血管活性药物的临床应用和观察专家讲座

血管活性药品临床应用及观察血管活性药物的临床应用和观察第1页概述血管活性药品是重症监护病房应用最多药品之一，在抢救危重患者中含有不可替换、极其主要作用。如同其它药品一样，血管活性药品滥用、误用也是相当常见。主要原因是对疾病性质和药品作用机理了解不足。血管活性药物的临床应用和观察第2页概述从大量危重病临床救治实践可知，诸如大出血、严重创伤和感染等危重病人病情发展到一定阶段往往发生血流动力学改变和微循环障碍，引发机体主要器官血液灌注不足，严重者造成多脏器功效不全综合征（MODS）。治疗上除应依据不一样病因和不一样阶段采取对应办法外，急需应用血管活性药品，以改进心血管机能和全身微循环，维持稳定血流动力学，从而确保主要脏器系统血液灌注。血管活性药物的临床应用和观察第3页定义作用于血管系统改变血管平滑肌张力，调控血压影响前负荷（经过静脉系统容量）影响后负荷（SVR和小动脉收缩和舒张）多数血管活性药品有心脏正性/负性肌力作用心血管活性药品血管活性药物的临床应用和观察第4页血管活性药品调控机制血管活性药物的临床应用和观察第5页血管调控主要作用于心血管系统肾上腺素能受体而发挥作用。含有血管调控作用受体包含：肾上腺素能受体：α-肾上腺素能受体（α1，α2）、β-肾上腺素能受体（β1，β12）、多巴胺受体（DA1，DA2）；其它受体：胆碱能受体、血管担心素受体等。血管活性药物的临床应用和观察第6页血管调控受体血管活性药物的临床应用和观察第7页效应器对肾上腺素能神经冲动效应效应器官受体类型效应效应器官受体类型效应眼

胃

虹膜辐射肌α1收缩(散瞳)++活动性张力α2,β2降低+睫状肌β松弛(远视)+括约肌α通常收缩+心

肠

窦房结β1心率加紧++活动性及张力α1,β1,β2降低+心房β1收缩性增强,传导速度增快++括约肌α通常收缩+房室结β1自律性及传导速度增快++胆囊及胆道β2松弛+希氏束-浦肯野纤维系统β1自律性及传导速度增快++肾β1肾素分泌++心室β1收缩性,传导速度,自律性及异位节律增加++胰腺胰岛α2,β2降低分泌+++增加分泌+++小动脉

膀胱

冠状动脉α,β2收缩+,扩张++逼尿肌β通常松弛+皮肤和粘膜α收缩+++三角区及括约肌α2,β2收缩++骨骼肌α,β2收缩++,扩张++输尿管

脑α收缩(轻度)活动性及担心性α增加肺α,β2收缩+,扩张皮肤

腹腔内脏α,β2收缩+++,扩张+竖手肌α收缩++肾α1,β1,β2收缩+++,扩张+汗腺α局部分泌+(手掌等部分)静脉α1,β2收缩++,扩张++脾被膜α,β2收缩+++,松弛+气管

肝α,β2糖原分解,糖原异生+++支气管平滑肌β2松弛+骨骼肌β2增加收缩性,糖原分解,K+摄取,脂肪分解+++支气管腺体α1,β2降低分泌,增加分泌脂肪细胞α,β1

血管活性药物的临床应用和观察第8页神经调控去甲肾上腺素（NE）是肾上腺素能神经主要神经递质。血管活性药品经过控制肾上腺能神经释放神经递质--去甲肾上腺素产生作用。大多数血管收缩剂经过释放三磷酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆内钙离子来发挥作用。大多数血管舒张剂经过增加细胞内cAMP或cGMP水平，从而抑制平滑肌收缩机制来发挥作用。血管活性药物的临床应用和观察第9页一氧化氮（NO）NO是近年来被确定心血管信使物质，由内皮细胞合成，1980年，美国科学家Furchaout在一项研究中发觉了一个小分子物质，含有使血管平滑肌松弛作用，以后被命名为血管内皮细胞舒张因子（endothelium-derivedrelaxingfactor,EDRF），EDRF被确认为是NO。NO经过以下路径引发血管扩张：降低神经末梢去甲肾上腺素释放；激活鸟苷酸活化酶促使cGMP形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。

