ECG心律失常的学习资料

ECG心律失常的学习资料第1页/共109页2023/3/12第六节心律失常心律失常概述心律失常的心肌电生理窦性心律及窦性心律失常期前收缩异位性心动过速扑动与颤动传导异常第2页/共109页2023/3/13学习目标1.掌握窦性心律及窦性心律失常的心电图诊断标准2.掌握各种早搏的心电图诊断标准3.掌握心房纤颤的心电图诊断标准4.掌握各种类型房室传导阻滞的心电图特点5.熟悉分析心电图的步骤和方法6.了解预激综合征的心电图特点第3页/共109页2023/3/14课前讨论题1、窦性心律及窦性心律失常的诊断标准?2、各种早搏的心电图诊断标准?3、心房纤颤的心电图诊断标准?4、各种类型房室传导阻滞的心电图特点?第4页/共109页2023/3/15一、心律失常概述

心脏激动的起源异常和／或传导异常导致节律和／或心率的异常，称为心律失常。分类：第5页/共109页2023/3/16二、心律失常的心肌电生理

心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者与心律失常密切相关。第6页/共109页2023/3/17三、窦性心律及窦性心律失常第7页/共109页2023/3/181.窦性心律的心电图特征

窦性心律指起源于窦房结的心律，属于正常心律。P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结频率一般为60－100次／分第8页/共109页2023/3/19窦性心律（ECG）第9页/共109页2023/3/1102.窦性心动过速窦性心律频率>100次／分P-R间期、QRS及Q-T间期相应缩短，有时可伴有相应性ST-T改变见于：运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用第10页/共109页2023/3/111窦性心律失常第11页/共109页2023/3/1123.窦性心动过缓窦性心律的频率<60次／分见于：老年人、运动员、颅内压增高、甲低、应用ß－受体阻滞剂第12页/共109页2023/3/113sinusbradycardiaat30BPM第13页/共109页2023/3/1144.窦性心律不齐同导联上P-P间期差异>0.12s常与窦性心动过缓同时存在第14页/共109页2023/3/115ExamplesforS.arrhythmia第15页/共109页2023/3/1165.窦性停搏

又称窦性静止，与迷走神经张力高或窦房结功能障碍有关。P波脱落，形成长的P-P间距长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系后为逸搏或逸搏心律第16页/共109页2023/3/117窦性停搏第17页/共109页2023/3/118Sinusarrest第18页/共109页2023/3/119Sinusarrest第19页/共109页2023/3/1206.病态窦房结综合征病因：起搏传导系统退行性变、冠心病、病毒性心肌炎、心肌病等。临床表现：头昏、黑朦、晕厥等。ECG表现：①持续窦缓（<50次／分且不易用阿托品纠正）；②窦性停搏或窦房阻滞；③慢－快综合征；④双结病变；第20页/共109页2023/3/121病态窦房结综合征第21页/共109页2023/3/122四、期前收缩(Prematurecontractions)起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常。产生机制：a、折返激动；b、触发活动；c、异位起搏点的兴奋性增高。分类：室性期前收缩（最常见）、房性期前收缩和交界性期前收缩（比较少见）。第22页/共109页2023/3/123ECG诊断术语联律间期：代偿间歇：插入性期前收缩：单源性期前收缩：多源性期前收缩：频发性期前收缩：第23页/共109页2023/3/1241.室性期前收缩提前出现的QRS-T波，其前无P波或无相关的P波提前出现的QRS波形态宽大畸形>0.12s，T波与主波方向相反有完全性代偿间歇第24页/共109页2023/3/125室性早搏V.Prematurecontractions第25页/共109页2023/3/126ExamplesforV.premature

contractionbigeminy第26页/共109页2023/3/127第27页/共109页2023/3/128第28页/共109页2023/3/129插入性期前收缩第29页/共109页2023/3/130成对室早第30页/共109页2023/3/1312.房性期前收缩期前出现的异位P´波，形态与窦性P波有所不同P´－R间期通常>0.12s多代偿不完全房早未下传、房早伴心室内差异传导第31页/共109页2023/3/132房性期前收缩第32页/共109页2023/3/133ExamplesforA.prematurecontraction第33页/共109页2023/3/134Atrialprematurebeats第34页/共109页2023/3/1353.交界性期前收缩提前出现的QRS-T波，其前无P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同逆性P´波，前（P´－R间期<0.12s)、中、后（R－P´间期<0.20s)多代偿完全第35页/共109页2023/3/136结性早搏第36页/共109页2023/3/137ExamplesforJ.prematurecontraction第37页/共109页2023/3/138第38页/共109页2023/3/139五、异位性心动过速机制：激动折返、异位节律点兴奋性增高。分为：房性、交界性和室性心动过速。

