抑郁障碍的药物治疗

关于抑郁障碍的药物治疗第1页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍治疗目标治疗原则治疗流程治疗药物课件内容第2页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的概念

抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。第3页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有10%--20%的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。第4页，共112页，2023年，2月20日，星期四

《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版

有关抑郁障碍的分类32抑郁发作

32.1轻性抑郁症(轻抑郁)32.2无精神病性症状的抑郁症

32.3有精神病性症状的抑郁症

32.4复发性抑郁症32.41复发性抑郁症，目前为轻抑郁32.42复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑郁32.43复发性抑郁症，目前为有精神病性症状的抑郁

32.9其他或待分类的抑郁症第5页，共112页，2023年，2月20日，星期四《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版

有关抑郁障碍的分类33持续性心境障碍33.1环性心境障碍33.2恶劣心境33.9其他或待分类的持续性心境障碍39其他或待分类的心境障碍第5位编码表示3x.xx1意识障碍（如谵妄）3x.xx2伴躯体症状3x.xx3慢性3x.xx4缓解期第6页，共112页，2023年，2月20日，星期四CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

诊断标准比较描述性定义方面：没有明显的差异分类方面：

CCMD-3增加恶劣心境，与另两个标准一致；

CCMD-3与ICD-10一致，将环性心境障碍、恶劣心境等均归在持续性心境障碍下第7页，共112页，2023年，2月20日，星期四《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版

有关抑郁障碍的诊断标准抑郁发作

以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。第8页，共112页，2023年，2月20日，星期四《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版

有关抑郁障碍的诊断标准抑郁发作严重标准社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果病程标准

1）符合症状标准和严重标准至少己持续2周

2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁

第9页，共112页，2023年，2月20日，星期四症状标准

DSM-IV中抑郁发作强调食欲、性欲和体重的改变;而CCDM-3和ICD-10仅提到“下降”严重程度标准、病程标准及排除标准三个诊断标准均相似与ICD-10和DSM-IV的相应标准比较第10页，共112页，2023年，2月20日，星期四CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

诊断标准比较CCMD-3中仅有轻性抑郁症（轻抑郁）、及有/无精神病性症状的抑郁症和复发性抑郁症的分类轻性抑郁症（轻抑郁）：除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合抑郁发作的全部标准第11页，共112页，2023年，2月20日，星期四ICD-10的诊断标准

抑郁发作典型发作中，病人通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失，导致劳累感增加和活动减少的精力降低。也很常见的症状还有稍作事情即觉明显的倦怠。其他常见症状是：

（a）集中注意和注意的能力降低；

（b）自我评价和自信降低；（C）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；

（d）认为前途暗淡悲观；（e）自伤或自杀的观念或行为；（f）睡眠障碍；

（g）食欲下降。第12页，共112页，2023年，2月20日，星期四CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

诊断标准比较ICD-10和DSM-IV描述了三种不同形式的抑郁发作轻度、中度、重度。轻度抑郁心境低落、兴趣与愉快感丧失、易疲劳这几条通常视为最典型的抑郁症状至少存在两条再加上至少两条其他症状轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，病人的社会功能受到影响第13页，共112页，2023年，2月20日，星期四CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

诊断标准比较中度抑郁应至少存在三条典型抑郁症状中的两条再加上至少三条（最好四条）其它症状中度抑郁患者继续进行工作、社交或家务活动有相当困难

第14页，共112页，2023年，2月20日，星期四CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

诊断标准比较重度抑郁三条典型症状都应存在，并加上至少四条其它症状，其中某些症状应达到严重的程度症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足两周的病程作出诊断也是合理的重度的抑郁发作患者常表现出明显的痛苦或激越。如激越和迟滞这类主要症状十分明显时，从总体上评定为重度发作也是适宜的。表现迟滞时，自尊丧失、无用感、自罪感可以很突出极严重病例，最多见的危险是自杀，并几乎总是伴有躯体症状重度抑郁的患者，除了在极有限的范围内，几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动第15页，共112页，2023年，2月20日，星期四

CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

诊断标准比较轻度、中度和重度抑郁发作几个类别都仅用于单次(首次)抑郁发作，若再出现抑郁发作，应归于复发性抑郁障碍对于三种不同严重程度抑郁的诊断均要求至少持续两周在不同类型精神科实践中将遇到不同严重程度的各种临床状态。轻度抑郁发作患者多见于初级保健机构和普通医疗机构，而精神科住院部主要处理重度抑郁患者轻度、中度、重度抑郁之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括症状的数量、类型以及严重度日常工作和社交活动的表现通常是帮助了解严重程度的有用指标；但是，个人的、社会的、文化的影响使症状的严重程度与社会功能之间并不呈现平行关系，因而将社会功能表现纳入严重程度的基本标准并非明智之举第16页，共112页，2023年，2月20日，星期四环性心境障碍

症状标准

反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准

严重标准

社会功能受损较轻

病程标准

符合症状标准和严重标准至少己2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期

排除标准

1）心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；

2）排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型心境障碍

《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版有关抑郁障碍的诊断标准持续性心境障碍第17页，共112页，2023年，2月20日，星期四

《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版

有关抑郁障碍的诊断标准恶劣心境症状标准持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状

严重标准社会功能受损较轻，自知力完整或较完整

病程标准符合症状标准和严重标准至少己2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期

排除标准1）心境变化并非躯体病(如甲亢)，或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状

2）排除各型抑郁(包括慢性抑郁或环性心境障碍)，一旦符合相应的其他类型心境障碍标准，则应作出的其他相应类型诊断

持续性心境障碍第18页，共112页，2023年，2月20日，星期四CCMD-3中有关恶劣心境的描述恶劣心境(dysthymicdisorder)指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响在我国CCMD-2-R中没有这一类型，而称之为“抑郁性神经症”归入神经症中但在CCMD-3中恶劣心境已列为心境障碍的一个亚型第19页，共112页，2023年，2月20日，星期四ICD-10中有关恶劣心境的描述是慢性的心境低落，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，目前均不符合轻度或中度复发性抑郁障碍的标准，但过去(尤其是开始发病时)可以曾符合轻度抑郁发作的标准轻度低落的每个周期与相对正常的周期在时间上的分布变异甚大恶劣心境与抑郁性神经症和神经症性抑郁的概念有许多共同之处发病年龄标明早发(近二十岁或二十多岁)或迟发第20页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁症与恶劣心境恶劣心境与抑郁性神经症的概念有许多共同之处有趋势认为两者本质相同，是同一疾病单元的不同阶段，只是严重程度不同，或病期不同恶劣心境的发病早、病程较长、程度较轻。如需要，可就发病年龄标明早发(近二十岁或二十多岁)或迟发也有人认为本质上还是有所区别第21页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁症与恶劣心境的鉴别第22页，共112页，2023年，2月20日，星期四与ICD-10和DSM-IV的相应标准比较恶劣心境亚型与抑郁性神经症

临床诊断的目的急性期的治疗、维持治疗及预后的判断临床表现的类似治疗的反应实验室检测结果第23页，共112页，2023年，2月20日，星期四恶劣心境归入抑郁症亚型的实验和临床依据病程的特点问题临床表现的异同问题治疗模式以及对治疗的反应预后的问题实验室的研究依据与ICD-10和DSM-IV的相应标准比较第24页，共112页，2023年，2月20日，星期四第5位编码表示3x.xx1意识障碍（如谵妄）［F38］严重躁狂发作可出现意识障碍（如谵妄），可称谵妄性躁狂等。3x.xx2伴躯体症状［F38］在抑郁发作中，有显著的躯体症状与自主神经症状，而无相应的躯体疾病可以解释，有时甚至掩盖了抑郁症状，有人称为“隐匿性抑郁症”，这一名称未获国际公认，本分类系统亦不列入3x.xx3慢性［F38］一次抑郁或躁狂发作的病程至少持续2年3x.xx4缓解期［F38］