血管活性药物的临床应用和观察第10页分类狭义血管活性药品（自主神经系统药品）分为两大类：肾上腺素能受体激动剂和肾上腺素能受体阻滞剂广义血管活性药品还包含：控制性降压药（如硝甘、硝普钠）、钙通道阻滞剂（如合贝爽）以及磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（如米力农、氨力农）血管活性药物的临床应用和观察第11页肾上腺素能受体激动剂内源性儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素、多巴酚丁胺。非合成儿茶酚胺：去氧肾上腺素、麻黄素、间羟按。血管活性药物的临床应用和观察第12页

受体

作用机制心脏作用

周围循环阻力肾血流平均动脉压气道阻力中枢神经兴奋

α1β1β2

心排血量心率心律失常内源性儿茶酚胺

肾上腺素+++++直接++++++++±--+--有去甲肾上腺素+++++0直接----++++---+++无改变无多巴胺+++++直接,间接+++++++++无改变无合成儿茶酚胺

异丙肾上腺素0++++++直接+++++++++---±---有多巴酚丁胺0~++++0~+直接++++±无改变+++无改变

多培沙明0++++直接++++±--+++--

合成非儿茶酚胺

麻黄素++++间接+直接+++++++--++-有间羟胺++++间接--++++---+++无改变无去氧肾上腺素+++00直接--无影响+++---+++无改变无血管活性药物的临床应用和观察第13页肾上腺素能受体激动剂又称拟交感胺，因其作用与交感神经兴奋效应相类似。α受体兴奋表现为血管、子宫、脾脏收缩；瞳孔散大、出汗、括约肌和支气管痉挛；促使组织胺释放；降低腺苷环化酶活性。β受体兴奋则引发血管、支气管及子宫平滑肌松驰，心率增快和收缩加强，甚至心律失常。血管活性药物的临床应用和观察第14页肾上腺素能受体阻滞剂α-受体阻滞剂：竞争性与α-受体结合，拮抗神经递质或α激动剂效应。α-受体可分为α1和α2两种亚型。β-受体阻滞剂：选择性与β-受体相结合，从而干扰肾上腺素能神经递质或β-激动剂效应。β-受体可分为β1和β2两种亚型。血管活性药物的临床应用和观察第15页血管活性药品临床应用临床应用目标：调整血压：升压/降压调整心肌收缩力：正性/负性肌力作用给药方法：单次推注静脉维持：微量泵应用血管活性药物的临床应用和观察第16页血管活性药品临床应用血管活性药品应用讲求一个“量化治疗”，就是给治疗要求下一个比较固定模式和一个准确用药量概念。掌握好心血管活性药品量化应用标准，首先我们能够对药品量应用有一个准确控制；另首先正是因为有了这么准确量基础，我们就能够依据病人对水分限制是否而进行灵活血管活性药品配制。血管活性药物的临床应用和观察第17页微量泵配置标准剂量单位：g

/(kg•min)微量泵配置：以多巴胺为例wt(kg)×3mg/50ml1ml/h＝wt(kg)×3mg×100050×wt(kg)×60＝1g

/(kg•min)血管活性药物的临床应用和观察第18页微量泵配置以这类推:

wt(kg)×0.3mg/50ml(硝酸甘油)1ml/h＝wt(kg)×0.3mg×100050×wt(kg)×60＝0.1μg/(kg•min)血管活性药物的临床应用和观察第19页微量泵配置以这类推:wt(kg)×0.03mg/50ml(肾上腺素)1ml/h＝wt(kg)×0.03mg×100050×wt(kg)×60＝0.01μg/(kg•min)血管活性药物的临床应用和观察第20页临床惯用血管活性药品肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺酚妥拉明（立其丁）乌拉地尔（亚宁定）