注：期前收缩连续出现三次或三次以上。第39页/共109页2023/3/1401.阵发性室上性心动过速（PSVT）包括房性心动过速和交界性心动过速，但常因P´波不易辨认，统称为室上性心动过速。临床特点：突发突止、愈发愈频、难预防。ECG表现：①频率160－250次／分；②节律规则；③QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异性传导时，为宽QRS波）。第40页/共109页2023/3/141Supraventriculartachycardia第41页/共109页2023/3/142

最常见PSVT为：AVRT和AVNRT，多不具备器质性心脏病，可通过RFCA根治房性心动过速包括自律性和房内折返性心动过速，多于器质性心脏病基础上发生PSVT第42页/共109页2023/3/1432.室性心动过速ECG表现：①频率140－200次／分，节律可稍不齐②QRS波宽大畸形，时限>0.12s③P频率慢于QRS频率，房室分离④偶见心室夺获或室性融合波第43页/共109页2023/3/1443.非阵发性心动过速加速的房性、交界性或室性自主心律渐起渐止频率介于逸搏和心动过速之间易发生干扰性房室脱节机制是异位起搏点自律性增高多发生于器质性心脏病第44页/共109页2023/3/145阵发性室性心动过速

Paroxysmalventriculartachycardia第45页/共109页2023/3/1464.尖端扭转型室速（TDP）第46页/共109页2023/3/147六、扑动与颤动

(Flutterandfibrillation)AtrialflutterAtrialfibrillationVentricularflutterVentricularfibrillation第47页/共109页2023/3/1481.心房扑动（AF）

AtrialFlutter机制：房内大折返环路激动。多为短阵发性。ECG表现１：正常Ｐ波消失代之以扑动波Ｆ波，Ｆ波间无等电位线，大小一致间隔规则频率在250－350次／分２：ＱＲＳ形态及时间基本正常３：房室传导比例：固(不)定－室律(不)规则

第48页/共109页2023/3/149第49页/共109页2023/3/150房扑2:1下传第50页/共109页2023/3/151心房扑动第51页/共109页2023/3/152２心房颤动（Af)机制：多个小折返激动所致。与心房扩大和心肌受损有关。ECG表现１：正常Ｐ波消失，代之以f波,f振幅小不规则、形状不一频率350－600次/分，Ｖ１导联清楚２：ＱＲＳ间隔不规则３：ＱＲＳ形态和时间大多正常

第52页/共109页2023/3/153第53页/共109页2023/3/154

心房颤动(Atrialfibrillation)

第54页/共109页2023/3/155ExampleforA.Fibrillation第55页/共109页2023/3/156３心室扑动(Ventricularflutter)机制：心室肌产生环形激动的结果产生条件：心肌明显受损，缺氧或代谢异常；异位激动落在易颤期。ＥＣＧ：无正常QRS－T波，代之连续快速相对规则的大振幅波动，频率200－250次／分。室扑不能持久，很快恢复，或转为室颤而死亡。第56页/共109页2023/3/157心室扑动与颤动第57页/共109页2023/3/158４心室颤动(V.fibrillation)机制：心脏出现多灶性兴奋。

ＥＣＧ：QRS—T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200－500次／分。

室扑和室颤均是致死性心律失常。

第58页/共109页2023/3/159心室扑动和心室颤动第59页/共109页2023/3/160V.flutterV.fibrillationV.arrest第60页/共109页2023/3/161七传导异常第61页/共109页2023/3/162（一）心脏传导阻滞分类：按发生部位分窦房、房内、房室和室内阻滞。按程度分一度、二度、和三度阻滞。按发生情况分永久、暂时、交替、渐进性阻滞病因：器质性、功能性、药物作用等第62页/共109页2023/3/163窦房阻滞第63页/共109页2023/3/164２房室传导阻滞

（AtrioventricularblockＡＶＢ）是临床上常见的传导阻滞A-V传导情况表现在Ｐ与QRS的关系上阻滞部位越低，潜在节律点稳定性越差，危险性越大多由器质性心脏病引起，少数见于迷走神经张力增高的正常人ＡＶＢ分三度第64页/共109页2023/3/165ＡＶＢ的ＥＣＧ特点一度房室传导阻滞：Ｐ－Ｒ间期>0.20s（老年人>0.22s）或ＨＲ无明显改变时两次结果比较P-R间期延长>0.04s第65页/共109页2023/3/166Iº房室传导阻滞第66页/共109页2023/3/167ＡＶＢ的ＥＣＧ特点二度AVB；部分Ｐ波后QRS波脱漏。