曾有1次以上心境障碍发作史，目前已完全缓解至少2个月第25页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的诊断要点临床诊断特征以显著而持久的心境低落为主要表现。在情感低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。大多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调躯体症状更为多见，若出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变，有助于诊断病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考第26页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的鉴别诊断鉴别诊断应考虑3个方面：程度较轻者有时需与正常的心境变化相区别；已诊断为抑郁障碍应区别属何类型；尚需与其他疾病引起的心境障碍相区别继发性抑郁障碍精神分裂症心因性抑郁第27页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的鉴别诊断继发性抑郁障碍

脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性抑郁障碍，与原发性抑郁障碍的鉴别要点：前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者无意识障碍、记忆障碍及智能障碍器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失前者既往无抑郁发作史，而后者可有类似的发作史第28页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的鉴别诊断

精神分裂症精神分裂症的早期常可出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现抑郁，类似于抑郁发作，鉴别要点：精神分裂症出现的抑郁症状，其情感症状并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；抑郁障碍以心境低落为原发症状精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损；而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗反应等均可有助于鉴别第29页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的鉴别诊断

心因性精神障碍心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别，鉴别要点：

前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件如被强奸、地震、被虐待后出现，以焦虑、痛苦、易激惹为主，情绪波动性大，无晨重夕轻的节律改变；后者可有促发的生活事件，临床上以心境抑郁为主要表现，且有晨重夕轻的节律改变前者精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的恶梦、梦魇，特别是从睡梦中醒来尖叫；而抑郁症有明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒前者常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆、易惊第30页，共112页，2023年，2月20日，星期四躯体疾病与抑郁障碍许多内科疾病伴有抑郁障碍。内科门诊患者具有抑郁障碍者占12%～36%。内科住院患者约1/3有中等程度的抑郁症状，11%～26%在住院初期呈现抑郁。当躯体疾病严重、疼痛或卧床不起时抑郁症状尤为明显伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中。抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁第31页，共112页，2023年，2月20日，星期四精神分裂症后抑郁障碍

指出现于精神分裂症残留期的抑郁发作发生率大致为30%抗精神病药物的使用可能与分裂症后抑郁的发生有关，但并非全部精神分裂症本身可以伴有抑郁症状，而这种伴随症状可以随着有效的抗精神病药物治疗而缓解预后较没有抑郁的患者差，主要是复发率高和自杀危险性高需要进行积极有效的干预，包括监护与药物治疗。SSRIs可能对半数患者有效。但其疗效不如抑郁症患者那样显著由于不良反应的叠加以及安全性较差，经典抗抑郁药物应作为次选。抗精神病药物也应尽量选用安全性较好的药物，一次处方量不宜过大，以免患者采用处方药物自杀第32页，共112页，2023年，2月20日，星期四双相障碍：是指目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作双相障碍包括双相I型（躁狂发作）、双相II型（抑郁发作）和环性心境障碍双相抑郁：双相障碍，目前为抑郁，以前至少有1次发作符合I型躁狂标准双相抑郁第33页，共112页，2023年，2月20日，星期四双相抑郁CCMD-3的诊断标准双相障碍，目前为轻抑郁[F31.3]目前符合32.1轻抑郁诊断标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂发作标准双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁[F31.4]目前符合32.2无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂发作标准双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁[F31.5]目前符合32.3有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂发作标准第34页，共112页，2023年，2月20日，星期四双相抑郁DSM-IV的诊断标准296.89双相II障碍（反复的重性抑郁发作，伴有轻躁狂发作）存在（或病史上有）一或多次重性抑郁发作存在（或病史上有）至少一次轻躁狂发作从未有过躁狂发作或混合发作A项和B项的心境症状不能用分裂情感障碍来解释，也不是附近于精神分裂症、分裂样障碍、妄想性障碍或未加标明的精神病性障碍之上症状引起具有临床意义的苦恼或者社交、职业或其他重要功能的损害第35页，共112页，2023年，2月20日，星期四双相抑郁（尤其是首次发作为抑郁发作的患者）极易被误诊和不恰当治疗误诊为单相抑郁的比率高，双相抑郁与通常所指的抑郁障碍（单相抑郁、心境恶劣）必须鉴别一些研究发现为数不少的双相抑郁（特别是双相Ⅱ型抑郁）最初都被诊断为单相重性抑郁双相抑郁的识别问题第36页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁：单相抑郁占50.7%