硝酸甘油硝普钠硫氮卓酮（合贝爽）米力农氨力农血管活性药物的临床应用和观察第21页肾上腺素1mg:1ml肾上腺素是一个α、β受体激动剂，对α和β受体兴奋作用都很强，所以作用比较复杂而广泛。兴奋β１受体使心肌收缩力增强，心率增快，心肌耗氧量增加。兴奋α受体使皮肤粘膜血管和内脏血管收缩，而冠状动脉和骨骼肌血管则因为兴奋平滑肌β2受体而发生舒张。血管活性药物的临床应用和观察第22页肾上腺素—临床应用肾上腺素是心肺复苏和抢救过敏性休克首选药。治疗支气管哮喘与局麻药适用，降低局麻药吸收而延长药效。低心排综合症大剂量多巴胺无效时二线药品。血管活性药物的临床应用和观察第23页肾上腺素—使用方法用量抢救过敏性休克：0.5～1mg皮下或肌肉注射，也可用0.1～0.5mg迟缓静推（以生理盐水稀释至10ml）。如有需要可每隔5－15分钟重复给药。支气管痉挛：初量0.2－0.5mg皮下，必要时可每隔20分钟到4小时重复一次。血管活性药物的临床应用和观察第24页肾上腺素—使用方法用量AHA:CPR和ECC指南更新版

成人心脏骤停时每3－5分钟给予1mg肾上腺素静推是适当（ClassⅡb），高剂量肾上腺素用于治疗特殊问题，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂过量。假如静脉通路不能建立，肾上腺素也可经过气管内路径给予，其剂量为2－2.5mg。血管活性药物的临床应用和观察第25页肾上腺素—使用方法用量微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml普通用量：0.01～0.10μg/(kg•min)；<0.20μg/(kg•min)。小剂量：0.01～0.05μg/(kg•min)；中剂量：0.05～0.1μg/(kg•min)；大剂量：0.1～0.5μg/(kg•min)。血管活性药物的临床应用和观察第26页肾上腺素—注意事项用量过大或皮下注射时误入血管后可引发血压突然上升造成脑溢血。常见副作用为心悸、头痛，有时可引发心律失常，严重者可引发心室颤动而致死。配制溶液露置空气与光中时即分解变为红色，应避光及防止与空气接触。血管活性药物的临床应用和观察第27页去甲肾上腺素2mg:1ml肾上腺素能受体激动剂，去甲肾上腺素能直接激动α受体，对α1和α2受体无选择性。激动血管α受体使血管尤其是小动脉和小静脉收缩。皮肤粘膜血管收缩最显著。其它如脑、肝、肠系膜和骨骼骨血管都呈收缩反应。大剂量时因血管猛烈收缩，组织血液灌注量降低。血管活性药物的临床应用和观察第28页去甲肾上腺素—应用适应症：高排低阻型休克；SVR显著降低过敏或神经性休克；嗜铬细胞瘤切除引发低血压去甲肾上腺素冰盐水口服治疗上消化道出血，每次服注射液1～3mg，1日3次。血管活性药物的临床应用和观察第29页去甲肾上腺素—应用以往认为，去甲肾上腺素可引发严重肾血管痉挛，造成急性肾衰竭。该结论主要源于Ｇｉｒｂｅｓ报道，即大剂量去甲肾上腺素动脉内注射，可诱导动物发生急性肾衰竭。实际上,当前尚无去甲肾上腺素造成急性肾衰竭临床研究报道。近年来证实,去甲肾上腺素可快速改进感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐去除率,改进肾脏功效。血管活性药物的临床应用和观察第30页去甲肾上腺素—用量＜0.1μg/kg.min时，β受体激动为主。促进心肌收缩，增加心肌耗氧。冠心病者慎用。＞0.1μg/kg.min时，强烈α受体激动。显示强烈缩血管效应。微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml普通用量：0.01－0.10g/(kg·min)<0.20g/(kg·min)血管活性药物的临床应用和观察第31页去甲肾上腺素—注意事项抢救时长时间连续使用本品或其它收缩药，主要器官如心、肾等将因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至造成不可逆性休克，须注意。遇光即渐变色，应避光储存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再用。不宜与碱性药品配伍注射，以免失效。血管活性药物的临床应用和观察第32页去甲肾上腺素—注意事项浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，长时间可引发缺血性坏死。所以静脉使用时，严防外漏。外渗时给予普如卡因大剂量封闭，尽快给予含5-10mg酚妥拉明盐水10-15ml，局部浸润注射。小剂量、低浓度给药，不宜长时间连续给药，以免血管强烈收缩，加剧循环障碍。用药过程中须随时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围内。血管活性药物的临床应用和观察第33页异丙肾上腺素1mg:2ml肾上腺素能受体激动剂：主要兴奋β1受体，增快心率、增强心肌收缩力，增加心肌传导性，缩短窦房结不应期；扩张周围血管及肺动脉；支气管β2受体，平滑肌松弛适应症：心动过缓、完全性房室传导阻滞；尖端扭转性室速；肺动脉高压；支气管痉挛微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml普通用量：0.01－0.05g/(kg·min)<0.10g/(kg·min)血管活性药物的临床应用和观察第34页多巴胺20mg:2ml肾上腺素能受体激动剂作用机制：小剂量1－2

