内科学第三章 心律失常

第三篇循环系统疾病

第三章心律失常（Arrhythmia）内科学教研室1窦房结结间束左右束支浦肯野氏纤维房室结希氏束心脏特殊传导系统2

心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。心律失常的定义3按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常心律失常的分类4心律失常的分类一、冲动的形成异常

（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律

1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）。

2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动。二、冲动传导异常（一）生理性:干扰及房室分离（二）病理性:窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常:预激综合征5心律失常发生机制冲动形成异常

1、自律性增高

2、触发活动冲动传导异常

1、折返（reentry）

2、传导阻滞6

折返机制（reentry）发生折返的条件：存在折返环；其中一条通道（β）发生单向传导阻滞；另一条通道（α）传导缓慢，（β）可恢复兴奋性；先前阻滞的通道（β）再次激动，完成一次折返激动。7折返机制（reentry）8心律失常的诊断方法(一)病史---提供线索

①心律失常的存在与否及其类型；

②心律失常的诱因：烟、咖啡、运动及精神刺激等；

③心律失常频繁程度、起病方式；

④心律失常对病人造成的影响。9(二)体格检查

1．心率的快慢、是否整齐整齐的心律多为窦性节律、完全性房室传导阻滞；期前收缩、心房颤动则心律不规则。

2．心音强度改变对心律失常也有重要帮助，如期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等均有心音强弱的改变。心律失常的诊断方法10

(三)心电图检查心电图检查是目前诊断心律失常最重要的检查技术，应记录12导联心电图。并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择Ⅱ导联或V1导联。心律失常的诊断方法11

常规心电图12

动态心电图可了解心悸与晕厥的发生是否和心律失常有关；心律失常或心肌缺血与日常活动的关系以及昼夜分布特征，协助评价抗心律失常药物的疗效，起搏器疗效及是否出现功能障碍等。

动态心电图13

动

态

心

电

图

(Holter)14(五)其他食管心电图、临床心电生理检查

食

道

调

搏

心内电生理检查15第二节窦性心律失常16一、窦性心动过速

成人窦性心率超过100次/分，称为窦性心动过速。(一)病因1．生理性吸烟、饮茶、咖啡、体力活动、情绪激动等。2．病理性发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌缺血、心力衰竭等。3．药物作用阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等。17(二)ECG：1、P波Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置；

2、P-R间期0.12-0.20s；

3、HR>100次/分。特点：（1）窦速时HR多在100-180次/分，甚至达200次/分。（2）刺激迷走神经HR可逐渐减慢，停止刺激复原。18(三)治疗1．一般不必治疗。2．治疗针对病因及诱发因素。3.β受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔等可用于减慢心率。19窦性心动过缓—病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态。心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平20特征：窦性P波频率<60次/分，常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）21(三)治疗1．主要治疗基本病因。2．药物治疗可用阿托品、异丙肾上腺素等。3．持久严重的窦性心动过缓则应考虑安装永久性心脏起搏器治疗22窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏23特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏鉴别诊断：窦房阻滞治疗：见病窦综合征24

病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（sicksinussyndrom，SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。25SSS—原因及症状原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物症状主要器官供血不足症状：乏力、晕眩、视朦、昏厥或心悸、心绞痛等26SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏、窦房阻滞窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征27SSS—诊断及治疗典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mgiv,15min<90次/分为阳性）固有心率测定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)窦房结恢复时间：确诊SNRT>2000ms有症状-起搏器；无症状-随访28房性心律失常

房性期前收缩房性心动过速心房扑动心房颤动29特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波.P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常.3.其后代偿间歇不完全

房性前期收缩（atrialprematurebeats）30房性前期收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂31房性心动过速（atrialtachycardia）机制：自律性增高、折返与触发活动常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150~200次/分，可伴有房室传导阻滞32房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传33房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物。非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药（ⅠA、ⅠC、Ⅲ）可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。34房扑—病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术35心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分.2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐.36房扑的治疗控制心室率：洋地黄、β-B、CCB类药物终止：超速抑制(食道调搏)、电转复预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮（有限）治愈：RFCA抗凝治疗：同房颤37心房纤颤（atrialfibrillation）分类1.首诊房颤(primary)(首次确诊)2.阵发性（paroxysmal）（≤7d，多≤48h,能自行终止）3.持续性（persistent）（>7d，不能自行终止，能复律）4.长期持续性房颤(long-standingpersistent)（≥1年，有转发意愿 ）5.永久性（permanent）（＞1年，复律失败）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）38临床症状阵发性或持续性心悸、胸闷、乏力不适室率不快可无症状；室率＞150次/分，可诱发心衰、心绞痛房室收缩不协调，心排血量下降25%以上心房血液淤滞，易形成血栓栓塞39体征三个不一致听诊心率整齐时恢复窦律房室传导比率固定的房扑快速心律失常：房速、室上速、室速慢而规则（30～60次/分）：Ⅲ0AVB40房颤心电图特征：1.P波消失,代之以大小不一，形态不同,间隔不等的f波，频率为350～600次/分.2.R-R间期绝对不等.41房颤的治疗病因治疗抗凝：预防栓塞（CHADS2）:监测INR2分（华法林）；