双相49.3%(I型3.9%，II型45.3%)40-50%的双相抑郁被误诊为单相37%双相抑郁患者在曾有过一次躁狂或轻躁狂发作后，在精神卫生机构初次就诊时被误诊为单相抑郁BSDS：60%双相抑郁被调查者最初被诊断为单相抑郁双相抑郁的识别问题第37页，共112页，2023年，2月20日，星期四双相抑郁难以早期诊断的原因

对双相抑郁的急性和长期治疗的研究较少CCMD-3双相抑郁的诊断需要躁狂或轻躁狂发作病史，然而超过50%的双相障碍患者以抑郁发作起病DSM-IV中对轻躁狂的诊断过于严格，需要患者满足症状标准，并持续4天；但轻躁狂的持续时间一般为1-3天躁狂相对短暂和轻度，患者常难以回忆或不认为异常部分医生未能及时识别患者的轻躁狂或躁狂发作第38页，共112页，2023年，2月20日，星期四双相抑郁的误诊导致不恰当的治疗，严重影响患者的预后因误诊为单相抑郁而单独使用抗抑郁剂单独使用抗抑郁剂会增加患者出现躁狂和快速循环发生的风险，用药时间越长，出现快速循环的风险越高过早、过多使用抗抑郁剂，23%的患者成为或加重了快速循环发作识别双相抑郁的重要性第39页，共112页，2023年，2月20日，星期四提高诊断率全面系统了解患者病史，力图掌握其临床特征追溯患者家族史和病前性格特征使用心理测量工具作为诊断的补充依据第40页，共112页，2023年，2月20日，星期四提高诊断率MDQ(MoodDisorderQuestionnaire)BSDS(BipolarSpectrumDiagnosticScale)监测轻躁狂监测难以确定的双相变化监测混合状态第41页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁发作治疗目标第42页，共112页，2023年，2月20日，星期四GBD对中国的精神疾病治疗率的估计

精神分裂症 30%

抑郁症 5%

酒依赖 5%

痴呆 10%张明园.上海精神医学1999多数抑郁症患者未获治疗第43页，共112页，2023年，2月20日，星期四医生对抑郁症状和抑郁症漏诊一些医生在信念与自己的处方实践之间存在一定距离在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择后者不同治疗中心在治疗方式方面的独特性患者拒绝治疗或治疗的依从性低担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒患者的自卑心理（源自病理、社会）对患者的社会歧视无法享受卫生保健系统只有不到10%的抑郁症患者得到足量、足疗程的治疗抑郁症是否已经得到充分治疗?第44页，共112页，2023年，2月20日，星期四

以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈预防复发

治疗的针对性自始至终、全面改善抑郁的核心症状治疗目标第45页，共112页，2023年，2月20日，星期四

DSM-IV将临床治愈定义为抑郁情绪和兴趣/愉快感丧失这现金项核心症状消失，持续3周剩余的附加症状少于3项HAMD≤7分或MADRS≤10分临床治愈第46页，共112页，2023年，2月20日，星期四

临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD≤7），持续6个月复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率＞50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发概念第47页，共112页，2023年，2月20日，星期四症状严重程度起效临床治愈复燃=起效4-6月之内症状复燃复发=临床治愈4-6月之后新的发作急性抑郁发作时间复燃与复发第48页，共112页，2023年，2月20日，星期四概念临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD≤7）复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率＞50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义