g/(kg·min）：多巴胺受体作用，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及GFR增加中等剂量3－10g/(kg·min）：β1受体作用，对心肌产生正性肌力作用，使心排量增加，收缩压升高，舒张压无改变或轻度升高，SVR常无改变大剂量>10g/(kg·min）：α受体作用，造成SVR增加，收缩压及舒张压均升高；肾血管收缩，肾血流量及尿量反而降低血管活性药物的临床应用和观察第35页多巴胺>20μg/（kg•min）因为其较强α作用，组织灌注并不好，此时应加用扩血管药品，如硝普钠等扩血管药，减轻心脏前后负荷，改进组织灌注状态。普通情况下，假如多巴胺用量已经到达或超出20μg/（kg•min）时，应及时加用第二种正性肌力药如多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素等。血管活性药物的临床应用和观察第36页多巴胺--使用方法微量泵配制：Wt(kg)×3mg/50ml普通用量：3－10g·kg-1·min-1

<20g/(kg·min）极量：30g/(kg·min）血管活性药物的临床应用和观察第37页多巴胺—注意事项应采取有效最低剂量。用注射泵或输液泵给药，以确保剂量准确控制和输入速度均匀。停药前应逐步减量，以防低血压。有指征患者应尽早使用。多巴胺可加紧心率，增加心肌耗氧量和乳酸产生增加。多巴胺不可与碱性药品混用（抗休克时二者均为惯用药），大剂量可引发恶心、呕吐。血管活性药物的临床应用和观察第38页多巴酚丁胺20mg:2ml多巴酚丁胺作用与多巴胺相同，主要兴奋心脏β受体，增加心脏收缩力；直接产生作用，不经过内源性去甲肾上腺素产生正性肌力效应；血管活性药物的临床应用和观察第39页多巴酚丁胺—药理作用2.5~10μg/(kg•min)时有良好增加心排血量作用，最大可用至40μg/(kg•min)；对外周血管收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，此点是与多巴胺不一样之处，也正是多巴酚丁胺优点，国外临床上应用正性肌力药首选多巴酚丁胺血管活性药物的临床应用和观察第40页间羟胺10mg:1ml去甲肾上腺素相同，主要激动α-受体。其特点：1）作用弱而持久，有中等强度加强心脏收缩作用。2）对外周血管作用强，可增加脑及冠状动脉血流量。3）较少引发心悸和心律失常。可用于心肌梗死患者。4）对肾血管收缩、肾血流影响较轻。血管活性药物的临床应用和观察第41页间羟胺—用量惯用量：每次10～40mg稀释后迟缓滴注，用量及滴速随血压情况调整。极量：0.2～0.4mg/min。血管活性药物的临床应用和观察第42页间羟胺—注意事项有蓄积作用，如用药后血压上升不显著，必须观察10分钟以上，才能决定是否增加剂量，以免贸然增量致使血压上升过高。连用可引发快速耐受性。不宜与碱性药品适用，因可引发分解。血管活性药物的临床应用和观察第43页酚妥拉明（立其丁）5mg:1mlα受体阻滞剂：对α1、α2均阻滞，属竞争性适应症：高血压危象；控制嗜铬细胞瘤术中高血压；治疗急性心肌梗塞和伴肺水肿充血性心力衰竭；处理肾上腺素能受体激动剂外溢使用方法：先静推5－15mg，再0.1－1.0mg·min-1静脉维持会反射性引发心率增快，必要时适用β受体阻滞剂当前临床上已少用，被亚宁定所取代。血管活性药物的临床应用和观察第44页酚妥拉明—注意事项轻易造成血压极度下降，应注意监测。作用短暂，停药后15-30分钟即可失效，所以应连续静脉滴注。用药后病人能够快速耐药，只适合用于急性期用药。血管活性药物的临床应用和观察第45页乌拉地尔（亚宁定）25mg:3ml中枢和外周双重作用机制：外周为α1受体阻滞剂；中枢兴奋5－羟色胺1A受体，预防因交感反射引发心率增快适应症：各种高血压急症及高血压危象；控制围术期高血压使用方法：静推6.25－50mg，快速控制血压，可重复给药

