醉期间监测