老年癌痛治疗专家讲座

1老年癌痛治疗老年癌痛治疗第1页2内容老年癌痛概述老年癌痛治疗面临障碍老年癌痛治疗标准老年癌痛药品治疗老年癌痛治疗第2页3年纪三种表示方法时序年纪(立法年纪、社会年纪)生物年纪（生理年纪）：骨骺照像，肌苷去除率、心脏射血指数、肺功效测定、肝脏毒物排泄能力、骨髓造血能力心理年纪：

即时切记力+往事记忆力+心算力年轻时智力高峰能力

“吾十有五而志于学，三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺，七十而从心所欲，不逾矩。”

-----孔子老年癌痛治疗第3页4老年人定义欧美国家对老年人定义是：大于等于65岁初老期（65-75岁)老年期(75-85岁)长寿期>85岁PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety老年癌痛治疗第4页5老年人划分（联合国亚太区标准）老年前期：45-59岁（欧美至64岁）老年期：60-89岁（欧美始于65岁）高龄老人：80-89岁长寿期：长寿老人≧90岁百岁老人≧100岁

PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety老年癌痛治疗第5页6老年人口增加情况老年癌痛治疗第6页7老年人口增加速度65岁老人由7%到14%时间老年癌痛治疗第7页8北京市老年人增加情况年2050年老年癌痛治疗第8页9老年肿瘤患者疾病特点发觉晚，肿瘤分期晚，病情重基础病多，器官功效差身体内环境脆弱，稳定性差反抗癌治疗顺应性差对姑息治疗依赖性大老年癌痛治疗第9页10老年肿瘤患者心理特点正面见多识广,坦然面对,主动治疗负面

“视死如归”,放弃治疗拒绝手术,拖延化疗和其它治疗回顾往事,很多遗憾,烦躁抑郁疼痛和上述心理互为因果,恶性循环共同点

要求无痛老年癌痛治疗第10页11老年疼痛治疗现实状况老年肿瘤患者中疼痛普遍存在疼痛治疗不充分现象普遍存在癌痛造成不良后果普遍存在(如影响睡眠及食欲,焦虑及抑郁,自杀倾向等)老年癌痛治疗第11页12老年癌症与癌痛发病情况

－老年癌症患者百分比高预测2030年，美国老年癌症患者将超出总人口22%50%癌症患者在诊疗时>65岁1.PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety2.CynthiaOsborne

et.al,TheRationalUseofOpioidsintheElderlyCancerPatient.ClinicalCareandAging;8[8]:49-553，SophieM.Colleau,PhD,P老年癌痛治疗第12页13老年癌症与癌痛发病情况

－老年癌痛普遍存在50%老年癌症患者在诊疗 时存在中、重度疼痛80%老年癌症患者在 疾病进展时会感到显著疼痛在我国，综合医院和专科医院及各期癌症患者中51-61.6%伴有不一样程度疼痛，其中包含老年人癌痛患者百分比1.SophieM.collear,phD.P2.《癌症三阶梯止痛指导标准》第二版.老年癌痛治疗第13页14老年癌痛病因与普通患者相同躯体原因：(1)

2/3转移癌患者疼痛是直接由癌症本身引发，如肿瘤压迫、浸润和转移(2)

与癌症治疗相关：如化疗引发神经炎(3)

与癌症无关合并原因：骨关节炎等社会-心理原因：

癌痛控制不佳时，给患者带来焦虑、沮丧、功效缺失和孤独感，加重疼痛JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN,7(11):1070-1389老年癌痛治疗第14页15例疼痛门诊老年癌痛患者前瞻性研究结果显示：35%患有骨痛，45%软组织痛，33%内脏痛，34%神经病理性疼痛70%老年癌症患者疼痛不止一型，40%患者常最少有三种类型疼痛老年癌痛类型-1JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN,7(11):1070-1389老年癌痛治疗第15页16老年癌痛类型-2内脏痛：如：疝气疼痛，膀胱胀痛定位不清对解痉药和阿片类药品敏感躯体痛（骨痛及软组织痛）：疼痛锐利，定位清楚对阿片类药及NSAIDs药品敏感神经病理性痛：灼痛，电击样痛对阿片药不敏感，抗惊厥药或三环抗抑郁药老年癌痛治疗第16页17研究1：13,625老年癌症患者中，4003例汇报疼痛，其中26%未接收任何镇痛治疗与65-75岁癌痛患者相比，>85岁癌痛患者未接收镇痛治疗几率达50%接收吗啡和弱阿片类药品止痛患者中：>75岁仅13%，65-74岁达38%研究2：未接收充分镇痛治疗最有力预测原因：年纪>70岁