Morbiz1型：Ｐ规律出现，P-R间期渐延长至

一个Ｐ后漏掉一个QRS波，后P-R间期又趋

缩短，之后复延长。通常以Ｐ波数与下传数的比例来表示AVB的

程度。如４：３第67页/共109页2023/3/168IIºI型房室传导阻滞（文氏现象)PR间期逐渐延长直到心室搏动脱落第68页/共109页2023/3/169ExamplesfortypicalWenckebach第69页/共109页2023/3/170ＡＶＢ的ＥＣＧ特点Ｍorbiz2型：Ｐ－Ｒ间期恒定（正常或延长）部分Ｐ后无ＱＲＳ波。第70页/共109页2023/3/171IIºII型房室传导阻滞（莫氏II型）

Ｐ－Ｒ间期恒定(正常或延长)第71页/共109页2023/3/172ＡＶＢ的ＥＣＧ特点Morbiz2型较少见。多为器质性损害，易发展为完全性ＡＶＢ，预后差。病变部位低。Morbiz1型较多见，多为功能性，预后好。病变部位高。高度房室传导阻滞：连续出现两次或两次以上ＱＲＳ脱漏着。如４：１。第72页/共109页2023/3/1732：1AVB阶梯图

第73页/共109页2023/3/174ＡＶＢ的ＥＣＧ特点三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞。Ｐ波与QRS毫不相关，房率快于室率。QRS形态取决于心室起搏点的位置：房室束分叉以上，QRS正常，室率在40－60次/分房室束分叉以下，QRS不正常，室率40次／分。Ａｆ时室律慢而规则，则为Ａｆ并三度AＶＢ第74页/共109页2023/3/175A.Fibrillation+ExampleforⅢºAVB第75页/共109页2023/3/176IIIº房室传导阻滞(AVB)

第76页/共109页2023/3/177ExampleforⅢºAVB第77页/共109页2023/3/178第78页/共109页2023/3/179３束支与分支阻滞右束支细长，由单侧冠脉分支供血，易阻滞。见于心脏病者也见于正常人。左束支粗短，由双侧冠脉分支供血，不易阻滞。多见于心脏病者。左束支阻滞分左前分支和左后分支阻滞。束支阻滞据ＱＲＳ时间分完全性和不完全性阻滞。第79页/共109页2023/3/180RBBB的ＥＣＧ表现ＱＲＳ的时限>0.12s.V１

或

V２导联ＱＲＳ呈ｒｓＲ’型或Ｍ型波，Ｉ、Ｖ５、Ｖ６导联Ｓ波增宽有切迹，时限＞0.04s;aVR呈ＱＲ，Ｒ宽有切迹；Ｖ１、Ｖ２导联ＳＴ段轻度压低，Ｔ波倒置，Ｉ、Ｖ５、Ｖ６导联Ｔ波直立。第80页/共109页2023/3/181ExampleforRightbundlebranchblock第81页/共109页2023/3/182LBBB的ＥＣＧ特点ＱＲＳ的时限＞０.12s，V1、V2导联呈rS波（S明显增宽）或呈QS波；I、aVL、Ｖ５、Ｖ６导联R波增宽，顶端粗钝有切迹，电轴可左偏。I、Ｖ５、Ｖ６导联q波消失，Ｖ５、Ｖ６导联R峰时间>0.06s。ST-T方向与QRS主波方向相反。第82页/共109页2023/3/183ExampleforLbundlebranchblock第83页/共109页2023/3/184（二）预激综合征是指在正常的房室结传导途径之外沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）预激综合征有以下类型第84页/共109页2023/3/1851、WPW综合征（Wolff-Parkinson-Whilesyndrome）又称经典型预激综合征。心电图表现如下：1）P-R间期<0.12s2）QRS时间>0.11s3）QRS波起始部粗钝，称为预激波(亦称delta波)4）可有继发性ST-T变化

第85页/共109页2023/3/186预激综合征A型第86页/共109页2023/3/187Exampleforpre-excitationsyndrome

(typeA)第87页/共109页2023/3/188预激综合征B型第88页/共109页2023/3/1892、LGL综合征（Lown-Ganong-Levinesyndrome）又称短PR综合征.心电图表现如下：P-R间期<0.12s，但QRS波起始部无预激波。第89页/共109页2023/3/1903、Mahaim型预激综合征心电图表现为P-R间期正常或长于正常值，QRS波起始部可见预激波。第90页/共109页2023/3/191八心电图的分析步骤与临床应用第91页/共109页2023/3/192（一）心电图的分析步骤