微量泵配制：100mg/50ml（最高浓度4mg/ml）普通用量：初始速度可达2mg/min，维持速度9mg/h2－50mg/h（安全、有效）血管活性药物的临床应用和观察第46页控制性降压药--硝普钠是一个强效、速效血管扩张剂，直接作用于血管平滑肌，能均衡扩张小动脉和小静脉，降低体循环和肺循环阻力，增加组织灌注量。主要用于治疗急性左心衰和心源性休克。血管活性药物的临床应用和观察第47页硝普钠50mg/支微量泵配制：wt(kg)×0.3mg/50ml或30mg/50ml：1ml/h=10μg/min。以这类推可翻倍或减倍配置。

血管活性药物的临床应用和观察第48页硝普钠—用量一般0.1～5μg/kg.min，可先从小剂量开始，直到效果满意为止。用药不宜超出72小时。极量：8μg/kg.min。用于治疗心衰时，开始剂量宜小（普通是25μg/min），并逐步加量。高血压者用量为25～40μg/min；血压正常者用量为25～150μg/min。血管活性药物的临床应用和观察第49页硝普钠—注意事项轻易造成低血压，应注意监测血压、心率。用药时间过长或用药量过大，可出现硫氰化物蓄积中毒。可出现运动失调、视力含糊、谵妄、意识丧失、恶心、呕吐。溶液需现用现配，并于12小时内用完。应在避光条件下使用，不宜与其它药品混合。停药时应逐步减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现反跳。血管活性药物的临床应用和观察第50页控制性降压药--硝酸甘油作用机制较复杂，主要释放NO，刺激cGMP环化酶，使cGMP增加而造成血管扩张主要扩张周围小动脉使周围阻力和血压下降，从而心肌耗氧量降低，缓解心绞痛也能扩张周围静脉，使周围静脉贮血，左心室舒张末压降低和舒张期对冠脉血流阻力下降血管活性药物的临床应用和观察第51页硝酸甘油5mg:1ml微量泵配制：Wt(kg)×0.3mg/50ml普通用量：0.1－1.0g/(kg·min)<2.0g/(kg·min)血管活性药物的临床应用和观察第52页硝酸甘油—注意事项舌下含服起效快，2～5分钟即发挥作用，维持30分钟，长久连续服用可产生耐药性。不可吞服。用药后有时可出现头胀、头内跳痛，心跳加紧。首次用药可先用小剂量，以减轻副作用。心绞痛发作频繁患者，活动前（如大便前)含服，可预防发作。血管活性药物的临床应用和观察第53页钙通道阻滞药细胞外钙浓度万分之一细胞内钙极微血管活性药物的临床应用和观察第54页钙通道阻滞剂主要作用为抑制钙与调钙蛋白结合，从而松弛血管和其它平滑肌。其扩张动脉平滑肌作用比静脉平滑肌强，故可显著降低心脏后负荷.抑制钙与蛋白结合，从而抑制心脏收缩但其负性肌力作用很大程度上可被其降低后负荷作用所抵消血管活性药物的临床应用和观察第55页药理作用负性肌力作用较轻,血管选择性较强,对动脉平滑肌舒张作用较大.主要适应症:高血压病和心绞痛扩血管作用对大小冠脉都有扩张作用减轻心脏后负荷降低心脏作功血管活性药物的临床应用和观察第56页硫氮卓酮（合贝爽）10mg/支苯丙噻嗪类钙通道阻滞剂适应症：心肌缺血和心肌梗死；Ⅳ类抗心律失常药品；高血压急症禁忌症：低血压；心力衰竭；病窦综合症；原因不明宽QRS心动过速使用方法：静注5－15mg用于中止PSVT发作