老年癌痛治疗现实状况不容乐观Oneinfourelderlycancerpatientsreceivesnopainmedication.brownuniversity.1998.6.22JaneA,etal.ClinicalGeriatrics-ISSN,7(11):1070-1389老年癌痛治疗第17页18内容老年癌痛概述老年癌痛治疗面临障碍老年癌痛治疗标准年癌痛药品治疗老年癌痛治疗第18页19老年人药代动力学特点-1吸收：老年人小肠有效吸收面积较青年时期下降30%吸收时间也同时延长，吸收药品总量普通不下降药品分布：老年人体内水分降低，脂肪比重增加水溶性药品分布下降，脂溶性药品分布容积增加JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN,7(11):1070-1389老年癌痛治疗第19页20老年人药代动力学特点-2药品代谢：25岁以后，肝血流每年递减1%左右，60岁时仅及年轻时50%左右，药品半衰期延长，安全性下降

药品排泄：老年肾重量较年轻时下降10-20%，60岁时肾血流量仅相当于年轻时50%，肾小球滤过率下降20%，药品排泄迟缓老年癌痛治疗第20页21医务人员在老年患者治疗中误区认为老年患者对疼痛不敏感,对癌痛评定不足（患者认知障碍或躯体损伤直接影响病史取得）高估老年患者对止痛药耐受性，使用药品剂量过低老年患者用药复杂,存在药品间相互作用对老年患者药代动力学特征了解不够，未能进行合理用药担心药品副作用，担心阿片类药品成瘾1.CynthiaOsborne,MD,etal.TheRationaluseofopioidsintheelderlycancerpatient2.SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer3.JanetLAbrahm.Aging,pain&cancer:Theroleofgeriatrics,oncologyandpalliativecare老年癌痛治疗第21页22老年患者在癌痛治疗中误区不愿如实汇报疼痛（担心分散医生治疗癌症注意力）认知障碍，交流困难，延误诊疗症状体征不经典，诊疗较困难1.CynthiaOsborne,MD,etal.TheRationaluseofopioidsintheelderlycancerpatient2.SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer3.JanetLAbrahm.Aging,pain&cancer:Theroleofgeriatrics,oncologyandpalliativecare老年癌痛治疗第22页23药品管理及流通中误区相关麻醉药品管理部门对癌痛治疗重视不够不认真落实落实麻醉药品管理政策,对麻醉镇痛药管理过严,害怕麻醉药品流弊而不确保临床需要

老年癌痛治疗第23页24内容老年癌痛概述老年癌痛治疗面临障碍老年癌痛治疗标准年癌痛药品治疗老年癌痛治疗第24页25癌痛评定老年癌痛治疗基础老年癌痛治疗第25页26老年癌痛评定标准相信患者主诉，给予足够关注；全方面动态评定疼痛搜集全方面、详细疼痛史以及家眷提供和核实相关情况注意患者精神状态及分析相关心理社会原因及时评定仔细体格检验和神经系统检验疼痛评定不能一劳永逸，要不停进行动态疼痛评定，以发觉并确定新疼痛

1.ClinicalGuidelinenumber9.AHCPRPublicationNo.94-05922.《癌症三阶梯止痛指导标准》第二版.3.于世英.临床上怎样开展癌症治疗老年癌痛治疗第26页27老年癌痛评定标准患者说痛就是痛患者说多痛就是有多痛患者说不痛,也要警觉起源于疼痛不适老年癌痛治疗第27页28老年患者疼痛评定认知功效正常者环境平静、场所私密、阳光充分、时间充裕患者携带辅助设备工作正常（眼镜，助听器等）遵照疼痛评定标准认知功效障碍者简单疼痛评定标准：0－5级Wong-Banker脸谱疼痛评定法：高兴/悲伤若患者不能言语，可观察其行为指征，如经典皱眉表情1.PatriciaM.etal.Pharmacologicpainmanagementintheelderlycancerpatient.Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety.2.SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer3.CynthiaOsborne,MD,etal.TheRationaluseofopioidsintheelderlycancerpatient老年癌痛治疗第28页29认知功效正常老年癌痛评定方法-1主诉疼痛程度分级法(VRS)：0级无痛；Ⅰ级(轻度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级(中度)疼痛显著，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)疼痛猛烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位