第49页，共112页，2023年，2月20日，星期四1.FrankE,etal.ArchGenPsych.1991;48(9):851-855.2.MontgomerySA,etal.BrJPsych.1979;134:382-389.3.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.4.KellerMB.JClinPsych.2004;65(S4):53-59临床症状基本消失HAM-D71MADRS102功能恢复临床治愈复发风险降至最低治疗目标——临床治愈第50页，共112页，2023年，2月20日，星期四Ref: 3.FerrierIN.Treatmentofmajordepression:Isimprovementenough？JClinPsychiatry60(Suppl6):10-14,1999症状改善，但仍存残余症状 焦虑乏力睡眠障碍性功能降低HAM-D分值下降50％彻底清除症状，无症状状态恢复生活功能，重新回归自我，与正常人没有区别HAM-D分值7-10临床治愈*有效治疗目标第51页，共112页，2023年，2月20日，星期四HirschfeldRM,etal.JAMA.1997;277:333-340.达到临床治愈的策略重新评估/诊断病人的抑郁症确诊抑郁症后积极治疗确保药物足量确保治疗足疗程选择最佳的治疗方法药物治疗和心理治疗联合联合药物治疗增加治疗手段确保病人坚持治疗教育病人将临床治愈作为治疗目标第52页，共112页，2023年，2月20日，星期四Corey-LislePK,etal.JClinPsychiatry.2002;63:717-726.JuddLL,etal.PsychiatrClinNorthAm.2002;25:685-698.TranterR,etal.JPsychiatryNeurosci.2002;27:241-247.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.JuddLL,etal.ArchGenPsychiatry.1998;55:694-700.MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.VanLondenL,etal.PsycholMed.1998;28:731-735.PaykelES.ActaPsychiatrScand.2002(Suppl.):12-17.JuddLL,etal.JAffectDisord.1997;45(1-2):5-17.抑郁症预后不良复燃率或复发率更高复燃或复发速度更快抑郁发作持续时间长持续的社会功能损害持续的自杀风险治疗的依从性差增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率医疗资源占用更多仅仅“有效”是不够的？第53页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁症治疗原则第54页，共112页，2023年，2月20日，星期四明确诊断，辨明适应症状。了解既往用药的疗效，不良反应以及过敏史。对屡次治疗的病人，应多注意最近一次的系统治疗情况。同时也需考虑家族类似病史者用药史；全面查体并注意性别、年龄、个体差异，及并存的躯体疾病，完成实验室检查等注意合并治疗时的药物相互作用和合理配伍；医生掌握具体药物的知识和经验。抑郁症的处理原则第55页，共112页，2023年，2月20日，星期四长程治疗：急性/巩固/维持对治疗药物的要求

高效（highefficacy）起效迅速（fastonsetofaction）不良反应轻微（well-toleratedmedication）依从性高（highcompliance）无过度镇静（nosedation）不成瘾或依赖（nohabituationordependence）抑郁症的治疗原则第56页，共112页，2023年，2月20日，星期四全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；尽可能单一用药：足量、足疗程；采用最小有效剂量—不良反应最小，服药依从性最好增量：小剂量疗效不佳时——根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（＞4～6周？）换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药物

换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周换用为SSRIs：MAOIs停用2周联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物抑郁症药物治疗原则第57页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁症治疗流程第58页，共112页，2023年，2月20日，星期四单一药物治疗如TCA部分缓解或无效严重不良反应减药或换药加量巩固4-6月无效有效有效换用SSRI，如无效换用SNRI或NaSSA维持原剂量，时间视病情定继续治疗换另一TCA，如无效换用SSRI，SNRI或NaSSA完全缓解有维持治疗指征无效有效有效如无效：重审诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激、服药依从性合用心境稳定剂如：Li联合用药有效无效继续治疗MECT严重或自杀者可以首选第59页，共112页，2023年，2月20日，星期四