心电图在临床上是重要的客观资料,当对一份心电图作出诊断时,不同业务水平的人可能会做出不同的判断。第92页/共109页2023/3/1931.结合临床资料的重要性(1)心电图只是记录的心肌激动的电学活动,心电图检测技术本身还存在一定的局限性,并且还受到个体差异的影响。许多心脏疾病特别是早期阶段心电图可以正常，多种疾病可以引起同一种图形改变,例如心肌病、脑血管意外等都会导致出现异常Q波，不可轻易诊断为心肌梗死。第93页/共109页2023/3/1941.结合临床资料的重要性(2)又如在Ｖ5导联电压增高，在正常青年人只能提示高电压现象，而对长期高血压或心脏瓣膜病的患者就可作为诊断左室肥大的依据之一。因此在检查心电图之前一定仔细阅读申请单，必要时应亲自询问病史和重做必要的体格检查。对心电图的各种变化都应密切结合临床资料，才能得出正确地解释。第94页/共109页2023/3/1952.对心电图描记技术的要求（1）心电图机必须保证经放大后的电信号不失真，阻尼、时间常数合乎要求，走纸速度正确稳定，毫伏标尺无误。描记时应尽量避免干扰和基线飘移。描记者应了解临床资料及掌握心电图分析法。心电图应常规描记十二导联的心电图。第95页/共109页2023/3/1962.对心电图描记技术的要求（2）应根据临床需要及心电图变化，决定描记时间的长短和是否加作导联。如怀疑后壁心肌梗死时应加作Ｖ7～Ｖ9导联。对于心律失常，要取P波清晰的导联，描记长度最好能达到重复显示具有异常改变的周期。胸痛时描记心电图发现有ST-T异常改变者，一定短期内重复描记心电图，以便证实是否为心绞痛发作所致等。第96页/共109页2023/3/1973.熟悉心电图的正常变异（1）分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异。例如P波偏小常无意义，儿童P波偏尖由于体位和节律点位置关系，Ⅲ、aVF导联P波低平或轻度倒置时，只要Ⅰ导联P波直立，aVR导联P波倒置，则并非异常第97页/共109页2023/3/1983.熟悉心电图的正常变异（2）QRS波群随年龄增加而递减“顺钟向转位”时，Ｖ1甚至Ｖ2导联可出现“QS”波形呼吸可导致交替电压现象第98页/共109页2023/3/1993.熟悉心电图的正常变异（3）青年人易见到ST段斜形轻度抬高有自主神经功能紊乱者可出现ST段压低、T波低平或倒置，尤其女性体位、情绪、饮食等也常引起T波振幅减低儿童和妇女Ｖ1～Ｖ3导联的T波倒置的机会较多等第99页/共109页2023/3/11004.心电图的定性和定量分析（1）定性分析是基础，先将各导联大致看一遍，注意P、QRS-T各波的有无及其相互之间的关系，平均心电轴的大概方位，波形的大小和有无增宽变形，以及ST-T的形态等。通过上述分析，对大部分较单纯的心电图变化即能做出正确的判断对可疑或界限不明确的地方，可有目的的去做一些必要的测量，以获取较准确的参数帮助判断。第100页/共109页2023/3/11014.心电图的定性和定量分析（2）定量分析常用的参数有P-P间期、PR间期、P波时限、QRS时限、QT间期以及P波和QRS波群的振幅等。为了不致遗漏，分析心电图至少从四个方面考虑：心律问题、传导问题、房室肥大问题和心肌方面的问题分析心律问题首先抓住基础心律是什么，有无规律P波，从窦房结开始逐层下推对较复杂的心律失常，首先在一个P波比较清楚的导联上找出P-P之间的规律，然后观察QRS波群形态以及R-R之间的规律，最后分析P波和QRS之间的关系和规律第101页/共109页2023/3/11024.心电图的定性和定量分析（3）另外对最后的结果，还要反过来看与临床是否有明显不符合的地方，并提出适当的解释。原则上能用一种道理解释的不要设想过多的可能性；应首先考虑多见的诊断，从临床角度出发，诊断要顾及治疗和病人的安全。第102页/共109页2023/3/1103（二）心电图的临床应用价值1、心电图对心律失常、急性心肌梗死具有确定诊断的价值。2、心电图对判断有无房室肥大、慢性冠状动脉供血不足、电解质紊乱有协助诊断的价值。3、心电图用于外科手术、危重症的监护，可以协助病情观察。第103页/共109页2023/3/1104课后练习题1.确定窦性心律最主要依据是

A.心率在100次/分以下

B.心率在60次/分以上