数字分级法(NRS)，国际上多推行

用0～10数字代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为最猛烈目测模拟法(VAS-划线法)

划一横线(普通为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最猛烈疼痛

1.ClinicalGuidelinenumber9.AHCPRPublicationNo.94-05922.《癌症三阶梯止痛指导标准》第二版.老年癌痛治疗第29页30认知障碍老年患者疼痛评定方法-2对于认知障碍患者，通常采取简单疼痛评定标准：0-5级：把无痛－猛烈疼痛0-10分标准缩减为无痛－猛烈疼痛0-5分美国McmilLan设计疼痛评定表0无痛1有疼痛感，但不严重2轻微疼痛，患者不舒适3疼痛，患者痛苦4疼痛较猛烈，有恐惧感5剧痛韩克华，张文静，癌痛评定和治疗新观念，当代医药卫生;9:1156-1157老年癌痛治疗第30页31Wong-Banker面部表情量表法评定疼痛1对于认知障碍老年癌痛患者,面部表情评定是更简单方便疼痛评定方法若患者不能言语，可观察其行为指征来评定疼痛如皱眉表情等2认知障碍老年患者疼痛评定方法-31.王黎红，何华，癌症疼痛评定及护理对策，中华护理杂志.35:489-4902.Demographics,AssessmentandManagementofPain,Drugs;20(1):22-57老年癌痛治疗第31页32内容老年癌痛概述老年癌痛治疗面临障碍老年癌痛治疗标准老年癌痛药品治疗老年癌痛治疗第32页33老年癌痛治疗标准遵照WHO三阶梯止痛治疗标准最低创伤路径给药，首选口服给药低剂量起始，迟缓加量慎重使用非甾体类药品阿片类药品对中、重度疼痛控制是有效对一些疼痛综合征要适用辅助用药药品治疗适当联合非药品疗法疗效更佳

1.PatriciaM.etal.Pharmacologicpainmanagementintheelderlycancerpatient.Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety.老年癌痛治疗第33页34非阿片类药品与老年癌痛治疗非甾体类抗炎药（NSAIDs）主要适于轻度疼痛治疗老年患者体内脂肪>蛋白，血清白蛋白低，NSAIDs血药浓度升高，易发生不良反应注意“天花板”效应,使用NSAIDs患者应在治疗后监测电解质和肾功效PatriciaM.etal.Pharmacologicpainmanagementintheelderlycancerpatient.Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety.JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN,7(11):1070-1389

老年癌痛治疗第34页35老年人NSAIDs抗炎药代谢特点阿司匹林达峰时间长，曲线下面积增大扑热息痛、消炎痛半衰期延长奈普生血浆蛋白结合率下降，血药浓度上升

NSAIDs抗炎药对老年人消化道粘膜、肝肾功效毒副作用大于青壮年。老年癌痛治疗第35页36老年人应慎用NSAIDs类药品对其不良反应有预见性:美国每年有8,000人死于该类药品不合理使用,80,000因NSAIDs造成不良反应住院治疗注意“天花板”效应，脏器损伤（胃，肾，血小板，CNS）老年癌痛治疗第36页37阿片类药品与老年癌痛治疗-1阿片类药品对中重度疼痛老年患者有效阿片类药品给药路径选择对能口服老年患者，口服给药总是最正确选择口服给药经济，方便口服给药疗效确切，医生易于掌控，更值得信赖口服给药易于剂量调整口服给药最易被患者接收，患者顺应性好

老年癌痛治疗第37页38WHO、EAPC推荐口服是癌痛治疗最正确选择能口服患者尽可能选择口服老年癌痛治疗第38页39老年癌痛治疗与阿片类药品-2相关长久应用口服吗啡控释剂研究表明:连续12个月应用该类药品不会造成患者认知障碍,反之可改进老年患者认知功效.