1分（ASA或华法林）；

0分（不抗凝）；出血评分：HAS-BLED评分复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发：心律平、胺碘酮治愈：RFCA4243房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩房室交界区性逸搏与心律非阵发性房室交界区性心动过速阵发性室上性心动过速预激综合征44特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R

间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全

交界性早搏

（junctionprematurebeats

）治疗同房性期前收缩45阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上。窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）46阵发性室上性心动过速病因：多无器质性心脏病，任何年龄均可发病临床表现：1、心动过速突发突止，持续数分到数日；2、多有心悸、胸闷、焦虑不安、出汗；3、症状取决于持续时间长短、频率、原发病；重者有：血压下降、心绞痛、昏厥、心衰、休克等。4、HR150-250次/分，心音一致，规则，刺激迷走神经1/3患者可突然终止。47房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多患数者无器质性心脏病48房室结双径理象及折返49心电图特征50治疗

急性发作期1、刺激迷走神经:（1）刺激咽部；（2）按压颈动脉窦；（3）Valsalva动作。2、首选腺苷6～12mg快速iv（尤其合并心衰、低血压或宽QRS波心动过速）。3、异搏定5mg+5%G.S20mliv，无效时隔10分钟再用5mg；或地尔硫卓0.25～0.35mg/kg。514、西地兰0.4～0.8mg+5%G.S20mliv，以后每2～4小时0.2～0.4mg，24小时极量1.2mg（伴心功能不全者首选）。5、心律平35-70mg+5%G.S20mliv。6、食道心房调搏术。7、直流电复律：较安全，同步100~200ws。8、其他：合并低血压者可用升压药（如间羟胺等）。9、RFCA根治术52预激综合征定义：心房冲动提前激动心室。病因：传导系统解剖异常，存在房室旁路。临床表现：本身通常无症状，易发生心动过速：AVRT、AF、Af。频率过快的心动过速可恶化为室颤或导致低血压、心衰。53预激综合征示意图54ECG表现：显性W-P-W：1、P-R短<0.12S，2、delta波，3、继发ST-T改变。A型：胸导联主波均向上。55B型：V1主波向下，V5、V6主波向上。56预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA57预激合并房颤，切忌应用阻断阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等58室性心律失常室性期前收缩室性心动过速（VT）心室扑动与颤动59

室性期前收缩

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.配对间期恒定，代偿间歇完全，可呈间位性60室性期前收缩的类型二联律三联律成对室性期前收缩室性心动过速室性并行心律6162室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗症状明显者以消除症状为主包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素治疗以β受体阻滞剂为主63室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内

1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）

2.多源室性期前收缩

3.成对或连续出现的室性期前收缩

4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）64室性期前收缩的处理（3）急性心肌缺血改善缺血状况既往利多卡因目前β-受体阻滞剂无效可加胺碘酮65室性期前收缩的处理（4）慢性器质性心脏病治疗基础疾病

β-受体阻滞剂66室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。67室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病；电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征；少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者68室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100~250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）69室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒。2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性溶合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获70室性心动过速的治疗病因及诱因治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、维拉帕米、--B电复律RFCA手术ICD71室性心动过速的治疗（1）（一）终止发作无血流动力学障碍：利多卡因、普罗帕酮（心梗、心衰慎用）iv

胺碘酮iv

直流电复律伴血流动力学障碍：直流电复律洋地黄中毒：停用洋地黄+上述药物治疗72室性心动过速的治疗（2）（二）预防复发病因及诱因治疗补钾，补MgSO4--B、胺碘酮、维拉帕米（维拉帕米敏感型室速）ICD（三）根治术RFCA外科手术73室扑室颤（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入7475心脏传导阻滞76房室传导阻滞（A-Vblock）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室77房室传导阻滞—病因

急性心肌梗死、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱78特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒Ⅰ度AVB79Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，

P-R间期缩短，继之又延长，周而复始80Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常81特征：1.P-P间期相等,R-R

间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R

间期不等)3.心