急性非静脉性上消化道出血诊治

关于急性非静脉性上消化道出血诊治第1页，共38页，2023年，2月20日，星期四定义

ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。年发病率为19.4~57/10万,病死率为8.6%。第2页，共38页，2023年，2月20日，星期四诊断一、症状及体征现呕血、黑便症状周围循环衰竭征象：头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等血便第3页，共38页，2023年，2月20日，星期四诊断二、内镜检查

无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶第4页，共38页，2023年，2月20日，星期四诊断三、排除情况某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管。服某些药物和食物引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。第5页，共38页，2023年，2月20日，星期四病因诊断胃溃疡急性胃粘膜病变上消化道肿瘤第6页，共38页，2023年，2月20日，星期四病因诊断Mallory-Weiss综合征Dieulafoy病胆道出血第7页，共38页，2023年，2月20日，星期四病因诊断某些全身性疾病感染肝肾功能障碍凝血功能障碍结缔组织病第8页，共38页，2023年，2月20日，星期四内镜检查是上消化道出血诊治的关键应尽早在出血后24h内进行。有循环衰竭者，迅速纠正循环衰竭后进行。应仔细检容易遗漏病变的区域第9页，共38页，2023年，2月20日，星期四失血量的判断血容量的减少导致周围循环的改变休克指数（心率/收缩压）皮肤粘膜色泽、神志、尿量、中心静脉压第10页，共38页，2023年，2月20日，星期四活动性出血的判断出血停止症状改善，心率及血压稳定，尿量足（>0.5ml/kg/h）第11页，共38页，2023年，2月20日，星期四活动性出血的判断呕血、黑便次数增多，排暗红色血便，肠鸣音活跃。经过快速补液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或暂时稳定后又再次恶化，中心静脉压仍有波动。RBC、HB、HCT继续下降，REC持续升高补液和尿量足够的情况下，BUN持续或再次升高。胃管抽出较多新鲜血。第12页，共38页，2023年，2月20日，星期四再出血率和死亡率判断第13页，共38页，2023年，2月20日，星期四第14页，共38页，2023年，2月20日，星期四内镜Forrest分级图a-kForrest分级分别为Ⅰa：喷射状出血（动脉性）；Ⅰb：活动性渗血（静脉性或微小动脉性）Ⅱa：血管显露；Ⅱb：附着血凝块;Ⅱc:黑色基底;III级：基底洁净.推荐对于Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。第15页，共38页，2023年，2月20日，星期四第16页，共38页，2023年，2月20日，星期四治疗快速建立静脉通道先晶体液后胶体液必要时输血第17页，共38页，2023年，2月20日，星期四输血指征收缩压<90mmHg，或较基础收缩压下降>30mmHg无组织缺氧，无冠心病者：HB<70g/L，HCT<25%（目标HB70-90g/L）心率增快（>120bpm)对于合并心脑血管疾病或老年，输血目标可适当提高第18页，共38页，2023年，2月20日，星期四血容量补足的征象意识恢复四肢末端由湿冷、青紫转为红润、温暖肛温与皮温差减少（<1°）脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差>30mmHg尿量多于0.5ml/kg/h中心静脉压改善第19页，共38页，2023年，2月20日，星期四止血措施内镜治疗药物治疗选择性血管栓塞治疗手术治疗第20页，共38页，2023年，2月20日，星期四内镜检查检不常规使用促胃动力药物

大量出血患者，红霉素250mg静脉滴注，促排空，改善视野内镜检查前可应用PPI治疗

第21页，共38页，2023年，2月20日，星期四内镜止血推荐Forrest分级Ia~IIb首选，起效迅速、疗效确切第22页，共38页，2023年，2月20日，星期四内镜治疗方法注射治疗热凝治疗物理治疗（止血夹）第23页，共38页，2023年，2月20日，星期四注射治疗：简便易行，不单独使用1:10000肾上腺素氯化钠溶液高渗钠-肾上腺素溶液（HSE)第24页，共38页，2023年，2月20日，星期四热凝治疗：效果可靠高频电凝、氩离子凝固术(APC)，热探头、微波等第25页，共38页，2023年，2月20日，星期四内镜治疗：止血夹第26页，共38页，2023年，2月20日，星期四常规止血方法难以控制的出血喷剂HemosprayOTSC吻合系统第27页，共38页，2023年，2月20日，星期四常规复查胃镜：不推荐在首次胃镜检查发现活动性出血或血管头并行适当治疗16-24h后所做的胃镜第28页，共38页，2023年，2月20日，星期四再出血患者

常规推荐

第二次内镜治疗第29页，共38页，2023年，2月20日，星期四药物治疗PPI优于H2RA，不推荐使用H2RA不推荐常规使用生长抑素或奥曲肽内镜治疗前、中、后均推荐使用PPI第30页，共38页，2023年，2月20日，星期四PPI应用策略高危患者内镜治疗后，大剂量PPI（808方案）可降低再出血率

埃索美拉唑80mgiv+8mg/h维持72h低危患者采用常规剂量PPI

实用性强，适合基层医院开展第31页，共38页，2023年，2月20日，星期四止血药物不推荐作为一线用药没有凝血功能障碍的患者避免滥用第32页，共38页，2023年，2月20日，星期四非内镜非药物治疗介入治疗：选择性血管造影手术治疗：病因不明且病情凶险者；经药物、内镜及介入治疗失败者；可配合术中内镜检查。第33页，共38页，2023年，2月20日，星期四幽门螺旋杆菌消化性溃疡患者行HP检查，阳性者需根除HP急诊胃镜HP阴性需要复查第34页，共38页，2023年，2月20日，星期四需要服用NSAID治疗的关节炎患者单用COX-2抑制剂或NSAID+PPI仍有出血风险最优方案：PPI+COX-2抑制剂第35页，共38页，2023年，2月20日，星期四需要服用阿司匹林与氯吡格雷抗血小板患者预防性使用PPI连续使用不超过6个月，此后换用H2RA或间断使用PPI服用氯吡格雷联合PPI时，避免使用埃索美拉唑及奥美拉唑，建议使用泮托拉唑或雷贝拉唑+第36页，共38页，2023年，2