Pain;104:389-400老年癌痛治疗第39页40阿片类药品与老年癌痛治疗-3阿片类药品选择：吗啡：老年癌痛患者控制非常有效。使用时要考虑老年患者肝肾功效，合理用药羟考酮：无毒性代谢产物，疗效佳，耐受性好，老年疼痛患者更加好选择芬太尼贴剂：因为无更小剂量规格，作为一线止痛用药会有一些问题，因为它无法低剂量起始水肿和皮下组织少患者，使用贴剂之初无效不能口服患者，需要口服日剂量吗啡在60mg以上，可考虑使用不适合用于未使用过阿片类药品患者，不适合用于血浆蛋白低或周期性感染患者吸收半衰期长，当贴剂从皮肤上去除后二十四小时，还有较多药品残留于皮肤中。对急性疼痛患者不适用。PatriciaM.etal.Pharmacologicpainmanagementintheelderlycancerpatient.Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety.JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN,7(11):1070-1389

老年癌痛治疗第40页41老年癌痛使用阿片类药品注意老年癌痛患者防止使用阿片类药品激动—拮抗剂，如，右丙氧芬，它有活性代谢产物，对中枢神经系统产生刺激作用美沙酮：半衰期长而易变，有多样药品间相互作用，并可由此造成过分镇静，意识不清和精神错乱哌替啶，因其代谢产物去甲哌替啶易蓄积，引发神经毒性，严重可致癫痫发作老年癌痛患者使用阿片类药品强调两点低剂量起始，起始剂量是年轻成人50%-75%使用长期有效制剂对控制疼痛有利，且需要解救剂量小。全天总解救剂量为每日总剂量5%McCafferyM,PaseroC,Pain:ClinicalManual.Mosby:1999:692

SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer《癌症三阶梯止痛指导标准》第二版.老年癌痛治疗第41页42怎样应用阿片类药品治疗老年癌痛剂量选择标准低起始剂量（常为成人剂量1/2-3/4)迟缓加量，个体化剂量滴定长期有效阿片类药品治疗基础疼痛，给予更低解救剂量（解救剂量为总日剂量5%）经常进行疼痛评定，以到达理想镇痛，防止未查觉毒副作用，以降低不良事件发生SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer老年癌痛治疗第42页43吗啡是老年癌痛患者标准用药

“吗啡疗效确切且易预测，相对于其它阿片类药品来说，它是老年癌痛标准用药。”

－BruceFerrell教授加利福尼亚大学SophieM.colleau,phD,Painintheelderlywithcancer老年癌痛治疗第43页44美施康定®（硫酸吗啡控释片）

在老年重度癌痛治疗中应用初始剂量确实定：从10mgQ12小时一次开始同时处方即释吗啡片，以控制暴发痛美施康定剂量调整：假如每日暴发痛次数大于等于3次时，考虑增加美施康定剂量依据老年人迟缓加量标准，按小幅度25%幅度增加剂量，直至NRS评分小于3，暴发痛次数小于3次/日注意预防便秘老年癌痛治疗第44页45预防和治疗阿片类药品不良反应全部阿片类药品都有相同不良反应，在老年患者中更常见：便秘：阿片类药品可减弱胃肠动力，老年患者常见，通常预防性地给予适当缓泻剂，防止不良事件发生恶心呕吐：首次使用阿片药老年患者有可能出现恶心呕吐，通常2-3天症状逐步减弱至消失，医生常开始给予低剂量止吐药预防镇静和认知障碍：虚弱老年患者易出现，应用阿片类药品时应同时停用中枢神经系统药品癌症三阶梯止痛指导标准老年癌痛治疗第45页46老年癌痛联适用药辅助药品使用标准：

治疗特殊类型疼痛改进其它症状增加主要药品镇痛效果，减轻副作用必要时给药，非常规使用常见辅助药品举例：三环类抗抑郁药：丙咪嗪、多虑平等抗惊厥药：加巴喷丁、卡马西平、苯妥英苯丙二氮卓类药品:1.ClinicalGuidelinenumber9.AHCPRPuvlicationNo.94-05922.PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety老年癌痛治疗第46页47老年癌痛治疗辅助用药-1神经病理性疼痛：皮质类固醇激素地塞米松2-4mg/日,缓解水肿压迫.适合用于脑转移、脊髓神经压迫，改进食欲和情绪。抗惊厥药卡吗西平300－600mg/日，适合用于神经电灼样剧痛、神经撕裂痛、烧灼痛，化疗药品渗出皮肤痛。1.JaneA,etal.Management