内科学教学课件：支气管哮喘

支气管哮喘Asthma

哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。该定义基于共识达成，考虑的是哮喘的典型特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。2014GINA指南新定义哮喘控制不佳严重影响患者的生活质量2008年欧洲国民健康状况调查中对欧洲5国的3619名年龄≥18岁的哮喘患者进行调查，利用ACT问卷评估患者的哮喘控制情况。邓丽君1953-1995

因哮喘急性发作猝死于泰国

柯受良1953-2003因酒后哮喘急性发作病逝上海一、病因

内源性因素：多基因遗传有关（哮喘易感基因、过敏体质等）

环境因素：室内变应原、室外变应原、职业暴露、呼吸道感染、食物、大气污染、被动吸烟等

促发因素：运动、冷空气、药物、精神及心理因素等

病因和发病机理二、发病机制

(一)气道免疫-炎症机制

(二)神经调节机制

病因和发病机理气道免疫-炎症机制T淋巴细胞介导的免疫调节失衡与慢性气道炎症是最重要的哮喘发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落炎症是哮喘发病的核心GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变儿童成人细胞（%）中性粒细胞细胞（%）巨噬细胞淋巴细胞嗜酸粒细胞两组比较：P=NS研究入组了47例哮喘患者，其中32例为成人，平均年龄42.8岁，另15名为儿童，平均年龄为11.7岁。对患者进行肺功能和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否存在差异。PapadopouliE,etal.RespirMed.2006;100(8):1442-50.哮喘炎症发展过程慢性炎症气道重塑急性炎症时间哮喘本质：气道炎症

正常人哮喘病人

神经调节机制

肾上腺素能神经系统：β受体功能低下胆碱能神经系统：引起支气管痉挛和粘液分泌的主要神经非肾上腺素能非胆碱能（NANC)神经系统急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘的病理生理改变气流受限的主要构成因素气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性气道上皮下细胞浸润、粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等。Pathology

典型哮喘症状反复发作性的喘息，可伴有气促、胸闷或咳嗽，重者端坐呼吸、发绀。

临床表现特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）运动性哮喘阿司匹林哮喘哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）

体征

广泛的哮鸣音，呼气音延长。重者可表现为“沉默肺”。非发作期查体正常。。

实验室检查

血液检查

嗜酸性粒细胞

痰液检查

涂片嗜酸性粒细胞

呼吸功能检查

发作时FEV1、FEV1/FVC％；PEF均

缓解期可恢复

FVC、RV、TLC，RV/TLC%。FEV1/FVC％＜70%或FEV1%＜80%是判断气流受限的最重要指标支气管激发试验（BPT）定性判断：当FEV1较基础值下降≥20%时，判为激发试验阳性，即气道反应性（AHR）增高FEV1下降率＝基础FEV1－吸入药物后FEV1基础FEV1x100％支气管舒张试验FEV1改善率＝阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%且FEV1绝对值增加≥200ml用药后FEV1-用药前FEV1用药前FEV1x100％

简易PEF测定及变异率计算测定方法：受试者取立位先平静呼吸数次，后深吸气到肺总量位口含紧建议峰流速仪，立即以最大力气和最快速度呼气至残气位记录指针刻度显示的PEF值重复至少3次，取最大PEF值为测定值计算方法：阳性判断标准：PEF变异率≥20％PEF变异率=最大值-最小值（最大值＋最小值）/2×100%

动脉血气分析

早期、轻度：呼碱，PaO2正常或,PaCO2

，pH

后期、危重度：呼酸，PaO2，

PaCO2，pH

如缺氧明显，可合并代酸。胸部x线检查:

发作时:两肺透亮度，过度充气.缓解期:无明显异常

支气管哮喘的诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘的诊断要重视2个特点：可变性呼吸道症状史可变性呼气气流受限•做出哮喘诊断是基于识别哮喘的特征性呼吸道症状，如喘息，气短（呼吸困难），胸闷或咳嗽，同时识别可变性呼气气流受限•存在典型呼吸道症状的患者，获得呼气肺功能的过度变化证据是诊断哮喘的必要组成部分

哮喘初始诊断流程是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。哮喘的分期哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2-受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90≤90pH降低

分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%

慢性持续期病情严重程度的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3心源性哮喘

一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。

鉴别诊断

心源性哮喘多见于有心脏基础疾病的患者咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音左心界扩大、心率增快、奔马律胸X线示心界增大和肺淤血

慢性阻塞性肺疾病

支气管肺癌

变态反应性支气管肺曲菌病

气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染:肺气肿、支气管扩张、肺纤维化和肺源性心脏病。

并发症一、脱离变应原二、药物治疗控制药物:长期每天使用。吸入型ICS、白三烯调节剂、LABA（不单独使用）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体等。缓解药物：按需使用。短效2受体激动剂、全身糖皮质激素、短效吸入抗胆碱药物、短效茶碱等。

治疗

提倡吸入用药：起效迅速，剂量小，不良反应轻。

定量雾化吸入器(MDI)：MeteredDoseInhaler

射流式雾化吸入:

干粉吸入器(DPI):

DryPowderInhaler

呼吸机上的雾化吸入装置:激素是最有效的控制气道炎症药物。ICS:

作用于呼吸道局部，剂量较小，全身副作用少。ICS是长期治疗哮喘的首选药物。吸入：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松口服剂：强的松、强的松龙静脉用药：琥珀酸氢可，地米，甲强龙原则：静脉用大剂量，短疗程，缓解后逐渐减量，改口服和吸入剂维持。糖皮质激素选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾上腺素短效（SABA）：沙丁胺醇、特布他林（作用4-6h）长效（LABA）：福莫特罗、沙美特罗（维持大于12h）β2受体激动剂机制：作用于气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，减少炎性细胞脱颗粒。吸入SABA：起效迅速，可维持数小时，按需间歇使用，是缓解轻中度急性哮喘的首选药物。口服:

沙丁胺醇或特布他林，但心悸、肌颤等副作用较多。注射:

不良反应多，临床少用。不主张长期单独应用β2受体激动剂。短效β2受体激动剂SABA长效β2受体激动剂LABA沙美特罗：30分钟起效，维持12小时以上；每日两次给药；福莫特罗：3-5分钟起效，维持8-12小时；每日两次给药；可按需用于急性发作时的治疗推荐联合使用ICS+LABA治疗哮喘，具有协同抗炎和平喘作用，尤其适用于中重度哮喘的长期治疗。

白三烯调节剂机制：拮抗细胞表面白三烯受体，抑制炎性细胞释放白三烯介质，具有一定的抗炎作用；可减少中重度哮喘的ICS剂量，可提高ICS疗效。扎鲁司特、孟鲁司特药物使用安全、方便，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性哮喘的患者。作用：舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢、呼吸肌等，且有抗炎和免疫调节作用。短效茶碱治疗哮喘发作或恶化存在争议。茶碱类

主要副作用：胃肠道症状；心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)安全浓度为6～15ug／ml。抗胆碱药

异丙托溴铵迷走神经支气管舒张与β2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用；作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但不易耐药。对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但妊娠早期、青光眼、