控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程≥8周足量一般2～4周起效，治疗有效率与时间呈正比关系用药6～8周无效，可改用其他作用机制不同的药物急性期治疗第60页，共112页，2023年，2月20日，星期四巩固期、维持期治疗

巩固期治疗从症状完全缓解起，至少4～6个月此期间病情不稳定，复燃风险大

维持期治疗首次发作：6～8月

2次以上（特别近5年有2次发作者）青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族史者——至少维持2～3年多次复发者——长期维持治疗第61页，共112页，2023年，2月20日，星期四

以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发新型抗抑郁药可提高维持依从性维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止——观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作——对双相抑郁患者：心境稳定剂维持期治疗第62页，共112页，2023年，2月20日，星期四抑郁症治疗药物第63页，共112页，2023年，2月20日，星期四药物治疗（1）

药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%～80%

原则诊断确切全面考虑患者症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）第64页，共112页，2023年，2月20日，星期四药物治疗（2）原则如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药第65页，共112页，2023年，2月20日，星期四药物治疗（3）原则治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖第66页，共112页，2023年，2月20日，星期四帕罗西汀

氟西汀

舍曲林

伏氟沙明

西酞普兰曲唑酮奈法唑酮文拉法辛度洛西汀米氮平丁胺苯丙酮

瑞波西汀MAOI

Stimulants

TCAs精神抑制药

抗惊厥药中药SSRIs5HT2

ANTAG/

SRISNRI

NaSSA

NDRI/

NARI

Others

抗抑郁药物种类第67页，共112页，2023年，2月20日，星期四抗抑郁药分类（机制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA

叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林

SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普兰SNRI(5-HT和NE再摄取抑制)：文拉法辛NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平

SARI(5-HT拮抗／回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再摄取抑制剂)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再摄取抑制剂)：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路优泰第68页，共112页，2023年，2月20日，星期四５-ＨＴ欣快高兴ＤＡＮＥ焦虑易激怒冲动警觉动机精力食欲性欲攻击性心境情绪认知功能不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色第69页，共112页，2023年，2月20日，星期四HPG轴抑郁睡眠障碍焦虑迟钝精神病性强迫症HPT轴抑郁HPA轴抑郁激越易激怒性激素下降老年女性躯体症状CRHACTH皮质醇上升不同神经内分泌类型的抑郁症状群神经内分泌无改变的抑郁：快感缺失青少年第70页，共112页，2023年，2月20日，星期四

抑制5-HT再回收，帕罗西汀＞氯米帕明＞舍曲林＞氟西汀＞西酞普兰＞阿米替林＞曲唑酮

抑制NE再回收,去甲丙咪嗪＞马普替林＞丙咪嗪＞阿米替林＞多虑平＞氟西汀抑制DA再回收,舍曲林＞帕罗西汀＞氟西汀＞西酞普兰＞伏氟沙明

＞左旋西酞普兰＞右旋西酞普兰抗抑郁阻断回吸收特点第71页，共112页，2023年，2月20日，星期四

既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物可获得性，价格和成本问题抗抑郁药的选用原则第72页，共112页，2023年，2月20日，星期四

一线抗抑郁药物——SSRIs

氟西汀Fluoxetine

帕罗西汀Paroxetine

舍曲林Sertraline

氟伏沙明Flovoxamine

西酞普兰Citalopram

第73页，共112页，2023年，2月20日，星期四

主要药理作用：选择性抑制5-HT再回收，使突触间隙5-HT含量升高

作用机制类同而不是化学结构相似药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他药物联用时发生药物相互作用的风险不同SSRIs的作用特点第74页，共112页，2023年，2月20日，星期四突触前神经元细胞突触后神经元细胞5-HT受体5-HTSSRIs阻断5-羟色胺再摄取神经细胞突触SSRIs的作用机制第75页，共112页，2023年，2月20日，星期四适应症：各种抑郁障碍TCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍（PTSD）主要禁忌证：对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIs的适应证和禁忌证第76页，共112页，2023年，2月20日，星期四有效率在60-79％；STAR*D研究总体临床治愈率为32.9%抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量SSRIs的作用特点无抑郁轻度中度重度极重度第77页，共112页，2023年，2月20日，星期四

