急诊危重患者病情评估和预警管理

关于急诊危重患者病情评估和预警管理第1页，共55页，2023年，2月20日，星期四什么是急危重症患者？发病急骤病情危重预后难料第2页，共55页，2023年，2月20日，星期四什么是重症护理？重症护理（intensivecare）为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理第3页，共55页，2023年，2月20日，星期四什么是重症监护室（ICU）？三“集中”集中——危重症患者进行救治集中——先进抢救仪器设备集中——有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员第4页，共55页，2023年，2月20日，星期四有效获取知识的能力

扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力

突出的应变能力

情绪的调节与自控能力

重症监护护士需要哪些素质？结合日常工作随时观察通过经常巡视主动观察对重点对象重点观察第5页，共55页，2023年，2月20日，星期四

重要性

危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。了解病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察。第6页，共55页，2023年，2月20日，星期四

护士用自己的感官或传统的工具

找出患者正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查第7页，共55页，2023年，2月20日，星期四重症监护理念——“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估”“动态评估”第8页，共55页，2023年，2月20日，星期四危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）第9页，共55页，2023年，2月20日，星期四观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低快速评估——生命体征第10页，共55页，2023年，2月20日，星期四快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2监测的影响因素:

1、体温因素:低体温致SpO2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。

4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。第11页，共55页，2023年，2月20日，星期四快速评估——血糖

更多的并发症和感染机会住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率减少机械通气时间第12页，共55页，2023年，2月20日，星期四快速评估——血糖正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/L警惕三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）第13页，共55页，2023年，2月20日，星期四气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀第14页，共55页，2023年，2月20日，星期四系统评估——呼吸评估评估方法

——床旁观察评估

——仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音第15页，共55页，2023年，2月20日，星期四异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估第16页，共55页，2023年，2月20日，星期四系统评估——呼吸评估血气监测指标1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg为通气过度，CO2排出过多；第17页，共55页，2023年，2月20日，星期四观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%第18页，共55页，2023年，2月20日，星期四系统评估——循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估第19页，共55页，2023年，2月20日，星期四快速而有效的判读血压：桡动脉—SBP﹥80mmHg股动脉—SBP﹥70mmHg颈动脉—SBP﹥60mmHg血压的测量第20页，共55页，2023年，2月20日，星期四中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致；2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致；3、作为指导输液量和速度的参考指标。第21页，共55页，2023年，2月20日，星期四中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药CVP）第22页，共55页，2023年，2月20日，星期四中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)第23页，共55页，2023年，2月20日，星期四周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（﹤17ml/h即为少尿）提示周围循环差第24页，共55页，2023年，2月20日，星期四出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml第25页，共55页，2023年，2月20日，星期四隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml第26页，共55页，2023年，2月20日，星期四判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有无渗血渗液

引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征

面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估第27页，共55页，2023年，2月20日，星期四系统评估——神经功能瞳孔意识清醒程度第28页，共55页，2023年，2月20日，星期四神经功能评估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大第29页，共55页，2023年，2月20日，星期四神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—桥脑损伤第30页，共55页，2023年，2月20日，星期四神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱第31页，共55页，2023年，2月20日，星期四

意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。

意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍

一般可分为：

嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识

第32页，共55页，2023年，2月20日，星期四浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第33页，共55页，2023年，2月20日，星期四Glasgow昏迷分级法反应记分反应记分反应记分

睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2

无反应1第34页，共55页，2023年，2月20日，星期四全身检查

表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠第35页，共55页，2023年，2月20日，星期四急诊预警系统意义指导医护适时获得信息，发现病情变化及提供早期协助及护理根据预警的级别合理分配护理人力资源高危及情况恶化病人可给予适时治疗提升医护沟通的成效有助改善病人服务第36页，共55页，2023年，2月20日，星期四使用科学、客观、实用的评价系统早期识别普通病区中潜在危重患者势在必行！！第37页，共55页，2023年，2月20日，星期四MEWS预警评分系统简单的生理评分系统用五个生命表征来评定病人的情况体温、意识水平、收缩压、心率及呼吸率。及早发现{将会恶化}的病人，如MEWS≥4或病人情况恶化等。第38页，共55页，2023年，2月20日，星期四MEWS应用现状（国外）1999年，英国急救相关委员会推荐MEWS作为急救的评价工具。

2001年，英国国家医疗服务系统（NHS)将它规定为医疗机构评估病情的一种方法。

2001年，英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐为综合病房患者病情评估工具。多篇文献报道：澳大利亚、美国、荷兰、比利时、中国香港均有使用和报道。第39页，共55页，2023年，2月20日，星期四

急诊患者病情评价及预后预测院前急救病情评价急诊分流ICU的病情评价

很少报道用于普通病区MEWS应用现状（国内）国内多篇研究报道：急诊内科患者0-4分：少部分入住普通专科病房，预后较好MEWS>5分：者病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险,需入住专科病房甚至ICU病房≥9分：病情危重、预后较差的征兆，死亡率高达42.7%第40页，共55页，2023年，2月20日，星期四英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症”患者，“风险患者应急小组”应运而生。英国Morgan提出了早期预警评分（EWS,EarlyWarningScore)英国Subbe提出了改良早期预警评分（MEWS,ModifiedEarlyWarningScore）1997年2001年20世纪90年代初MEWS概述第41页，共55页，2023年，2月20日，星期四

MEWS由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平（AVPU)5项指标构成通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否达到或超过了事先所定的触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护预案

MEWS概述第42页，共55页，2023年，2月20日，星期四MEWS概述2001年，英国Subbe提出的改良早期预警评分评分3210123体温（℃）≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.6意识水平Alert（清醒）对说话有反应对痛有反应无反应收缩压≤7071-8081-100101-199≥200心率≤4041-5051-100101-110111-129≥130呼吸率≤89-1415-2021-29≥30第43页，共55页，2023年，2月20日，星期四危急症的早期预警护士：是否需要提高监护级别和报告医生；是否需要通知医生观察、处理病人或转ICU医生：是否需要向上级报告获取指示或请求会诊普通病房：病人在普通病房是否需要进行监护或转ICU临床意义急诊：合理分流急诊病人提供依据低年资医护人员是否需要向上级报告获取指示或请求会诊ICU：通知医生观察病人，做出是否需要处理的决定MEWS的临床意义第44页，共55页，2023年，2月20日，星期四预警评分系统不会取代日常评估维持日常对高危个案的临床评估及管理第45页，共55页，2023年，2月20日，星期四个案分享急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。请问您接到电话将如何沟通？情景一第46页，共55页，2023年，2月20日，星期四了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器

接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等

入室前评估123第47页，共55页，2023年，2月20日，星期四入科时评估

患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，有糖尿病、高血压病史。病史第48页，共55页，2023年，2月20