神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，5-HT综合征胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少SSRIs的不良反应第78页，共112页，2023年，2月20日，星期四

是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群处理：停用所有精神药物支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日，或赛庚定4mg,3次/日5-羟色胺综合征所有SSRI都不能和MAOI联用第79页，共112页，2023年，2月20日，星期四5—HT能效应DA能效应NE能效应抗抑郁药的矛盾反应第80页，共112页，2023年，2月20日，星期四DA能增加效应恶心、呕吐和腹泻NE能不足效应扩张脑血管、静脉淤血、头晕、头痛、眩晕5—HT能不足效应感觉异常、焦虑、易怒、失眠、梦魇、兴奋和多汗

抗抑郁药的撤药综合征第81页，共112页，2023年，2月20日，星期四药名

规格mg常用治疗量mg/d最高剂量mg/d用法血药浓度ng/ml氟西汀2020～4060Qd100～300帕罗西汀2020～4060Qd30～100舍曲林5050～100200Qd25～50氟伏沙明50100～200300Qd/Bid250西酞普兰2020～60120Qd60艾司西酞普兰5,105～1020Qd25～125SSRIs药物的推荐剂量及用法第82页，共112页，2023年，2月20日，星期四主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE双重抑制作用，对M1、H1、α1受体作用轻微；蛋白结合率低（27%），对肝药酶P4502D6抑制作用小起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑作用，速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征一线抗抑郁药——SNRIs第83页，共112页，2023年，2月20日，星期四推荐剂量：治疗剂量75～300mg/d，一般为150～200mg/d，分2～3次服；缓释胶囊每粒75/150mg，日服1次不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于200mg/d）常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍少数出现肝酶、血清胆固醇升高文拉法辛第84页，共112页，2023年，2月20日，星期四药理作用：NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂主要有米氮平（mirtazapine），突触前α2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触α2自身受体及异质受体，对H1受体有一定亲和力；对外周NE能神经元突触α2受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小一线抗抑郁药——NaSSAs第85页，共112页，2023年，2月20日，星期四推荐剂量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症米氮平第86页，共112页，2023年，2月20日，星期四禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿米氮平的不良反应与禁忌证第87页，共112页，2023年，2月20日，星期四TCAs：三环类阿米替林amitriptyline米帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四环类马普替林maprotiline一线抗抑郁药——TCAs第88页，共112页，2023年，2月20日，星期四

主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的治疗有效率达70％推荐剂量：一般为50～250mg/d，缓慢加剂量，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状TCAs第89页，共112页，2023年，2月20日，星期四适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证：严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用

TCAs适应证和禁忌证第90页，共112页，2023年，2月20日，星期四中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍

TCAs的不良反应第91页，共112页，2023年，2月20日，星期四致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2.5g可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡TCAs过量中毒第92页，共112页，2023年，2月20日，星期四关键在预防，一次门诊处方量不超过2周，妥为保管处理方法：支持和对症疗法洗胃：即使服入6小时以后，洗胃仍有必要毒扁豆碱：每0.5-1小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定10～20mg缓慢静注TCAs过量中毒处理第93页，共112页，2023年，2月20日，星期四吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂（MAOIs）适应症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效常用剂量300-600mg/d，分2-3次服不良反应：头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低禁用于嗜铬细胞瘤和甲状腺功能亢进病人不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs联用，至少间隔2周二线抗抑郁药——RIMA第94页，共112页，2023年，2月20日，星期四药理作用：5-HT受体拮抗和摄取抑制剂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应主要有曲唑酮（trazodone）和奈法唑酮（nefazodone）